我院在電子病歷質量控制方面的實踐

劉曉東，宋俊，朱旭瑋

襄陽市中心醫院 湖北文理學院附屬醫院 a.信息中心；b.醫務處，湖北 襄陽 441021

我院在電子病歷質量控制方面的實踐

劉曉東a，宋俊b，朱旭瑋a

襄陽市中心醫院 湖北文理學院附屬醫院 a.信息中心；b.醫務處，湖北 襄陽 441021

本文通過對臨床醫務人員書寫病歷的操作習慣、工作方式等方面的充分調研，利用結構化電子病歷的核心模塊，通過多個周期不斷的迭代，設計出了一套切合實際應用的電子病歷質量控制體系。該系統在實用性及易用性方面得到了增強，提高了醫院的病歷質量，在幫助高效工作、提高病歷質量、保障數據安全等方面發揮重大作用。

電子病歷；質量控制；醫院信息系統；結構化電子病歷；質控要點

引言

隨著電子病歷質控系統的不斷發展與應用[1-2]，電子病歷質量控制已經逐步地從以往單一、靜態的質控模式變成了動態的、全過程的質控模式[3-4]，我院通過對臨床工作人員病歷書寫的操作習慣、工作方式充分調研和挖掘，利用結構化電子病歷的核心模塊[5]，通過多個周期不斷的迭代，

設計了一套切合實際應用的電子病歷質量控制體系，系統在實用性及易用性方面得到了進一步的增強，本文具體闡述了系統設計實施過程中的實現要點。

1 質控易用性、實用性的實現要點

1.1 無形的質控，將質控要點布控于系統各個環節

無形的質控，指的是通過將系統設計為一種良好的操作方式，讓臨床醫務人員在使用的過程中就滿足質控要點，將這種“發生即無缺陷”的工作方式變成一種自然的工作習慣。醫生在書寫病歷時，系統就完成對書寫內容質控要點檢驗的動作，比如在填寫身份證的時候，就對身份證進行正則表達式驗證，以驗證是否為有效的身份證件號碼，同時將身份證上的出生年月日與患者基本信息中的出生年月日進行比對，不滿足則要求醫生填寫正確；如果醫生書寫的是男性患者的病歷，則將病歷中的月經史等女性才有的項目置為不可編輯狀態，杜絕了不小心在男性患者的病歷中錄入了女性特有的內容；在醫院使用了電子簽名的情況下，打印病歷時提醒要進行電子簽章，這樣病歷未簽名的缺陷就不可能產生了。

自動報告的彈出及提醒功能設計。對于新一代電子病歷系統而言[6]，衛生部電子病歷規范要求診斷必須為標準的ICD10診斷[7-9]，因此醫生開立的診斷都將對應到某個ICD10編碼，這也為報告卡的自動彈出提醒提供了技術上更易于實現的可能性。當醫生開立診斷時，如診斷（或設計為主診斷）中包含傳染病診斷，則彈出“該患者滿足[中華人民共和國傳染病報告卡]上報條件”的提示，同時可以在提示的時候允許醫生選擇立即打開報告卡進行填寫，或是稍后再填寫，如果該醫生沒有立即填寫該報告卡，則在醫生工作站的主界面進行醒目提醒，同時接入短信發送功能，將提醒發給醫生本人及其上級醫師，通過這種方式，可以最大程度地減少各類報告卡的漏報情況，將質控缺陷扼殺于萌芽。

重要分類和特殊患者標識的設計。不一樣的患者群體一般都對應了特殊的用藥及診療，將患者進行有規律的分類，以及對特殊的患者進行突出標識，有助于協助醫務人員高效的診療活動。比如，對于新入院患者前3 d要求每天1次病程記錄，可以將新入院（3 d內）的患者在患者列表進行顏色特殊標識；對于病危病重的患者上級醫師查房記錄要求每天1次，則系統可以根據醫生下達的醫囑中是否包含病危或病重對此類進行特殊的顏色標志，分管醫生根據標志就很容易區分出哪些患者為病危患者，哪些患者為病重患者；對于血透的患者，往往也需要特殊的觀察和治療，此類患者亦可在患者列表進行單獨歸類；對于入院前3 d或體溫高于37.5℃的患者，需要每天測量3次體溫，系統可提供相應的功能對此類患者標識或者歸類，讓護理人員登陸系統后對這類患者一目了然，可以減少遺忘測量的出錯率。

缺陷病歷直接錄入的功能設計。由于在醫生站具有缺陷提醒的界面，因此當醫生選中某條缺陷記錄的時候，我們設計為雙擊可以直接進入修改缺陷的界面，比如缺陷提醒“入院24 h未完成入院記錄”，則醫生雙擊此條記錄，直接進入入院記錄創建界面，減少了醫生在界面上來回切換的時間和重復的鼠標點擊工作。

