代謝正常肥胖患者的代謝異常發生風險及影響因素研究

劉 丹，萬 沁

·論著·

代謝正常肥胖患者的代謝異常發生風險及影響因素研究

劉 丹，萬 沁*

目的 了解代謝正常肥胖(MHO)患者的代謝異常發生風險，并探討其影響因素。方法 于2011年4—8月，采用簡單隨機抽樣法在瀘州市抽取3個社區，在該3個社區的社區衛生服務中心中采用發放宣傳冊的方式招募自愿參加本研究的代謝正常居民1 374例。根據腹圍，將納入居民分為MHO組(n=286)和代謝正常非肥胖(MHNO)組(n=1 088)。采用標準化問卷收集居民的基本情況，并進行體格檢查和實驗室檢測，隨訪3年，記錄兩組的代謝異常發生情況。結果 MHO組和MHNO組的代謝異常發病率分別為38.8%(111/286)、25.1%(273/1 088)，MHO組高于MHNO組，差異有統計學意義〔OR(95%CI)=1.891(1.437，2.489)，P<0.05〕。按性別分層，MHO組男性、女性代謝異常發病率均高于MHNO組，差異有統計學意義(P<0.05)。按年齡分層，MHO組40～55歲、56～70歲代謝異常發病率高于MHNO組，差異有統計學意義(P<0.05)；而兩組71～93歲代謝異常發病率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。MHO組是否發生代謝異常患者性別、平均年齡、職業、吸煙、飲酒、腰圍、臀圍、收縮壓、舒張壓、谷氨酰轉肽酶(GGT)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)比較，差異無統計學意義(P>0.05)；MHO組發生代謝異常患者BMI、空腹血糖(FPG)、葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h血糖、三酰甘油(TG)高于未發生者，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)低于未發生者(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，TG、HDL-C是MHO患者發生代謝異常的影響因素(P<0.05)。結論 MHO并非一種持續良好狀態，其代謝異常發生風險高于MHNO，高TG和低HDL-C水平是MHO轉歸代謝異常的危險因素。

肥胖癥；代謝障礙；影響因素分析

劉丹，萬沁.代謝正常肥胖患者的代謝異常發生風險及影響因素研究[J].中國全科醫學，2017，20(1)：51-55，61.[www.chinagp.net]

LIU D,WAN Q.Incidence and influencing factors of metabolic disorders in obese patients with normal metabolism[J].Chinese General Practice，2017，20(1)：51-55，61.

隨著人類生活方式和飲食結構的改變，代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)已經逐漸成為世界范圍內臨床和公共衛生領域共同面臨的危機[1]。MS是指肥胖、糖尿病、血脂異常、高血壓等多種心血管危險因素在個體內集聚，可導致心腦血管事件發生，增加患者的全因死亡率[1]，在嚴重影響患者生活質量的同時也加重了社會的經濟負擔。肥胖(尤其是中心性肥胖)是MS的重要組分之一，但肥胖不等同于代謝異常。肥胖人群中存在代謝組分正常亞群，即代謝正常肥胖(metabolically healthy obesity，MHO)；正常體質量人群中也存在代謝組分異常亞群，即代謝異常非肥胖(metabolically unhealthy non-obesity，MUHNO)。既往研究結果表明，MHO患者的糖尿病發病風險低于代謝異常肥胖(metabolically unhealthy obesity，MUHO)患者和MUHNO患者；與體質量異常人群相比，代謝異常人群的糖尿病發病風險更高[2-3]。但也有研究結果表明，MHO患者的良好狀態并非持續存在，其發生代謝異常的風險是逐漸升高的[4-5]，而其病因和影響因素卻尚不十分清楚。因此，本研究對MHO和代謝正常非肥胖(metabolically healthy non-obese，MHNO)患者的臨床資料進行了分析，旨在探討MHO患者的代謝異常發生風險和影響因素，從而為代謝異常的臨床防治提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2011年4—8月，采用簡單隨機抽樣法在瀘州市抽取3個社區，在該3個社區的社區衛生服務中心中采用發放宣傳冊的方式招募自愿參加本研究的居民，最終以代謝正常的1 374例為研究對象。納入標準：(1)年齡>40歲；(2)自愿參加本研究，且完成了問卷調查、體格檢查及實驗室檢測。排除標準：問卷調查、體格檢查及實驗室檢測資料不完善。本研究通過了西南醫科大學附屬醫院倫理委員會的批準，納入者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 參照2007年《中國成人血脂異常防治指南》[6]中的MS診斷標準，(1)肥胖：腹圍，男>90.0 cm，女>85.0 cm。(2)代謝異常指標包括：①三酰甘油(TG)≥1.70 mmol/L；②高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L；③血壓異常：收縮壓≥130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、舒張壓≥85 mm Hg，或已經診斷為高血壓并接受相應治療；④血糖異常：空腹血糖(FPG)≥6.1 mmol/L和/或葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h血糖≥7.8 mmol/L，或已經診斷為2型糖尿病并接受相應治療。以代謝異常指標個數≤1個為代謝正常，以代謝異常指標個數≥2個為代謝異常。

