認知行為療法與森田療法整合應用治療軀體形式障礙對照研究

邢雙紅 丁 昊

中國.山東省淄博市精神衛生中心 255100 E-mail:xsh221209@qq.com

認知行為療法與森田療法整合應用治療軀體形式障礙對照研究

邢雙紅 丁 昊

中國.山東省淄博市精神衛生中心 255100 E-mail:xsh221209@qq.com

目的:研究認知行為療法與森田療法整合應用治療軀體形式障礙的治療效果,并探討其對患者防御方式的影響。方法:將60例軀體形式障礙患者按住院先后順序采用隨機法分組,其中認知森田療法組(研究組)30例,單用藥物組(對照組)30例。兩組患者均服用一般性藥物治療。治療時間均為6周。于治療前和治療第1、2、4、6周末利用漢密爾頓抑郁量表(H AMD)、癥狀自評量表(SCL-90)軀體化因子分評估臨床療效,同時在治療前和治療第6周末進行防御方式量表(DSQ)調查,隨訪6個月及12個月觀察兩組患者服藥的依從性和復發率。結果:兩組患者治療后第1、2、4、6周末HAMD和SCL-90軀體化因子評分較治療前顯著下降(P＜0.05)。與治療前相比,第6周末患者不成熟型和中間型防御機制評分降低,成熟型防御機制評分升高,差異均有統計學意義(P＜0.05)。治療6及12個月時研究組服藥依從率顯著高于對照組(χ2=5.10,7.70;P均＜0.05);12月時復發率研究組顯著低于對照組(χ2=7.70,P＜0.01)。結論:認知療法與森田療法整合治療軀體形式障礙療效優于單用藥物組;患者防御機制向成熟型轉變;能提高遠期服藥的依從性,降低復發率。

軀體形式障礙;認知行為療法;森田療法;整合;臨床療效

軀體形式障礙[1](Somatoform Disorders SFD)是一種以持久地擔心或相信各種軀體癥狀的優勢觀念為特征的神經癥。病人因這些癥狀反復就醫,各種醫療檢查陰性和醫生的解釋,均不能打消其疑慮。SFD患者往往缺乏對疾病的自我認知能力,拒絕精神疾患的病人角色,對精神心理干預的依從性較差[]。

認知行為療法[3](CBT),又稱理性情緒行為治療、理性行為訓練、理性情緒治療,是1組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認知,達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。在臨床實踐中發現,經過認知行為療法治療后的患者,能夠對自己的人格特征、人際關系、軀體精神癥狀等有比較正確的認識。認識到自己所擔心,所感知的各種軀體病癥并非真的存在。自己控制不住去感知,去擔心,即“自我精神沖突”怎么解決?森田療法[4]其核心是實施不同階段的作業治療,而作業治療的實質是通過體驗生活,借以實現“目的本位”的行動目標。即注重行動的改變,不重感情,“不問過去”,“順其自然”,“為所當為”。通過行動轉移目標,打破“精神交互作用”。文獻報道有運用認知行為療法(CBT)合并抗抑郁藥治療軀體形式障礙取得療效[5-6],也有報道運用森田療法合并抗抑郁藥治療軀體形式障礙取得療效[7-8],國內尚未發現報道將認知行為療法和森田療法兩種療法整合運用于治療SFD,本研究將兩個療法整合運用于治療軀體形式障礙,各起作用,互相促進,取得了較好療效。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究對象為淄博市精神衛生中心2013年1月-2014年10月篩選符合納入標準的住院軀體形式障礙患者60例,按住院先后順序采用隨機法進行分組,其中認知+森田療法組30例(研究組),單純藥物組(對照組)30例。本研究獲得我院倫理委員會的批準。符合中國精神障礙分類與診斷標準(第三版)(China classification and diagnostic criteria of metal disorders third eelition,CCMD-3)中軀體形式障礙的診斷標準[1];排除嚴重的軀體疾病;患者及家屬同意本研究;受教育程度在初中以上。同時兩組患者的年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、病程和住院時間差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 療效評估 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)(17項)≥18分,軀體癥狀≥4項,癥狀自評量表(SCL-90)[9]軀體化因子≥2分,采用HAMD、SCL-90軀體化因子進行療效評定。在治療前及治療后第1、2、4、6周末進行療效評定,療效以HAMD＜7分,軀體化因子分＜2分為痊愈。痊愈率=痊愈例數/總例數×100%,顯效率=(痊愈例數+顯著好轉例數)/總例數×100%,有效率=(痊愈例數+顯著好轉例數+有效例數)/總例數×100%。治療后減分率≥75%為痊愈,50%～74%為顯著好轉,25%～49%為好轉,≥25%為有效,＜25%為無效。

