益氣活血化痰湯佐治慢性阻塞性肺疾病急性發作并呼吸衰竭的療效觀察

田 颯 張興展 劉克鋒 譚勇文 趙 靜 王和銀 麥明杰 陳樹廣（廣東省中醫院珠海醫院，廣東 珠海 519015）

益氣活血化痰湯佐治慢性阻塞性肺疾病急性發作并呼吸衰竭的療效觀察

田 颯 張興展 劉克鋒 譚勇文 趙 靜 王和銀 麥明杰 陳樹廣（廣東省中醫院珠海醫院，廣東 珠海 519015）

目的 研究慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性發作期合并呼吸衰竭應用中藥益氣活血化瘀湯輔助治療的臨床效果。方法 82例COPD急性發作期合并呼吸衰竭患者隨機分為對照組和研究組兩組各41例。對照組應用常規西醫治療，研究組在對照組基礎上應用中藥益氣活血化瘀湯治療，對比兩組的臨床療效、癥狀體征積分、肺功能及血氣指標變化、安全性指標。結果 治療前兩組癥狀積分和體征積分差別不大 （均P＞0.05）。治療后兩組癥狀積分和體征積分均明顯降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。治療前兩組肺功能指標比較差別不大（均P＞0.05）。治療后兩組FEV1%pred、FEV1/FVC、pH及PaO2與治療前比較均明顯提高（均P＜0.05），而PaCO2均降低（均P＜0.05）。治療后兩組pH比較差別不大（P＞0.05），其余指標FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2及PaCO2研究組均明顯優于對照組（均P＜0.05）。研究組的總有效率為95.12%高于對照組的82.93%（P＜0.05）。研究組的PCI出現時間、NPPV時間與住院時間均較對照組明顯縮短（均P＜0.05）。兩組治療前后血尿便常規及肝腎功能檢查均無明顯異常。研究組1例（2.44%）出現輕度惡心，對照組無不良反應，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 益氣活血化瘀湯佐治COPD急性期呼吸衰竭可有效改善肺功能及血氣指標，縮短住院時間，提高臨床療效。

呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病 益氣活血化痰湯

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是臨床常見的一種呼吸系統慢性疾病，主要特征為不完全可逆性、進行性發展氣流受限［1］。COPD急性發作期常伴有呼吸衰竭，嚴重影響患者的肺功能及活動能力，甚至危及患者的生命安全。西醫治療本病主要是通過止咳、化痰、平喘、抗感染、應用糖皮質激素以及氧療等，臨床預后并不理想。中醫對本病的病因病機認識深入，且具有豐富的經驗。目前已有諸多研究資料證實中醫藥佐治COPD呼吸衰竭可起到標本兼治、提高療效及安全性好等優點。COPD急性發作呼吸衰竭屬于中醫學“喘證”“呼衰”等范疇，病因病機以氣虛血瘀、痰瘀阻肺論述較多［2］。因此，筆者對COPD急性期呼吸衰竭采用中藥益氣活血化痰湯佐治，并觀察患者治療前后肺功能、血氣指標、癥狀與體征等的變化，旨在為本病的中醫治療提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：COPD急性發作期西醫診斷符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2007版）［3］診斷分型標準，呼吸衰竭符合《內科學》［4］中診斷標準。中醫診斷符合《中醫內科學》［5］中痰瘀阻肺、氣虛血瘀證型。主證：咳嗽，咯痰，痰多且色白稠或黃膩或泡沫狀，喘促氣短，胸部憋悶。次證：面色晦暗，肢軟乏力，唇甲紫紺，動則喘甚。舌脈：舌質紫暗或淡紫，舌下伴有瘀斑、瘀筋增粗，舌苔濁膩，脈象滑數。2）納入標準：符合COPD急性發作期呼吸衰竭的診斷標準；中醫辨證屬于痰瘀阻肺、脾肺腎虛證型；年齡40～80歲，性別不限；患者知情且同意，且治療依從性好。3）排除標準：不符合中西醫診斷標準以及納入標準者；合并嚴重血液系統、心、腦、肝、腎等重要臟器原發疾病者；合并支氣管擴張、肺結核、肺部腫瘤等其他具有咯痰、咳嗽癥狀的呼吸系統疾病者；合并消化性潰瘍等嚴重消化系統疾病而無法經口服用中藥者。