1.3 研究方法 根據腹圍，將納入居民分為MHO組(n=286)和MHNO組(n=1 088)。

1.3.1 基本情況收集 由經過統一培訓的醫學生，采用標準化問卷收集居民的基本情況，主要內容包括姓名、性別、年齡、職業、吸煙及飲酒情況、所在社區、既往高血壓和糖尿病病史等。共發放問卷4 000份，回收有效問卷3 900份，問卷有效回收率為97.5%。

1.3.2 體格檢查 包括測量腰圍、臀圍、身高、體質量、靜息時血壓等，并計算BMI。腰圍測量要求：緊貼被測者皮膚，以臍水平為測量部位；臀圍測量要求：被測者穿單衣，以髖部左右大轉子骨的尖端為測量部位；體質量測量要求：被測者脫去鞋帽，取出衣服口袋中較重物品，只穿薄內衣進行測量，待體質量計讀數穩定后，由測量人員記錄讀數。腰圍、臀圍、身高精確到0.1 cm，體質量精確到0.1 kg。血壓的測量采用經校正的歐姆龍電子血壓計(型號HEM752)，被測者靜坐5 min后，取其非優勢臂測量3次，每次間隔至少1 min，取3次測量的平均值。

1.3.3 實驗室檢測 分別抽取居民空腹8 h以上及接受口服75 g OGTT(無糖尿病病史的居民予以82.5 g一水葡萄糖，有糖尿病病史的居民予以100 g無糖饅頭)2 h后的靜脈血，檢測指標包括谷氨酰轉肽酶(GGT)、FPG、OGTT 2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、TG、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、HDL-C。其中，FPG、OGTT 2 h血糖由西南醫科大學檢驗科在抽樣后2 h內，采用德國SIMENS公司生產的全自動生化免疫分析儀ADVIA2400檢測，檢測方法為葡萄糖氧化酶法；HbA1c由上海市內分泌代謝病研究所采用美國伯樂公司生產的Variant Ⅱ檢測，檢測方法為高效液相色譜法；GGT和血脂指標由上海市內分泌代謝病研究所采用雅培公司生產的全自動生化免疫分析儀architect ci16200檢測，GGT的檢測方法為左旋-γ -谷氨酰-3-羧基-4-硝基苯胺底物法和速率法、TC的檢測方法為酶法、TG的檢測方法為磷酸甘油氧化酶法、LDL-C和HDL-C的檢測方法為均相測定法。

1.3.4 隨訪 于2014年6—10月完成3年隨訪，問卷調查、體格檢查及實驗室檢測方法同基線調查，以記錄兩組的代謝異常發生情況。

2 結果

2.2 兩組代謝異常發病情況比較 隨訪3年后，MHO組和MHNO組的代謝異常發病率分別為38.8%(111/286)、25.1%(273/1 088)，兩組代謝異常發病率比較，差異有統計學意義〔χ2=21.083，OR(95%CI)=1.891(1.437，2.489)，P<0.05〕。其中，MHO組代謝異常指標個數=2個76例(68.5%)，代謝異常指標個數≥3個35例(31.5%)；MHNO組代謝異常指標個數=2個219例(80.2%)，代謝異常指標個數≥3個54例(19.8%)。兩組發生代謝異常者代謝異常指標個數分布比較，差異有統計學意義(χ2=38.851，P<0.05)。

按性別分層，兩組男性、女性代謝異常發病率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。按年齡分層，兩組40～55歲、56～70歲代謝異常發病率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而71～93歲代謝異常發病率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.3 是否發生代謝異常MHO組患者臨床資料比較MHO組是否發生代謝異常患者性別、平均年齡、職業、吸煙、飲酒、腰圍、臀圍、收縮壓、舒張壓、GGT、HbA1c、TC、LDL-C比較，差異無統計學意義(P>0.05)；BMI、FPG、OGTT2h血糖、TG、HDL-C比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表2、3)。

表1 兩組代謝異常發病率比較〔%(n/N)〕

注：MHNO=代謝正常非肥胖，MHO=代謝正常肥胖

表2 MHO組是否發生代謝異常患者臨床資料比較〔計數資料，n(%)〕

表3 MHO組是否發生代謝異常患者臨床資料比較(計量資料，±s)

注：GGT=谷氨酰轉肽酶，FPG=空腹血糖，OGTT 2 h血糖=葡萄糖耐量試驗2 h血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白， TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇；1 mm Hg=0.133 kPa

