湖北省中醫(yī)院兒童呼吸道分離肺炎鏈球菌及其耐藥性分析

劉光忠，倪維，楊柳，肖明中

(湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430074)

湖北省中醫(yī)院兒童呼吸道分離肺炎鏈球菌及其耐藥性分析

劉光忠，倪維，楊柳，肖明中

(湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430074)

目的：了解湖北省中醫(yī)院患兒呼吸道分離肺炎鏈球菌情況及其耐藥性，探討中醫(yī)院預(yù)防和控制肺炎鏈球菌感染中存在的問(wèn)題，并提出有效的措施。方法：對(duì)2013年1月—2015年12月湖北省中醫(yī)院住院患兒呼吸道標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)、細(xì)菌鑒定和藥敏分析，并收集個(gè)人資料。結(jié)果：湖北省中醫(yī)院患兒肺炎鏈球菌檢出率顯著低于國(guó)內(nèi)西醫(yī)院；女性患兒肺炎鏈球菌的檢出率與男性患兒差別不大；3 歲以下患兒肺炎鏈球菌的檢出率明顯高于3 歲以上患兒；肺炎鏈球菌對(duì)克林霉素、紅霉素、青霉素耐藥率較高，對(duì)氯霉素、左氧氟沙星敏感率較高，對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺敏感率最高。結(jié)論：與西醫(yī)院比較，湖北省中醫(yī)院患兒肺炎鏈球菌檢出率較低，抗菌藥物耐藥率控制較好，后期應(yīng)著重發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療手段在預(yù)防和控制醫(yī)院感染中的作用，可將利奈唑胺作為首診用抗生素。

湖北省中醫(yī)院；肺炎鏈球菌；兒童；抗菌藥物；耐藥

肺炎鏈球菌(SP)是寄居在口腔及鼻腔部的一種正常菌群，5%～25%的健康人可攜帶本菌，兒童、幼兒的檢出率可高達(dá)20%～40%[1]。上呼吸道帶菌率常隨年齡、季節(jié)及免疫狀態(tài)的變化而有差異[2]。冬季是肺炎鏈球菌攜帶的高峰季節(jié)，當(dāng)機(jī)體誤吸任一種帶菌的咽部分泌物后更易引發(fā)感染[3]。癲癇發(fā)作或酒精中毒等也增加誤吸的危險(xiǎn)[4]。機(jī)體全身防御功能降低(如充血性心力衰竭、慢性肺疾病、糖尿病、脾切除及免疫功能不全)時(shí)，有毒力的肺炎鏈球菌入侵機(jī)體也可引發(fā)感染[5]。機(jī)體局部防御功能的降低也可增加感染的機(jī)會(huì)，如煙霧可使氣管內(nèi)黏液纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，增加了細(xì)菌對(duì)宿主受體的附著作用。肺炎鏈球菌感染后可獲得特異性免疫，同型菌的二次感染少見(jiàn)[6]。本研究對(duì)2013年—2015年間兒科病房患者分離的肺炎鏈球菌的分布及其耐藥性情況進(jìn)行分析，旨在為中醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

2013年1月—2015年12月間本院兒科住院患者送檢的呼吸道標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)，剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株。

1.2 儀器與試劑

麥康凱瓊脂平板、血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板(購(gòu)自武漢致遠(yuǎn)公司)；鏈球菌鑒定藥敏分析體外診斷試劑板(購(gòu)自山東鑫科公司)；XK細(xì)菌鑒定藥敏分析儀(山東鑫科產(chǎn)品)。

1.3 標(biāo)本采集

患兒入院的當(dāng)天或次日，與患兒父母或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行溝通，在其同意后采用無(wú)菌的咽拭子，經(jīng)由患兒某側(cè)的鼻孔直入鼻咽部，輕輕滾動(dòng)，靜置一會(huì)，置入運(yùn)送標(biāo)本的小管內(nèi)，立即送檢，進(jìn)行分離培養(yǎng)。

1.4 菌株分離

將痰標(biāo)本接種在麥康凱瓊脂平板、血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板上，置于濃度為5%、溫度為35 ℃～37 ℃二氧化碳培養(yǎng)箱中過(guò)夜。根據(jù)血瓊脂平板上生長(zhǎng)的菌落特征，如菌落形態(tài)、有無(wú)α-溶血、革蘭氏染色陰陽(yáng)性，同時(shí)輔以確診試驗(yàn)如膽汁溶菌試驗(yàn)、奧普托欣敏感性試驗(yàn)等來(lái)確定是否為肺炎鏈球菌。

1.5 細(xì)菌鑒定及藥敏分析

采用山東鑫科公司生產(chǎn)的XK細(xì)菌鑒定藥敏分析儀進(jìn)行細(xì)菌的鑒定和藥敏分析；藥敏部分采用最低抑菌濃度(MIC)值報(bào)告結(jié)果，按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2012年版標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。

1.6 質(zhì)控菌株 肺炎鏈球菌ATCC 49619，由武漢飛云公司代購(gòu)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用WHONET 5.6軟件對(duì)數(shù)據(jù)匯總，采用SPSS 21.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SP總體檢出率

