伴未破裂顱內動脈瘤的急性腦梗死患者靜脈溶栓治療安全性評價研究

耿玉榮，柳英杰，張云霞，劉春紅，王 宏，張惠麗*

·論著·

伴未破裂顱內動脈瘤的急性腦梗死患者靜脈溶栓治療安全性評價研究

耿玉榮1，柳英杰2，張云霞1，劉春紅1，王 宏1，張惠麗1*

目的 評價在溶栓時間窗內，對伴未破裂顱內動脈瘤(UIAs)的急性腦梗死(ACI)患者行靜脈溶栓治療的安全性。方法 選取2010年1月—2015年12月在石河子大學醫學院第一附屬醫院神經內科卒中單元接受靜脈溶栓治療的ACI患者245例，均接受重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓治療。溶栓后36 h內復查顱腦CT，36 h～7 d完成顱內血管評估。根據血管評估結果，將納入患者分為無UIAs組(n=224)和UIAs組(n=21)。記錄并比較兩組患者溶栓前和溶栓7 d后的美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、溶栓90 d后的改良Rankin量表(mRS)分級，以及溶栓后的出血情況。 結果 共檢出伴UIAs患者21例(8.6%)，UIAs 25個，直徑為2.0～8.0 mm，平均直徑為(4.1±1.7)mm。兩組患者性別、平均年齡、吸煙率、飲酒率、合并糖尿病發生率、合并高血壓發生率、合并高脂血癥發生率、合并心房顫動發生率、發病至溶栓時間，溶栓前BMI、收縮壓、舒張壓，溶栓次日空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血小板計數、尿酸比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；UIAs組患者溶栓次日低密度脂蛋白(LDL)、同型半胱氨酸低于無UIAs組，差異有統計學意義(P<0.05)。溶栓前和溶栓7 d后，兩組患者NIHSS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；溶栓7 d后兩組患者NIHSS評分均低于溶栓前，差異有統計學意義(P<0.05)。溶栓90 d后，兩組患者mRS為0～2級發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者溶栓后非癥狀性顱內出血(N-sICH)、癥狀性顱內出血(sICH)、蛛網膜下腔出血(SHA)發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。結論 對伴≤8.0 mm UIAs的ACI患者行靜脈溶栓治療可能不會增加患者的動脈瘤破裂出血風險，這為靜脈溶栓患者的選擇和判斷提供了依據，但結果仍需大樣本研究的證實。

腦梗死；顱內動脈瘤；血栓溶解療法；安全性

耿玉榮，柳英杰，張云霞，等.伴未破裂顱內動脈瘤的急性腦梗死患者靜脈溶栓治療安全性評價研究[J].中國全科醫學，2017，20(1)：56-61.[www.chinagp.net]

GENG Y R,LIU Y J,ZHANG Y X,et al.Safety of intravenous thrombolysis in treating acute cerebral infarction patients combined with unruptured intracranial aneurysms[J].Chinese General Practice，2017，20(1)：56-61.

急性腦梗死(ACI)患者采用重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓治療是較為有效的治療方法之一，最為嚴重的并發癥是癥狀性顱內出血(sICH)，可明顯增加溶栓患者的死亡率和病殘率[1]。rt-PA可以改變血管的通透性和血管基膜的完整性[2]，因此從理論上講對伴未破裂顱內動脈瘤(UIAs)ACI患者進行溶栓治療，可能會增加患者的sICH風險。2013年美國卒中協會(ASA)/美國心臟協會(AHA)的缺血性卒中管理指南中，明確將動脈瘤列為溶栓治療的禁忌證[3]；rt-PA說明書也將其納入溶栓禁忌證。但受治療時間窗和醫院影像學檢查條件的限制，大多數患者在使用rt-PA溶栓前僅接受顱腦CT平掃，而顱腦CT平掃的UIAs檢出率并不高，故大多數患者在溶栓后行血管評估〔如數字減影血管造影技術(DSA)、非創傷性血管成像技術(CTA)、磁共振血管造影(MRA)〕時才會發現存在UIAs。臨床實踐發現，該類患者并未出現較高的出血風險和較差的預后，因此目前對伴UIAs的ACI患者行靜脈溶栓治療的安全性評價尚不統一[4-5]。本研究采用病例回顧的形式，對伴UIAs的ACI患者行靜脈溶栓治療的安全性進行分析，從而為臨床上更好地積累經驗、選擇和判斷溶栓治療患者提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年1月—2015年12月在石河子大學醫學院第一附屬醫院神經內科卒中單元接受靜脈溶栓治療的ACI患者245例，均符合第四屆全國腦血管病學術會議制訂的腦梗死診斷標準[6]。納入標準：(1)年齡>18歲；(2)卒中發病時間<4.5 h；(3)有明確神經功能缺損癥狀；(4)接受rt-PA靜脈溶栓治