2.4 MHO患者發生代謝異常影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否發生代謝異常為因變量(賦值：是=1，否=0)，以性別、年齡、職業、吸煙及飲酒情況、BMI、FPG、OGTT 2 h血糖、TG及HDL-C為自變量(賦值：性別，男=1，女=2；年齡，40～55歲=1,56～70歲=2，71～93歲=3；職業，農民工人=1，退休/其他=2，辦公室干事/干部=3；吸煙，不吸煙=0，已戒煙=1，偶爾吸煙=2，吸煙=3；飲酒，不飲酒=0，已戒酒=1，偶爾飲酒=2，飲酒=3；其他指標以實際值納入)，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，TG、HDL-C是MHO患者發生代謝異常的影響因素(P<0.05，見表4)。

表4 MHO患者發生代謝異常影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors for metabolic disorders occurred in the MHO group

自變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)性別-05580361238101230573(0282，1163)年齡00160017093203341016(0983，1050)職業-01710186084203590843(0586，1214)吸煙-00630157016006890939(0691，1276)飲酒-01480148100403160862(0645，1152)BMI00590040210401471060(0980，1147)FPG03380234209201481402(0887，2217)OGTT2h血糖00790073117002791082(0938，1247)TG1700037021097<00015474(2650，11306)HDL?C-155304681102400010212(0085，0529)常量-40061953420600400018

3 討論

3.1 MHO并非一種持續良好狀態，其代謝異常發生風險高于MHNO 本研究結果顯示，隨訪3年后MHO和MHNO組的代謝異常發病率分別為38.8%、25.1%，MHO組代謝異常發病風險是MHNO組的1.891倍〔95%CI(1.437，2.489)〕。按性別分層分析，男性MHO組的代謝異常發生風險是MHNO組的2.239倍，女性為1.605倍。按年齡分層分析，40～55、56～70歲MHO組的代謝異常發生率分別為MHNO組的2.001、1.737倍，但兩組71～93歲居民的代謝異常發生風險無差異。APPLETON等[4]對4 056例受試者進行調查，隨訪5.5～10.3年后發現，與MHNO組相比，MHO組的代謝異常發生風險更大，MHNO、MHO組的代謝異常發生率分別為15.5%和33.1%。張弛等[5]以BMI≥25 kg/m2定義肥胖，以不含高血壓、高脂血癥、糖尿病定義代謝正常，隨訪1～3年后發現，MHO組的代謝異常發生率明顯高于對照組〔46.79%比17.60%，OR(95%CI)=4.117(2.503，6.770)，P<0.05〕，與本研究結果類似，但該研究未對其影響因素進行分析。

3.2 TG、HDL-C是MHO轉歸代謝異常的影響因素 本研究中，發生代謝異常MHO組居民BMI、FPG、OGTT 2 h血糖、TG高于未發生者，HDL-C低于未發生者，推測MHO的持續代謝正常狀態可能與基線血糖、血脂水平等有關。多因素Logistic回歸分析結果顯示，TG、HDL-C是MHO轉歸代謝異常的影響因素，這與ACHILIKE等[7]認為TG、HDL-C可作為預測MHO發展指標的研究結果一致。我國ZHENG等[8]的研究結果表明，腹型肥胖、久坐是代謝異常的危險因素；APPLETON等[4]的研究結果表明，持續代謝正常狀態的存在與年齡≤40歲、相對較小的腰圍及脂肪分布外周化有關，這與CALORI等[9]和RHEE等[2]的研究結果相同，均證明了腹型肥胖、高齡對轉歸代謝異常中的影響。JO等[10]的一項前瞻性研究結果表明，GGT與MS各組分相關，GGT可預測MS的發生，其價值甚至高于血壓、空腹血糖損害(IFP)及HDL-C，其機制可能與GGT參與胰島素抵抗(insulin resistance，IR)有關；THAMER等[11]通過研究發現，GGT與胰島素敏感性有明顯相關性，認為GGT升高可以預測糖耐量異常與IR。但本研究中，未發現GGT、腰圍對MHO轉歸代謝異常的影響。