1.2 臨床資料 選取2014年1月至2016年4月期間筆者所在醫院因COPD急性發作呼吸衰竭就診患者82例，按單盲隨機數字表法分為對照組和研究組兩組各41例。研究組男性24例，女性17例；年齡40～80歲，平均（71.59±5.69）歲；病程1~25年，平均（6.41± 2.32）年；呼吸衰竭Ⅰ型15例，Ⅱ型25例；COPD輕型11例，中型22例，重型8例。對照組男性27例，女性14例；年齡42~80歲，平均（72.18±5.93）歲；病程2~21年，平均（6.57±2.46）年；呼吸衰竭18例Ⅰ型，23例Ⅱ型；COPD輕型12例，中型19例，重型10例。兩組患者的年齡、性別、病程、呼吸衰竭類型與病情嚴重程度等比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2007版）中提出的診療規范予以西醫常規藥物治療，1）抗生素：選用哌拉西林/他唑巴坦靜脈滴注，每次6.75 g，每12 h滴注1次，并根據痰培養及藥敏試驗調整用藥。2）支氣管擴張劑：選用多索茶堿或氨茶堿經靜脈滴注，每次0.25 g，每天1次；沙丁胺醇每次0.03 mL/kg、異丙托溴銨每次0.5 mL、布地奈德混懸液每次0.5 mg加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至2 mL霧化吸入，每天3次。3）糖皮質激素：選用舒利迭（沙美特羅替卡松粉吸入劑）吸入，每次1噴，每天2次。4）化痰藥：選用鹽酸氨溴索注射液靜脈注射或靜脈滴注，每次30~60 mg，每天3次。5）糾正酸堿及水電解質平衡。6）對癥治療：酌情應用抗心律失常藥物、利尿強心藥物、血管活性藥物、抗應激性潰瘍藥物等。藥物治療療程為10 d。病情嚴重者，同時予以BIPAP經鼻面罩實施無創正壓通氣（NPPV）治療，模式選擇為S/T，初始吸氣壓（IPAP）為4~8 cmH2O，此后30 min內逐漸升高至12~ 24 cmH2O，氧流量設置為 4~8 L/min，呼氣末正壓（EPAP）設置為2~6 cmH2O，根據血氣分析結果調整治療參數。NPPV治療為每天2~3次，每2~8小時1次，病情好轉逐漸將參數下調，延長停機時間并縮短NPPV時間，最終完全撤機。研究組在對照組基礎上，加用中藥益氣活血化痰湯：黃芪30 g，黨參20 g，川芎、丹參、桑白皮、法半夏、杏仁、白術、補骨脂及茯苓各15 g，桔梗、陳皮各10 g，甘草6 g。每日1劑，水煎至400~600 mL，早晚分服。兩組療程均為10 d。

1.4 觀察指標 分別于治療前、治療10 d后，評價以下指標。1）中醫癥狀積分：對中醫主要癥狀和體征進行半定量評分，主要癥狀：咳嗽、咯痰、胸悶、氣短，按無、輕、中、重度以0、3、6、9分計；主要體征：水腫以無、輕、中、重度以0、3、6、9分計，紫紺以無、輕、中、重度按0、2、4、6分計，神志以正常、興奮、煩躁、嗜睡按0、2、4、6分計，哮鳴音和濕羅音均以無、肺底部、散在與滿肺以0、2、4、6分計。2）肺功能指標：測定第1秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量 （FVC）、FEV1占預計值百分比（FEV1%pred），計算FEV1/FVC。3）血氣分析：動脈血氣分析指標包括pH、動脈血氧分壓（PaO2）及二氧化碳分壓（PaCO2）。4）治療情況：記錄肺部感染控制窗（PCI）出現時間，即NIPPV開始至肺部感染控制的時間。X線片顯示肺部感染灶吸收。痰量減少、顏色變白且黏度降低。體溫降低至38℃以下和（或）外周血白細胞計數降低幅度超過2×109/L或降低至≤10×109/L。NIPPV參數降低。NIPPV上機至撤機時間。住院時間。5）安全性評價：檢測血尿便常規及肝腎功能，統計治療期間用藥不良反應發生情況。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］擬定綜合療效標準。臨床控制：主要臨床癥狀和體征完全消失或基本消失，癥狀體征積分降低率≥90%。顯效：主要臨床癥狀和體征大部分消失或顯著改善，癥狀體征積分降低率為70%～89%。有效：主要臨床癥狀和體征均有所好轉，癥狀體征積分降低率為30%～69%。無效：各項臨床癥狀和體征均無改善或者加重，癥狀體征積分降低率＜30%甚至增加。