本文要點：

本文回顧性分析了245例行靜脈溶栓治療后急性腦梗死(ACI)患者的臨床資料，其中伴未破裂顱內動脈瘤(UIAs)患者21例。對伴UIAs ACI患者的動脈瘤大小、形態及部位等進行了詳細記錄，未發現溶栓治療后癥狀性動脈瘤性蛛網膜下腔出血病例，并得出對伴直徑≤8.0 mm UIAs ACI患者行靜脈溶栓治療不會增加患者動脈瘤破裂出血風險的結論。該研究對伴UIAs ACI患者在治療時間窗內行靜脈溶栓治療的安全性提供了理論依據，但缺乏長期隨訪情況。

療(0.9 mg/kg)，最大劑量不超過90 mg，年齡≥80歲者劑量為60 mg；(5)溶栓后36 h內復查顱腦CT，36 h～7 d完成顱內血管評估[3]。排除標準：既往有腦出血或蛛網膜下腔出血史。本研究通過了石河子大學醫學院第一附屬醫院倫理委員會的批準，納入患者均知情同意。

1.2 研究方法 根據溶栓后的血管評估結果，將納入患者分為無UIAs組(n=224)和UIAs組(n=21)。

1.2.1 血管評估 采用DSA、CTA對納入患者進行血管評估。(1)DSA：經股動脈采用Seldinger法穿刺插管；先行常規DSA檢查，進行頸內動脈和椎動脈常規正、側位造影，注射對比劑碘海醇，總量為8 ml，注射速度為4 ml/s；再行旋轉3D-DSA檢查，將C臂圍繞人體頭部縱軸旋轉采集數據，并連續傳輸至三維工作站進行重建，影像采集頻率為30 FPS，速度為40°/s，采集時間為5 s，注射對比劑總量為18 ml，注射速度為4 ml/s。(2)CTA：采用GE公司Light speed volume 64排多層螺旋CTA(MSCTA)，以高壓注射器經肘靜脈注入非離子型對比劑60 ml，注射流率為3.0～3.5 ml/s，頸內動脈觸發掃描；將掃描數據自動傳輸至后處理工作站(ADW 4.5版)；原始圖像三維后處理技術采用最大密度投影(MIP)和容積再現(VR)進行血管三維重建。

1.2.2 基本情況收集 通過查閱住院病歷、影像學資料、門診復診資料等，收集患者的一般資料，包括性別、年齡、吸煙情況(以平均吸煙≥1支/d，持續1年以上為吸煙)、飲酒情況(以平均飲白酒≥50 g/次，≥3次/周，持續1年以上為飲酒)、合并癥(糖尿病、高血壓、高脂血癥、心房顫動)、發病到溶栓時間；采用標準測量法，測量患者溶栓前的身高、體質量、血壓，并計算BMI。

1.2.3 實驗室指標檢測 采集患者溶栓次日空腹8 h后的靜脈血4 ml，采用日本OLYMPUS AU-2700全自動生化儀測定空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、尿酸及同型半胱氨酸水平；采用希森美康XE-5000血液學自動分析儀測定血小板計數。

1.2.4 神經功能評價 (1)美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)：分別于入院溶栓前及溶栓7 d后，采用NIHSS對患者的神經功能進行評價。NIHSS包括意識水平、意識水平提問、意識水平指令、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調、感覺、語言、構音障礙、忽視癥共13個條目，總分為0～42分，以<1分為趨于正常或正常、1～4分為輕度神經功能缺損、5～15 分為中度神經功能缺損、>15分為重度神經功能缺損[7]。(2)改良版Rankin量表(mRS)[8]：于溶栓90 d后，采用mRS對患者神經功能恢復狀況進行評價。mRS分為0～5級及死亡，以0～2級為預后好、3級為預后一般，4～5級及死亡為預后差。