IR是MS發生的中心環節，是指組織(包括脂肪、肝臟、肌肉)對胰島素的敏感性下降，導致對葡萄糖攝取和利用減弱的一種病理狀態[1]。IR的發生是遺傳和環境多因素共同作用的結果，肥胖、吸煙、高能膳食、缺乏運動等均是其病因。近年來的研究結果表明，IR的發生機制與高糖毒性、高脂毒性、氧化應激、機體炎性反應等有關[12]。大多數糖尿病患者伴血脂代謝障礙，主要表現為高TG、低HDL-C水平[13]；TIROSH等[14]通過研究發現，高TG水平可以增加糖尿病發病風險；WILSON等[15]的研究結果表明，低HDL-C水平是發生糖尿病的危險因素；另外，也有研究結果顯示，血脂代謝障礙和IR密切相關[16]，高TG、低HDL-C水平不僅是糖代謝紊亂的結果，也是導致糖代謝紊亂的危險因素[17]。流行病學研究結果顯示，約50.0%的高血壓患者合并高胰島素血癥或糖耐量異常，約高達80.0%的2型糖尿病患者合并高血壓[18-19]，其潛在病理生理機制可能與胰島素和血管緊張素Ⅱ受體信號傳導通路在多重水平共享一系列下游效應器有關[20]。肥胖(尤其是中心性肥胖)與IR的主要關聯機制為TG在肝臟中蓄積，脂肪動員加強，導致游離脂肪酸(FFA)增多，而FFA的增加會減弱胰島素信號并加劇IR，此外慢性炎性反應也參與其中[12]。可見MS各組分(包括中心性肥胖、高血糖、血脂異常、高血壓)之間通過與IR的聯系相互影響。

綜上所述，MHO并非一種持續良好狀態，其發生代謝異常的風險明顯高于MHNO，高TG和低HDL-C水平是其轉歸代謝異常的危險因素。提示人們應建立健康的生活方式，定期體檢，及時發現MS各組分，并積極給予生活方式干預及藥物治療，阻止MS發生，從而減少心血管事件的發生、降低死亡率。對于MS發生的病理生理機制還有待更加深入的研究，而深入研究會涉及機體多個組織和器官，影響因素眾多，需要將基礎醫學與臨床醫學結合在一起，多學科通力合作。

作者貢獻：劉丹進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，數據收集與整理，統計學處理，結果的分析與解釋，撰寫論文；萬沁進行文章的中英文修訂，文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Incidence and Influencing Factors of Metabolic Disorders in Obese Patients with Normal Metabolism

LIUDan,WANQin*

DepartmentofEndocrinology,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China

*Correspondingauthor:WANQin,Professor,Mastersupervisor;E-mail:wanqin3@163.com

Objective To study the incidence and risk factors of metabolic disorders in metabolically healthy obese(MHO) patients.Methods From April to August 2011,we selected 3 communities from Luzhou using simple random sampling method.And by issuing recruitment brochures at the community health service centers of the 3 communities,we recruited 1 374 residents who had normal metabolism and volunteered to participate in this study.In accordance with the abdominal circumference,the included residents were divided into MHO group(n=286) and metabolically healthy non-obese(MHNO) group(n=1 088).We used standardized questionnaires to collect the general data of the residents,and gave them physical examination and laboratory tests.The incidences of metabolic disorders of both groups were recorded at 3-year follow-up.Results The incidence of metabolic disorders was higher in the MHO group than that in the MHNO group〔38.8%(111/286) vs. 25.1%(273/1 088),OR(95%CI)=1.891(1.437,2.489),P<0.05〕.As stratified by gender,when compared with MHNO group,higher incidences of metabolic disorders were observed in both males and females in the MHO group(P<0.05).As stratified by age,higher incidences of metabolic disorders were noted in both aged 40 to 55 years and aged 56 to 70 years in MHO group compared with the MHNO group(P<0.05).However,the incidence of metabolic disorders in residents aged 71 to 93 years in the MHO group was not significantly different from that in the MHNO group(P>0.05).There were no statistically significant difference in terms of sex,mean age,occupation,history of smoking,history of drinking,waist circumference,hip circumference,levels of systolic pressure,diastolic pressure,glutamyltranspetidase(GGT),glycosylated hemoglobin(HbA1c),total cholesterol(TC) and low-density lipoprotein cholesterol(LDL-C) between the pateints with metabolic disorders and those without in the MHO group(P>0.05).In the MHO group,the pateints with metabolic disorders had higher BMI,higher levels of fasting plasma glucose(FPG),blood glucose concentration at 2 h of an oral glucose tolerance test(OGTT) and triacylglycerol(TG),but lower level of high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C)(P<0.05).Results of multivariate Logistic regression analysis suggested that TG and HDL-C levels were the influencing factors for metabolic disorders occurred in the patients of MHO group(P<0.05).Conclusion The conditions of MHO group were not optimistic with a higher incidence of metabolic disorders compared with the MHNO group.Higher TG and lower HDL-C levels were the risk factors for metabolic disorders occurring in patients in the MHO group.

Obesity;Metabolism disorders;Root cause analysis

國家代謝性疾病臨床醫學研究中心項目(2013BAI09B13)

R 723.14 R 589

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.011

2016-07-11；

2016-11-29)

646000 四川省瀘州市，西南醫科大學附屬醫院內分泌科

*通信作者：萬沁，教授，碩士生導師；E-mail：wanqin3@163.com