病歷書寫內容方面的功能設計。電子病歷系統采用結構化電子病歷[10]，每一個填寫內容都設計為一個元素，一份病歷中同一個內容用同一個元素來設計完成，醫生只需要輸入一次內容，其他相同元素內容會自動獲取填充，對于有固定選項的系統會設計成下拉列表、單選或多選，這樣在很大程度上節約了醫生書寫病歷的時間，也為后期利用這些數據做科研提供了數據支持。在實際應用中，也發現了部分醫生會避開元素設計框，將內容填到元素外，對于重要的元素屬性，系統會設計為必填項，如不填寫病歷就不能保存。

以上所舉之例都為相應的質控要點在診療過程中的具體體現，對于此類功能，在系統設計建模階段就需要充分了解一線工作人員的工作內容及工作方式，同時對質控管理規定和要求了解透徹，也只有技術上不斷地創新才能挖掘并實現出減少醫生工作量、協助醫生快速完成病歷的質控系統，讓醫生將精力放在最重要的工作上，從而改變醫務人員認為質控只是用來監督他們、僅僅是一套評分系統的傳統認知，讓質控變成他們的有效小助手，同時將電子病歷質控的含義和內涵進行延伸和豐富。

1.2 質控數據精細化控制和展現的實現

提供最客觀、科學的質控數據和展現方式給管理人員。一般對于時限性，只要過了時間點就應當算作缺陷，但是對于醫務部的管理人員來說，超過時限1 h完成和超過時限10 h完成的處理力度和管理措施是不一樣的，因此應當對這類缺陷更詳細的展現。對缺陷增加“未修改”、“已修改”的功能標識就是具體的實現方式，如要求首次病程記錄在入院8 h內完成，有些醫生在12 h才完成，有些醫生在9 h完成，而另外一些醫生可能一直沒完成，此時在醫務科質控缺陷界面加入“未修改”、“已修改”顯示，同時計算出超時多長時間完成，以此醫務科、質控辦可及時掌握醫生病歷完成的具體情況，也使質控考核數據更科學合理，依據也更加充分客觀。

其他質控查詢的多樣化實現。按照質控規則查詢質控結果（如按照“入院8 h內書寫首次病程”規則查詢所有此類缺陷的患者）；查詢某個醫生、某個時間段內的質控結果；查詢某個科室、某個時間段內的質控結果；查詢全院、某個時間段內的質控結果；診斷級別統計；可維護查房檢查查詢功能設計等。

2 質控限制的實現及靈活性考量

良好質量控制軟件系統，應當是一個動態的、全過程的監控管理系統[11]。對于醫院醫務管理人員來說，不同的階段所需要質控的內容和關注側重點是不一樣的，一般來說，醫務管理人員對于質控的最終目的也并非僅僅是評分，而是不斷地提升臨床醫務人員的病歷質量，因此對于醫務管理人員來說，他們更希望看到的是通過質控，在還沒有到達終末評分階段時，病歷的質量就得到了提高。事前多一點，結果好一點的原則應該是所有管理人員的共識。

提醒也分側重點的實現。醫務管理人員在監控的時候，監控和提醒的需求是動態變化的就是一種典型。比如管理人員發現某個科室的病歷相比其他科室的病歷質量較差，或者某位或者某幾位醫生的病歷質量較差，亦或某一個時間段的病歷質量較差，需要重點監控和提醒，這種對不同階段、不同人員的提醒和考核有助于充分利用管理人員的有限精力解決最為重要和突出的問題，從而提高工作人員的工作效率，優化了醫院醫療質量管理的模式和流程。因此在設計缺陷提醒的時候，此類有效的重點提醒功能可作為提高系統實用性的重要切入點，挖掘出可實現的其他類似設計。如物理降溫可增加系統報警（如有患者體溫達到39℃，系統通過多種方式提示護士要物理降溫）。此類提醒功能可以挖掘出很多，這對逐步提高所有醫務人員的病歷質量意識，對促進病歷質量的提高起到積極的作用。

病歷修改限制功能的設計。對于超時完成的病歷，設計為超過一定時間就不能書寫病歷，當醫生需要書寫該病歷的時候，需要向醫務科發送申請，醫務科的人員進行審核，審核通過才能繼續書寫病歷，病歷修改鎖定→醫生申請解鎖→醫務科審核。可以通過這種限制來提高醫生的時間意識。對于系統實現者而言，在實現此類限制功能的時候，為了保證系統具有較強的適應能力，必須增加參數和開關確保限制是否啟用，同時在不啟用的情況下，限制應當轉換為提醒。如增加開關是否啟用超時病歷修改鎖定功能，可靈活打開或關閉功能，同時超時鎖定的時間長度也應當有參數靈活控制，醫務管理人員可根據醫院的病歷質量情況，通過這個參數調配功能，根據情況逐步減少限制的時間范圍，如系統剛使用初期可以設置為超過5 h進行限制，等臨床工作人員都能在此限制內完成病歷的時候，將限制時間修改為3 h，超過3 h就進行鎖定，情況進一步變好時設置為一旦超時就鎖定病歷，進一步減少病歷缺陷。通過此項設計可以在不需要經過修改程序源代碼的情況下功能使用者自行靈活配置修改。