在治療前和治療第6周末對患者進行防御方式問卷(DSQ)[10]評分。

1.2.2 治療

1.2.2.1 藥物治療 艾司西酞普蘭[(10～30)mg/ d,平均(20±10)mg/d]和氯硝西泮[(2～6)mg/d,平均(4±2)mg/d]口服,不合并其他抗抑郁劑及抗精神病藥。

1.2.2.2 認知行為治療 對研究組患者進行3次/周的認知行為干預,采用個別治療方法,每次40～50min,治療2周,方法為:①與患者建立良好的治療合作聯盟,治療者首先在關愛、理解、同情的基礎上有效傾聽,充分接納、理解和同情認可患者;②全面了解患者的病史,心理社會因素,包括家庭環境、工作、學習及生活經歷、個性特征、心理防御機制;③認知重建:a根據患者病史幫助分析發病的原因、機理及臨床表現;b幫助患者認識其個性特點及心理防御機制,使其認識到在面對各種矛盾和刺激時,消極的負性思維,投射、幻想、退縮、隔離、否認等不成熟和中間型心理防御機制,使患者的負性情緒得不到有效的釋放,導致負性情緒軀體化;c面對心理疾病樹立信心,學習解決問題的方法和社交技能,以有較強適應能力的認知方式及理性的情緒和信念,面對現實生活,增強自我評價及自我接納意識,提高心理社會應對技巧和自我矯正和適應能力;④與家庭成員進行溝通:講解軀體形式障礙的臨床表現、治療方案、注意事項、常見不良反應的處理及心理治療及支持治療的必要性,使家屬成為患者的支持和監督者,對照組僅進行一般的心理健康教育[11]。

1.2.2.3 森田療法治療 第一期安靜休息(1周):解除心神疲勞,面對心身不適;第二期輕作業期(1周):做自己病前最喜歡、最擅長的事,提高對生活的自信心,使注意力由過分關注軀體不適轉向自己喜歡做的事,打破情緒本位,阻斷不良情緒在軀體不適的不斷強化;第三期重作業期(1周)除了做自己喜歡的事,增加與人主動交談,共同娛樂,聽看新聞等社會活動,反復體驗成功的喜悅心情,忘記軀體不適;第四期社會康復期(1周)能順其自然、為所當為的生活,軀體不適癥狀消失。

1.3 統計處理

所有數據均采用SPSS 18.0軟件包計算處理,計量資料比較,采用(±s)表示,前后兩組比較采用配對t檢驗,P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后HAMD評分比較

治療前兩組患者HAMD評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05),治療后第1、2、4、6周末兩組患者HAMD評分均較治療前下降(P＜0.05或P＜0.01),但研究組顯著低于對照組(P＜0.05或P＜0.01),見表1。

表1 兩組治療前后HAMD評分比較(±s)

表1 兩組治療前后HAMD評分比較(±s)

注:與治療前比較,*P＜0.05,**P＜0.01,與對照組比較,△P＜0.05,△△P＜0.01,下同

組 別治療前治療后1周治療后2周治療后4周治療后6周研究組(n=30)29.1±7.8 20.4±6.9**△16.4±5.7**△△10.2±4.5**△△6.7±3.9**△對照組(n=30)28.9±8.0 24.8±6.4*20.6±4.7**13.6±4.2**8.9±3.7**

2.2 兩組治療前后SCL-90軀體化因子評分比較

兩組患者入組時SCL-90軀體化因子評分比較差異無統計學意義(P＞0.05),治療后第1、2、4、6周末評分均較治療前下降(P＜0.05或P＜0.01),但研究組在治療后第2、4、6周末顯著低于對照組(P＜0.01),見表2。

表2 兩組治療前后SCL-90軀體化因子評分比較(±s)

表2 兩組治療前后SCL-90軀體化因子評分比較(±s)

組 別治療前治療后1周治療后2周治療后4周治療后6周研究組(n=30)5.37±0.74 4.31±0.79**2.53±0.37**△△1.36±0.40**△△1.20±0.9**△△對照組(n=30)5.39±0.75 4.57±0.73**3.78±0.41**2.47±0.33**2.25±0.27**