1 596 例患兒呼吸道標(biāo)本中分離鑒定出SP共121 株，檢出率7.58%。與北方地區(qū)[7](χ2=9.54，P<0.01)和南方地區(qū)[8](χ2=10.72，P<0.01)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 不同性別SP檢出率

886 例男性患兒呼吸道標(biāo)本中分離鑒定出SP共67 株，檢出率為7.56%；710 例女性患兒呼吸道標(biāo)本中分離鑒定出SP共54 株，檢出率為7.61%。男女患兒SP檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P=0.97)。

2.3 不同年齡段SP檢出率

1 045 例3 歲以上患兒呼吸道標(biāo)本中分離鑒定出SP共59 株，檢出率為5.65%；551 例3 歲以下患兒呼吸道標(biāo)本中分離鑒定出SP共62 株，檢出率為11.25%。兩個(gè)年齡段患兒SP檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，χ2=16.18)。

2.4 SP的耐藥性(見(jiàn)表1)

表1 121 株SP對(duì)抗菌藥物的耐藥率比較 例(%)

從表1中看，121 株SP對(duì)克林霉素、紅霉素、青霉素的耐藥率分別為88.43%、89.26%、71.07%，對(duì)氯霉素、左氧氟沙星的敏感率分別為87.60%、90.08%，其中對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺敏感率維持在100.00%。

3 討 論

正常人的上呼吸道可寄生致病性的SP，但一般呼吸道黏膜細(xì)胞都具有相當(dāng)程度的抵抗性，只有在呼吸道防御功能受損時(shí)，如上呼吸道病毒感染、受涼、淋雨、勞累、醉酒或全身麻醉及糖尿病、腫瘤、血液等全身疾病等，均容易引起肺炎鏈球菌的感染[9]。另外，存在黏液、纖毛功能障礙的患者如慢性阻塞性肺疾病，或肺水腫如心力衰竭，特別容易感染本菌[10]。SP一般通過(guò)呼吸道吸入到達(dá)肺部，在細(xì)支氣管內(nèi)停留增殖并引起炎癥，在肺泡內(nèi)產(chǎn)生大量的漿液滲出物，并通過(guò)Cohn孔向鄰近的肺泡擴(kuò)散，甚至蔓及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉，典型的結(jié)果是導(dǎo)致大葉性肺炎[11]。SP感染下呼吸道時(shí)，細(xì)菌的表面蛋白與機(jī)體下呼吸道上皮細(xì)胞表面富含的N-乙酰葡萄糖胺β(1，3)半乳糖結(jié)合，使細(xì)菌黏附于細(xì)胞。SP通過(guò)細(xì)菌胞壁成分磷酸膽堿與機(jī)體肺泡細(xì)胞的血小板活化因子以及CD14結(jié)合來(lái)運(yùn)輸細(xì)菌。細(xì)菌不產(chǎn)生內(nèi)毒素和外毒素，其致病力主要是由莢膜的侵襲所造成。有莢膜的細(xì)菌具有毒力，一旦失去莢膜，就失去致病力。莢膜可保護(hù)此菌逃避吞噬細(xì)胞的吞噬，在人體組織中大量繁殖而致病。SP產(chǎn)生的其他產(chǎn)物在其肺炎的發(fā)病機(jī)制和毒力方面也發(fā)揮一定的作用。溶血素對(duì)吞噬細(xì)胞和呼吸道上皮細(xì)胞具有細(xì)菌毒作用，通過(guò)活化補(bǔ)體和誘導(dǎo)產(chǎn)生腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素-1引起炎癥。SP毒力的大小取決于溶血素的活化部分，突變型菌株因缺乏溶解細(xì)胞的活性和與補(bǔ)體結(jié)合的能力而使其毒性減低[12]。

本研究表明，湖北省中醫(yī)院患兒SP檢出率顯著低于北方地區(qū)和南方地區(qū)。這些差異性可能與患兒所在地區(qū)氣候環(huán)境、樣本采集方式、檢測(cè)方法學(xué)不同有關(guān)系。另外，西醫(yī)與中醫(yī)醫(yī)院間在就診人群、診療方式、診療理念的差別，以及湖北省中醫(yī)院長(zhǎng)期重視細(xì)菌耐藥性預(yù)防與控制[13]都會(huì)造成影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，女性患兒和男性患兒SP檢出率基本一致，這與黃璐等[11]報(bào)道類(lèi)似。這表明所有患兒體內(nèi)的免疫球蛋白均具有一定的抗菌性、抗病毒性，有利于單核巨噬細(xì)胞對(duì)細(xì)菌和某些真菌等的吞噬作用，也可抵御呼吸道細(xì)菌和病毒的侵襲[14]。

新生兒有來(lái)自母體的被動(dòng)免疫，故發(fā)病率較低。隨著生后幾周至2～3 歲時(shí)抗體水平下降至最低，此階段感染率往往較高。之后，兒童體內(nèi)抗體效價(jià)增加，發(fā)病率逐漸下降。本研究表明，3 歲以下患兒SP檢出率明顯高于3 歲以上患兒，這與景春梅和王偲[15]報(bào)道也基本一致。