1.6 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件處理。計量資料以（）表示，計數指標以率（%）表示，比較經t或χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后癥狀與體征積分比較 見表1。結果示，治療前兩組癥狀積分和體征積分差別不大（均P＞0.05）。治療后兩組癥狀積分和體征積分均明顯降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后癥狀與體征積分比較（分，）

表1 兩組治療前后癥狀與體征積分比較（分，）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別 時間 癥狀積分 體征積分研究組 治療前 30.71±4.44 20.81±2.27（n＝41） 治療后 11.91±2.18*△3.59±1.12*△對照組 治療前 29.85±4.16 19.93±2.32（n＝41） 治療后 17.82±3.07*6.42±1.55*

2.2 兩組治療前后肺功能指標比較 見表2。結果示，治療前兩組肺功能指標比較差別不大（均P＞0.05）。治療后兩組FEV1%pred、FEV1/FVC、pH及PaO2與治療前比較均明顯提高（均P＜0.05），而PaCO2均降低（均P＜0.05）。治療后兩組pH比較差別不大（P＞0.05），其余指標FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2及PaCO2研究組均明顯優于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后肺功能指標比較（）

表2 兩組治療前后肺功能指標比較（）

組 別 時間FEV1%pred（%）FEV1/FVC（%） pH PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）研究組 治療前（n＝41）治療后對照組 治療前55.19±5.49 53.12±4.46 7.18±0.12 64.45±5.71*△65.42±6.18*△7.38±0.15*54.02±5.81 52.74±4.81 7.15±0.13 54.11±9.12 67.83±16.54 85.43±10.26*△48.11±7.92*△52.98±9.04 66.97±16.89（n＝41）治療后57.69±6.54*58.29±5.64*7.37±0.16*80.03±9.84*52.43±10.03*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。結果示，研究組治療總有效率優于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組PCI出現時間、NPPV時間與住院時間比較

見表4。結果示，研究組的PCI出現時間、NPPV時間與住院時間均較對照組明顯縮短（均P＜0.05）。

表4 兩組PCI出現時間、NPPV時間與住院時間比較（d，）

表4 兩組PCI出現時間、NPPV時間與住院時間比較（d，）

組別 NPPV時間 住院時間研究組 7.92±3.41△15.32±4.31△對照組 10.23±4.09 18.49±5.55 n PCI出現時間41 5.01±2.74△41 7.29±4.15

2.5 兩組安全性評價 兩組治療前后血尿便常規及肝腎功能檢查均無明顯異常。研究組1例（2.44%）出現輕度惡心，對照組無不良反應，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

COPD急性發作期呼吸衰竭屬中醫學 “肺脹”“喘證”等范疇，病位在肺，繼而累及脾腎，導致正氣虛衰，繼而發為久咳、久喘和久哮之證。病情遷延難愈，導致肺、肺、腎三臟虛損，氣機紊亂而壅塞于胸、久滯于肺，胸肺脹滿而致其斂降之功失司，遂可致肺脹。氣為血之帥，正氣虛衰則可致血行乏力、血脈滯澀；血乃氣之母，血脈遇阻則氣機紊亂、久病壅肺，氣虛血瘀互結則加重病情［2］。脾腎氣虛可致水谷精微不化、津液虧虛、無以上輸養肺，繼而表現為痰濁內生、痰阻血瘀、肺氣虛弱。早期為肺氣虛，中期為脾肺兩虛，晚期為脾腎肺俱虛，全程貫穿“瘀證”，氣虛與血瘀為本病之根本［7］。因此，認為本病為正虛、邪實相互作用而致病，屬于本虛標實之癥。本虛為脾肺腎虛，標實為水飲、痰濁、瘀血，多屬氣虛血瘀、痰瘀痹阻之證。根據中醫“急則治其標，緩則治其本”的理論，認為治療本病當注重活血化瘀、益氣祛痰［8］。《證治匯補·咳嗽》中有云，肺脹多氣息急重、動則喘促或喘不得眠，病因多為痰夾瘀血，則有礙氣行，當治以養血行氣、祛痰活血之法［9］。