1.2.5 溶栓后出血情況判斷 分別記錄兩組患者靜脈溶栓后的非癥狀性顱內出血(N-sICH)、sICH(存在影像學ICH證據，且NIHSS評分增加≥4分)及蛛網膜下腔出血(SHA)情況。根據歐洲合作組急性腦卒中研究(ESASSⅡ)對溶栓后出血的定義，將其分為4類：(1)HI1，無空間占位效應，小的點狀缺血；(2)HI2，無空間占位效應，融合的點狀出血；(3)PH1，伴有輕度空間占位效應，出血≤30%的梗死面積；(4)PH2，伴輕度空間占位效應，出血>30%的梗死面積[9]。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、平均年齡、吸煙率、飲酒率、合并糖尿病發生率、合并高血壓發生率、合并高脂血癥發生率、合并心房顫動發生率、發病至溶栓時間，溶栓前BMI、收縮壓、舒張壓，溶栓次日FPG、HbA1c、TC、TG、血小板計數、尿酸比較，差異無統計學意義(P>0.05)；溶栓次日LDL、同型半胱氨酸比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表1、2)。

2.2UIAs組患者UIAs檢出及預后情況 21例(8.6%)UIAs患者，共檢出UIAs25個。其中，15個(60.0%)為囊狀動脈瘤，6個(24.0%)為梭形動脈瘤，2個(8.0%)為舟狀動脈瘤，2個(8.0%)為不規則動脈瘤，3例患者存在2種UIAs。UIAs的直徑為2.0～8.0mm，平均直徑為(4.1±1.7)mm，7個(28.0%)UIAs的直徑≥5.0mm(見表3)。

2.3 兩組患者溶栓前后NIHSS評分及溶栓后mRS分級比較 溶栓前和溶栓7d后，兩組患者NIHSS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；溶栓7d后兩組患者NIHSS評分與溶栓前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。溶栓90d后，兩組患者mRS為0～2級發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表4)。

2.4 兩組患者溶栓后出血情況比較 兩組患者溶栓后N-sICH、sICH、SHA發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表5)。

3 討論

UIAs在全球成年人群(平均年齡為50歲)中的患病率約為3.2%，但其中僅0.25%～0.50%會發生破裂[10]。靜脈溶栓是否會增加動脈瘤破裂風險尚不明確，但將伴UIAs的ACI患者全部列入溶栓禁忌人群，可能會導致該部分患者得不到充分治療。本研究回顧性分析了245例接受溶栓治療ACI患者的臨床資料，共檢出伴UIAs患者21例，檢出率為8.6%。OH等[11]的研究結果顯示，ACI患者的UIAs檢出率為6.6%，而一般人群的檢出率為2.0%，兩者的檢出率均較高。也有研究結果顯示，ACI和UIAs的發生可能有共同危險因素，如高血壓、高脂血癥、吸煙[12]。

本研究中，溶栓前和溶栓后7d，UIAs組和無UIAs組患者的NIHSS評分間無差異；溶栓后90d兩組患者的mRS分級為0～2級的患者比例間無差異，提示對伴UIAs的ACI患者行靜脈rt-pA溶栓治療同樣獲益。MITTAL等[13]對105例于2002年3月—2011年6月在梅奧診所行靜脈溶栓治療的ACI患者的臨床資料進行回顧性分析，共發現10例患者共12個囊狀UIAs，而該10例將患者在住院期間并未發生SHA，且sICH發生率和90d預后情況與未伴UIAs組患者無差異。

表1 兩組患者臨床資料比較〔計數資料，n(%)〕

注：UIAs=未破裂顱內動脈瘤

表2 兩組患者臨床資料比較(計量資料，±s)

注：FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL=低密度脂蛋白；1 mm Hg=0.133 kPa

表3 UIAs組患者UIAs檢出及預后情況

注：NIHSS=美國國立衛生研究院卒中量表，SHA=蛛網膜下腔出血，mRS=改良版Rankin量表

表4 兩組患者溶栓前后NIHSS評分及溶栓后mRS分級比較

Table 4 Comparison of NIHSS score and mRS grading of patients between two groups before and after thrombolysis