質控提醒和限制的度及轉換關系要控制好。在質控系統的具體開發實現階段，面對復雜的業務流程和業務需求，需要對質控提醒和限制之間的界限進行管理，如無明確界限的時候，需要根據情況在提醒和限制之間進行靈活轉換。比如對主訴的質控，主訴不能超過20個字，有些管理人員認為應當要求在書寫主訴的時候就進行限制，如果超過20個字就不允許醫生錄入第21個字，而另外一些管理人員可能更傾向于不能單純地嚴格控制不能超過20字，但是要進行提醒。對于此類功能術語限制和提醒無明確界限，在功能實現階段應確保二者之間可靈活轉換。

3 靈活的質控權限設計思路

一套強大的電子病歷權限系統對質控也具有較大的影響[12]。權限控制設計的越靈活，粒度越細，對于質控的靈活性具有積極的促進作用，也更能應對醫院內部管理和業務的變更。目前而言，醫院職工的基本信息在系統內部都有相對應的職級，比如對醫生而言有住院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師，對護士而言有護士、護師、主管護師，這種職級的分類為權限的設計提供了良好有效的切入點。根據我們的實踐經驗，在對權限系統建模的時候，我們選擇根據員工職級劃分，基于角色的訪問控制（Role-Based Access Control，RBAC）權限設計模型[13-14]，在遵循RBAC策略的同時加入患者分類、病歷狀態等分類信息，實現一種擴展的RBAC模型，使其擁有靈活可配、安全可靠、功能強大的特性。

3.1 用戶、職級、角色、權限、資源、操作

用戶對應某個職級，職級對應到角色（一個角色可以關聯一到多個職級），角色對應到權限，權限為對某項具體資源的操作，見圖1。最終的控制效果為可以根據患者來源、病歷類型、病歷狀態授予不同的權限，如對于分管患者，入院記錄在住院醫師簽名的狀態下，角色是否可以擁有修改、簽名、解除簽名、刪除等權限。

3.2 人員、角色、權限、資源、操作

在某些情況下，人員并不與職級發生關聯，而是直接關聯的角色，如“科室質控員”角色，科室質控員一般都是每個科室內部選拔出來的人員，其擁有對科室病歷進行質控評分的權限，這些質控員（具體人員）的職級可能是主任醫師、主治醫師，也可能是住院醫師，因此人員通過職級獲取權限則不再適用，此時在給人員授權的時候，應當將人員直接對應到角色，不再通過職級，角色再對應權限，見圖2。

3.3 角色外權限

角色外權限的設計是為了適應權限的管理和分配可能發生變化的特性。比如某科室醫生作為其所在科室的質控員，擁有“科室質控員角色”，此角色原本并不擁有“歸檔病案審批”的權限。由于擁有歸檔病案審批權限的工作人員可能暫時不在崗，此時醫院管理人員選擇由科室質控員暫時接替此審批工作。此時為了適用變化，需要增加角色外權限，使得其擁有“科室質控員”角色所對應的所有權限外，還單獨擁有了“歸檔病案審批”權限，其他科室質控員的人員則沒有此權限。角色外權限為權限的變化提供了靈活簡便的配置方法，見圖3。

通過嚴格強壯的權限控制設計，簽名權限、解除簽名權限、手術開立權限、抗生素開立權限及毒麻類藥品開立權限都能夠得到最有效的控制。

圖1 用戶、職級、角色、權限、資源操作關系圖

圖2 人員、角色、權限、資源操作關系圖

圖3 角色外權限

4 結論

病歷質量控制系統作為電子病歷系統的靈魂，承載著協助高效工作、提高病歷質量、保障數據安全的重大作用[15-16]。要實現一套功能強大、擴展靈活、運行穩定的質控系統，采用計算機軟件工程的視角觀察電子病歷質量控制系統，找到技術與業務的結合點，將技術與業務進行有效融合，把業務與IT部門的努力凝聚為實現高質量病歷質量控制系統的強大力量，從而創造出更有價值的質控系統。

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本文編輯 王博潔

Practice for Quality Control of Electronic Medical Records

LIU Xiao-donga, SONG Junb, ZHU Xu-weia
a. Information Center; b. Department of Medical, Xiangyang Central Hospital, Affiliated Hospital of Hubei University of Arts and Science, Xiangyang Hubei 441021, China

Through full investigation on medical workers’ case writing habit and core module of the structured electronic medical records, a set of electronic medical record quality control system is designed for practical application. It has been enhanced in terms of practicability and ease of use, plays an important role in increasing work efficiency, improving quality of medical records as well as data safety.

electronic medical records; quality control; hospital information system; structured electronic medical records; quality control key point

R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.01.036

1674-1633(2017)01-0132-04

2016-02-18

2016-03-22

宋俊，主任醫師，研究方向為科學、醫療質量與安全管理。

通訊作者郵箱：173310142@qq.com