2.3 兩組療效比較

治療6周后研究組痊愈13例(43.3%),顯著好轉14例(46.7%),好轉3例(10%),有效率100%;對照組痊愈9例(30%),顯著好轉11例(36.7%),好轉6例(20%),無效4例(13.3%),有效率86.7%。兩組痊愈率(χ2=5.91,P＜0.01),顯效率(χ2=6. 70,P＜0.01),有效率(χ2=5.88,P＜0.01)比較,差異有統計學意義。

2.4 安全性評定

兩組不良反應主要表現為食欲下降、惡心、頭暈、口干、便秘,均較輕微,未影響治療。兩組TESS評分各期差異均無統計學意義(P＞0.05)。

2.5 兩組患者治療前和治療6周末的DSQ評分比較

對照組,患者的防御機制差異無統計學意義(P＞0.05)。研究組經6周治療后,患者的成熟型防御機制評分升高,不成熟防御機制、中間型防御機制和軀體化因子評分降低(P＜0.05)。

2.6 兩組服藥依從性和復發率比較

治療6及12個月時,服藥依從(完全+部分)率研究組分別為93.3%(28例)及86.7%(26例);對照組分別66.7%(20例)及50%(15例);研究組明顯高于對照組(χ2=5.104,7.70;P均＜0.05)。治療6個月及12個月隨訪時,復發率研究組分別為6.7% (2例)及13.3%(4例);對照組分別為23.3%(7例)及50%(15例);治療12個月時研究組的復發率顯著低于對照組(χ2=7.70,P＜0.01)。

表3 研究組患者治療前和治療6周末DSQ評分比較(±s)

表3 研究組患者治療前和治療6周末DSQ評分比較(±s)

防御機制治療前治療6周末t不成熟型4.62±1.53 4.31±1.10 3.24**抱 怨4.71±1.65 4.85±1.64-1.93幻 想5.59±1.54 5.42±1.39 2.49*軀體化5.36±1.73 5.19±1.73 2.22*成熟型4.49±0.63 6.03±0.82-6.01**升 華5.98±1.63 6.13±1.62-2.11**壓 抑6.73±1.85 6.92±1.74-2.41*幽 默3.88±1.13 3.76±1.06 2.30*中間型防御4.86±1.42 4.68±1.36 2.77*反作用形成4.25±1.38 4.12±1.34 2.15*回 避5.87±1.59 5.74±1.48 1.92交往傾向5.58±1.48 5.43±1.57 2.38*掩飾因子5.22±1.26 5.43±1.35 3.13**

3 討 論

邢雙紅等[12]研究發現,軀體形式障礙患者具有強烈競爭意識、情緒不穩、緊張、易怒、對各種刺激反應強烈的個性特點,較多的負性生活事件。景艷玲等[13]研究發現,本病與不成熟防御方式及較低的社會支持利用度有關。Mattila等[14]發現,述情障礙與軀體形式之間存在著不依賴于其他因素的獨立聯系。總之,軀體形式障礙患者在面對負性生活事件時,采用不成熟的心理防御機制,使用退縮、軀體、回避、被動攻擊等防御機制,不能準確表達自己的感受、愿望和欲念,不能準確區分軀體與情感,負性情緒不能及時釋放。Pollats等[15]研究結果顯示,SFD患者的交感迷走張力不平衡,交感神經活性增加,對涉及中性和悲傷情緒表達的認知執行能力下降,內感覺察力下降。李昌俊等[16]綜述了影響軀體化障礙的人格因素,其中包括述情障礙和神經質的人格特征,大量的情緒不能即時合理的表達出來,體內的激素水平就會持續增高,從而產生一些異常的軀體感覺,如頭暈,胸悶,心慌,而對于神經質傾向的個體而言,這些感知覺很可能被解釋為疾病的信號,于是到處求醫看病,但是通常查不出有器質性病變,反復就醫而不治加重焦慮、抑郁情緒。因此,軀體形式障礙在發病、求治的各個環節均存在認知障礙。本研究通過認知行為療法干預,使患者了解自己的性格特點和不成熟的防御機制,不及時把自己的不良情緒發泄出來,導致軀體不適。經認知行為療法治療患者的成熟型防御機制評分升高,不成熟防御機制、中間型防御機制和軀體化因子評分降低(P＜0.05)。單純藥物治療組,患者的防御機制差異無統計學意義。

軀體形式障礙起病早,病程長,癥狀各式各樣且多變,通過認知行為療法對疾病的解釋,使其認知到癥狀實質并非嚴重。森田療法[17]是基于人本性的一種心理治療方法,主張讓患者反復體驗“順其自然、接受癥狀、帶著癥狀去生活”,盡快回到生活中去。從而“阻斷精神交互作用”的循環,使患者“接受癥狀,順其自然,為所當為”[18]。順其自然的生活,轉移在意的目標,軀體不適的癥狀逐漸的消失。