組別例數NIHSS(x±s，分) 溶栓前 溶栓7d后mRS〔0～2級，n(%)〕無UIAs組22494±5659±68a144(643)UIAs組21100±6651±69a15(714)t(χ2)值060500990430bP值061107540512

注：與溶栓前比較，aP<0.05；b為χ2值

表5 兩組患者溶栓后出血情況比較〔n(%)〕

Table 5 Comparison of intracranial hemorrhage of patients between two groups

組別例數N?sICHsICHSHA無UIAs組22417(76)7(31)3(13)UIAs組212(95)1(48)0χ2值0012--P值091305171000

注：N-sICH=非癥狀性顱內出血，sICH=癥狀性顱內出血；-代表采用Fisher確切概率法

本研究納入患者所攜帶UIAs的直徑為2.0～8.0 mm。既往研究結果顯示，約92.0%伴UIAs患者的UIAs直徑<10.0 mm[14]。國際未破顱內動脈瘤研究(internation study of unruptured intracanial aneurysms，ISUIA)是關于UIAs自然病史、破裂風險及管理策略的一項大規模多中心臨床研究，其前瞻性研究共納入1 692例伴UIAs患者，結果顯示為7.0～12.0 mm UIAs的破裂風險為1.2%，>25.0 mm的為8.6%，而<7.0 mm的則非常低[10]。目前，UIAs直徑的易破裂臨界值尚無定論，被廣泛接受的閾值為7.0 mm。ZHANG等[15]的研究結果也顯示，對伴直徑≤3.0 mm UIAs的急性缺血性中風患者行靜脈溶栓治療可能是安全有效的。

另外，兩組患者溶栓后的N-sICH、sICH、SHA發生率間均無差異，表明伴≤8.0 mm UIAs的ACI患者行靜脈溶栓治療可能不會增加患者的動脈瘤破裂出血風險。KIM等[16]對194例行靜脈溶栓治療的ACI患者進行分析，發現溶栓后，伴UIAs的8例患者未出現SHA、發生sICH 3例，而186例未檢出UIAs者發生SHA 2例，這與本研究結果相似。EDWARDS等[17]共納入236例行靜脈溶栓治療的ACI患者，分為伴UIAs組22例和無UIAs組214例。溶栓后，UIAs組未發生sICH，1例發生SHA，但預后良好；無UIAs組10例發生ICH，5例發生sICH。二者SHA和sICH發生率無差異。HAJI等[18]報道了1例ACI患者的臨床診治經過，患者行rt-PA治療后5 h發生嚴重SHA，但該患者有嚴重動脈粥樣硬化史和肺癌手術史。近期的部分小樣本研究結果顯示，對伴UIAs的患者行溶栓治療并不會增加患者的sICH風險[19-20]。NITIN等[21]在Neurolgy上發表的研究成果，收集了4個卒中中心4年間行靜脈溶栓治療ACI患者的前瞻性數據，樣本量為1 398例，共檢出伴UIAs患者42例，UIAs 48個，患者溶栓后的sICH發生率為2.4%，ICH發生率為7.1%。將該數據與其他5個研究的數據進行匯總分析，共包含伴UIAs的ACI患者120例，行靜脈溶栓治療后其sICH發生率為6.7%，與無UIAs患者的sICH發生率間無差異。

綜上所述，對伴直徑≤8.0 mm UIAs的ACI患者行靜脈溶栓治療，同樣獲益，且可能并不會增加患者的出血風險。但UIAs直徑>13.0 mm，處于后交通動脈、基底動脈尖、前交通動脈，外形不規則，隨診逐漸增大，絕經期女性，既往血壓控制不佳等患者，均屬于破裂出血高危人群[22]，故在選擇靜脈溶栓治療時應尤為慎重。目前，對伴UIAs的ACI患者行靜脈溶栓治療安全性進行探討的研究多為回顧性分析或個案報道。且本研究也存在一定的局限性，如：(1)部分患者行CTA或MRA進行血管評估，可能有直徑<3.0 mm的UIAs未被檢出；(2)僅回顧性分析了溶栓前未知伴UIAs患者的臨床資料，未納入經腦血管造影即檢測到的巨大UIAs患者，這可能會造成潛在的資料偏倚。故研究結果尚有待進一步研究的證實。