目前，一經(jīng)疑似診斷SP感染應(yīng)立即開(kāi)始抗生素治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。對(duì)于青霉素敏感的SP肺炎，首選抗生素為青霉素。口服頭孢菌素和喹諾酮類(lèi)在門(mén)診和部分地區(qū)已成為青霉素敏感菌株治療的替換藥物[16]。大量流行病學(xué)資料顯示肺炎鏈球菌對(duì)青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的耐藥日益嚴(yán)重[13，17]。與李靜等[18]報(bào)道比較，湖北省中醫(yī)院患兒分離SP對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素等耐藥率基本一致，都相對(duì)較高。由于在臨床治療中，上述抗菌藥物具有副作用少、顯著縮短病程、減輕癥狀、加速患兒肺部病變吸收、減少并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)勢(shì)，使得醫(yī)生長(zhǎng)期大量使用，從而造成SP對(duì)該種抗菌藥物耐藥率持續(xù)上升。為有效地避免抗菌藥物的濫用以及多重耐藥的發(fā)生，湖北省中醫(yī)院在臨床診療活動(dòng)中，非常重視中西醫(yī)結(jié)合診療手段。魯艷芳、胡傳芳等[19-20]報(bào)道，理肺通絡(luò)合劑或扶正化痰湯聯(lián)合抗生素治療呼吸道細(xì)菌感染，痊愈率和癥狀改善情況均優(yōu)于單純口服阿奇霉素。同時(shí)，該院也積極落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，建立規(guī)范的醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)和獎(jiǎng)懲制度，因此湖北省中醫(yī)院患兒分離SP對(duì)常用抗生素耐藥率普遍低于李靜等[18]的報(bào)道。在SP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥率普遍較高，且多呈高水平耐藥的情況下，若懷疑為SP感染肺炎時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。國(guó)內(nèi)既往報(bào)道中，青霉素高度耐藥菌株在我國(guó)甚少。研究顯示[21]，SP對(duì)新型喹諾酮類(lèi)抗生素發(fā)生的耐藥率較低，對(duì)萬(wàn)古霉素100%敏感，這與湖北省中醫(yī)院該類(lèi)抗生素耐藥率基本一致。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類(lèi)或萬(wàn)古霉素。但過(guò)度使用呼吸喹諾酮或萬(wàn)古霉素也可出現(xiàn)SP的耐藥菌株，應(yīng)盡量避免。其中，湖北省中醫(yī)院患兒分離SP對(duì)利奈唑胺的敏感率高達(dá)100%，應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視，可考慮作為該院治療SP肺炎患兒的首選抗菌藥物。抗感染治療一般用藥至患兒熱退后72 h即可停藥，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗生素的指證。某些情況可適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素的治療時(shí)間。如果抗生素使用3 d后仍發(fā)熱或體溫再升，應(yīng)考慮SP的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。

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(本文編輯：張榮梅)

Detection and antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae isolated from children with respiratory tract in a traditional chinese medicine hospital of Hubei provincial

LIU Guangzhong，NI Wei，YANG Liu，XIAO Mingzhong

(1.Traditional Chinese Medicine Hospital in Hubei，Wuhan 430074，China)

Objective：To understand the difference between detection and antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae isolated from children with respiratory tract in Traditional Chinese Medicine Hospital in Hubei.To investigate the problem of preventing and controlling the infection of Streptococcus pneumoniae.And to put forward effective measures for reference.Methods：Isolation，culture，identification and drug sensitivity analysis of respiratory specimens from hospitalized children in Traditional Chinese Medicine Hospital in Hubei from December 2015 to January 2013.And to collect personal information.Results：The detection rate of Streptococcus pneumoniae Traditional Chinese Medicine Hospital in Hubei was significantly lower than that in west china hospital.The detection rate of Streptococcus pneumoniae in female children was not very different from the male children.The detection rate of Streptococcus pneumoniae in children under 3 years of age was significantly higher than that of 3 years old.The drug resistant rate of Streptococcus pneumoniae to clindamycin，erythromycin，penicillin was higher.The drug sensitivity rate of Streptococcus pneumoniae to other macrolides，chloramphenicol and levofloxacin was higher.The drug sensitivity rate of Streptococcus pneumoniae to vancomycin and linezolid was the highest.Conclusion：Compared with west hospital，the detection of Streptococcus pneumoniae in children Traditional Chinese Medicine Hospital in Hubei was lower，the drug resistant rate of antibiotics is better.In the late period，we should focus on the role of the chinese medical treatment in the prevention and control of hospital infection，linezolid can be used as the first diagnostic use of antimicrobial agents.

hubei provincial hospital of traditional chinese medicine；streptococcus pneumoniae；children；antimicrobial agent；resistance

牛小敏(1973— )，男，山西省定襄縣人，碩士學(xué)位，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科工作。

1671-8631(2017)02-0102-04

R516

B

2016-08-01