有臨床資料顯示,藥物合并認知行為療法療法治療軀體形式障礙:如焦清艷等[5]利用度洛西汀合并認知行為療法治療軀體形式障礙取得了較好療效。林英明等[6]用西酞普蘭合并認知治療對軀體化障礙患者取得了較好的療效,治療依從性明顯提高。也有臨床資料顯示藥物合并森田療法治療軀體形式障礙:如吳超等[7]用舍曲林合并森田療法治療軀體形式障礙有效率顯著高于單藥組,復發率顯著低于單藥組。董漢振等[8]用抗抑郁藥合并改良森田療法治療軀體形式障礙較單純用藥療效更佳,并能改變性格。但將認知行為療法和森田療法整合在一起治療SFD尚未見報道。認知行為療法側重于對個性、防御方式、疾病本身的認識,森田療法注重的是帶著癥狀順其自然的生活,打破“精神交互作用”,使軀體不適的癥狀逐漸淡化甚至消失,從而徹底治療SFD。

軀體形式障礙多伴有明顯的情緒障礙,但對軀體不適反應敏感。本研究選用草酸艾司西酞普蘭治療,不良反應小,安全依從性好。本研究在服用艾司西酞普蘭的同時進行認知療法及森田療法,重點在幫助患者解決問題背后的認識根源-不合理信念,重塑思維和認知方式,改善其對抑郁情緒的認知和軀體化因子的作用。研究發現,兩組自治療1周后HAMD評分明顯下降(P均＜0.05),說明治療均快速有效,與文獻報道一致[19]。軀體化因子在治療2周后評分低于對照組(P＜0.05)。說明認知行為療法整合森田療法合并艾司西酞普蘭起效時間及對抑郁軀體化因子改善均優于單純抗抑郁藥治療。這對及早控制抑郁狀態和軀體化癥狀起到積極有效的作用,同時可提高后續治療的依從性。治療顯效越快的患者,痊愈率越高[20]。

治療6個月和12個月隨訪發現,研究組服藥依從性好于對照組,復發率低于對照組,且時間越長,效果越明顯。說明認知行療法整合森田療法,對患者遠期療效好。

本研究表明,認知行為療法整合森田療法,對軀體形式障礙作用明顯,起效快,改善認知行為模式,早期改善抑郁情緒,降低軀體不適,提高服藥依從性、痊愈率,降低復發率,在提高患者生活功能狀態質量,降低家庭和社會的負擔方面有重要意義。

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http://www.cjhp.com.cn/

A controlled trial of conbination of Cognitive Behavioral and Morita(CBMT)in Patients with Somatoform Disorders(SFD)

XING Shuanghong,DING Hao
The Mental Health Center of Zibo,Zibo255100,China

Objective:To explore the efficacy and improvement of defense of Cognitive Behavioral and Morita therapy(CBMT)in patients with Somatoform Disorders(SFD).Methods:60 participants with a principle diagnosis of SFD were assigned randomly to the CBMT group(30)and the simple medical group(30).Both groups were administrated with the same medication.The treatment period was 6 weeks.All patients were assessed with Hamilton Depression Scale(HAMD),the somatization item of SCL-90 at baseline and at the end of 1nd,2th,4th,6thweek of treatment to evaluate the efficacy;defense styles were evaluated with Defense Style Questionnaire(DSQ)in the baseline and treatment sixth weekend;The medication compliance and recurrence rates were observed with 6 and 12 months follow up.Results:Compared with the baseline,score of HAMD and factor score of somatization item of SCL-90 in both groups decreased significantly at the end of 1nd,2th,4th,6thweek of treatment(P＜0.05).Mature defense in the sixth weekend were significantly higher than that before treatment(P＜0.05).After 6 and 12 months follow up,the medication compliance rates in study group were significantly better than control group(χ2=5.10,7.70;allP＜0.05).The relapse rate was significantly lower in study group after 12 month(χ2=7.70P＜0.01).Conclusion:Combination of Cognitive Behavioral and Morita(CBMT)in patients with Somatoform Disorders(SFD)have the effect of maturating defense,and its efficacy is superior to the simple medication,and it can increase medication compliance for long term,reduce the recurrence rate.

Somatoform;Disorders;Cognitive;Behavior;Therapy;Morita therapy;Combination;Clinical

R749.055

A

1005-1252(2017)02-0191-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2017.02.010

2016-10-26)