基于上述認識，本研究擬用益氣活血化瘀湯佐治本病。方中黃芪與黨參有補益脾肺之功效，為本方君藥；法半夏、陳皮、茯苓具有祛痰燥濕之功效，川芎與丹參為活血化瘀良藥，共為本方臣藥；桔梗有宣肺化痰之功效，杏仁與桑白皮可止咳平喘，補骨脂可起到補腎納氣之功效，四者為本方佐藥；甘草可止咳化痰、補中益氣并調和諸藥，為本方之使。化痰、補氣與活血藥聯用，可起到標本兼治的作用，補益正氣、扶正固本，氣足則可鼓動血行，氣血條暢則痰瘀自消，共奏活血化瘀、益氣祛痰之功。諸多藥理學研究、動物研究與臨床研究表明，活血化瘀類中藥具有重要抗血栓、抗血小板聚集、改善微循環、調節免疫、抑制氣道炎癥及抗氧化等作用；益氣、扶正固本類中藥能夠調節副交感神經功能、調節機體免疫、增強機體耐缺氧缺血能力、改善心肺功能，從而改善氣促、咳嗽及氣喘等癥狀［10］。陸益民等［11］研究表明，對COPD急性發作患者應用中西醫結合治療相較于單純西醫治療能夠更好地改善肺功能及血氣分析指標，提高臨床療效（91.67%vs 78.00%），且其患者的St George呼吸問卷（SGRQ）改善更為顯著，表明中西醫結合療法對于COPD治療能夠改善臨床預后及患者的生活質量。彭磊等［12］研究表明，益氣活血法佐治COPD穩定器患者能夠起到改善臨床癥狀及血液高凝狀態、控制炎癥反應、延緩病情進展的作用，明顯下調D二聚體（D-Di）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）及高敏C反應蛋白（hs-CRP）水平。許慶等［13］應用具有宣肺降氣、清熱滌痰功效的慢阻肺Ⅰ號方佐治AECOPD，不僅中醫證候積分得以顯著降低、臨床療效得以顯著提高，且血清炎癥指標（IL-8、IL-17）、白細胞計數與中性粒細胞計數明顯降低，免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）明顯提高，進一步證實益氣活血化痰中藥佐治COPD能夠起到抗炎、調節免疫、改善血液循環的效果。本觀察研究組患者的PCI出現時間、NIPPV時間與住院時間均得以明顯縮短，且患者的肺功能指標 （FEV1%pred、FEV1/FVC）及血氣指標（PaO2、PaCO2）均較治療前與對照組明顯改善，這與蘭萬成等［14］報道相似。早期應用益氣活血化痰湯佐治COPD急性發作期呼吸衰竭能夠縮短脫機時間與住院時間，有利于降低脫機困難發生風險，改善患者的生活質量并降低醫療費用，可能是由于活血益氣中藥與西醫配伍可改善呼吸肌功能、提高肺部順應性、解除支氣管痙攣等，從而縮短NIPPV時間、克服因呼吸肌疲勞所致脫機困難等問題［15］。此外，研究組中醫主要癥狀和體征積分均較治療前與對照組明顯降低，病情改善效果更為顯著。同時，研究組綜合療效總有效率達95.12%，高于對照組的82.93%，這與狐啟貴等［16］報道基本一致。除研究組1例服藥后輕度惡心外，未見其他副反應，安全性好。

綜上所述，益氣活血化痰方佐治COPD急性發作期呼吸衰竭能夠通過整體調節、解除支氣管痙攣、抑制炎癥因子釋放并提高氣道順應性等作用而改善患者的肺功能，改善臨床癥狀和體征，提早PCI窗出現時間、糾正呼吸衰竭，縮短NIPPV時間，且療效確切，值得臨床進一步研究。

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1004-745X（2017）01-0172-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.01.056

2016-07-28）