作者貢獻：耿玉榮進行文章的構思與設計，數據收集，統計學處理，撰寫論文，對文章整體負責，監督管理；柳英杰進行研究的實施與可行性分析；張云霞進行結果的分析與解釋；劉春紅進行數據整理；王宏進行英文的修訂；張惠麗進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Safety of Intravenous Thrombolysis in Treating Acute Cerebral Infarction Patients Combined with Unruptured Intracranial Aneurysms

GENGYu-rong1,LIUYing-jie2,ZHANGYun-xia1,LIUChun-hong1,WANGHong1,ZHANGHui-li1*

1.DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitaloftheMedicalCollege,ShiheziUniversity,Shihezi832000,China2.DepartmentofNeurologicalSurgery,CentralHospitalofChinaRailwayFirstGroupinHuaxian,Weinan714101,China

*Correspondingauthor:ZHANGHui-li,Professor,Mastersupervisor;E-mail:1428977685@qq.com

Objective To evaluate the safety of intravenous thrombolytic therapy in patients with acute cerebral infarction(ACI) combined with unruptured intracranial aneurysms(UIAs) in the thrombolysis time window.Methods A total of 245 patients with ACI who received intravenous thrombolysis therapy in the Stroke Unit of Department of Neurology of the First Affiliated Hospital of the Medical College,Shihezi University from January 2010 to December 2015 were enrolled.All subjects received intravenous thrombolytic therapy of recombinant tissue-type plasminogen activator alteplase(rt-PA).After thrombolysis,patients were reexamined with brain CT scan within 36 hours,and intracranial vascular assessment was completed between 36 hours and 7 days.All patients were divided into group without UIAs(n=224) and group with UIAs(n=21) according to their vascular assessment results.The National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS) score of patients in two groups before thrombolysis and seven-day after thrombolysis,their modified Rankin Scale(mRS) grading after 90-day thrombolysis and bleeding condition after thrombolysis were recorded and compared.Results A total of 21 patients combined with UIAs(8.6%) were detected,and 25 UIAs,a diameter between 2.0 to 8.0 mm and an average diameter of(4.1±1.7) mm.There was no significant difference in gender,average age,smoking proportion,drinking proportion,and proportion of combining with diabetes,hypertension,hyperlipemia and atrial fibrillation,time from onset to thrombolysis,and BMI,systolic blood pressure and diastolic blood pressure before intravenous thrombolysis,the fasting blood glucose(FPG),glycosylated hemoglobin(HbA1c),total cholesterol(TC),triglyceride(TG),platelet count and serum uric acid in the day after thrombolysis of patients between two groups(P>0.05);the levels of low density lipoprotein(LDL) and homocysteine in the day after thrombolysis in group with UIAs were significantly lower than those in group without UIAs(P<0.05).Before and seven-day after thrombolysis,the NIHSS scores of the two groups were not significantly different(P>0.05);seven-day after thrombolysis,the NIHSS score of patients in the two groups was significantly lower than that before thrombolysis(P<0.05).After 90-day thrombolytic therapy,the proportion of patients with the mRS from 0 to 2 grade in the two groups was not significantly different(P>0.05).There was no significant difference in the incidence of non-symptomatic intracranial hemorrhage(N-sICH),symptomatic intracranial hemorrhage(sICH) and subarachnoid hemorrhage(SHA) of patients in the two groups after thrombolysis(P>0.05).Conclusion For ACI patients combined with UIAs that not larger than 8.0 mm,the intravenous thrombolysis therapy might not increase the rupture hemorrhage risk of aneurysms.This provides basis for the selection and judgment of patients with intravenous thrombolysis,but the results still need to be confirmed with studies on large samples.

Brain infarction;Intracranial aneurysm;Thrombolytic therapy;Security

國家自然科學基金資助項目(81160368)

R 743.33

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.012

2016-07-04；

2016-12-02)

1.832000 新疆維吾爾自治區石河子市，石河子大學醫學院第一附屬醫院神經內科

2.714101 陜西省渭南市華縣中鐵一局集團中心醫院神經外科

*通信作者：張惠麗，教授，碩士生導師；E-mail：1428977685@qq.com