對慢性心衰心陽虛證及其微觀指標關(guān)系的思考

文 陽，胡志希*，李欣春，吳 濤，胡思遠，韓天樂，王建國，毛以林，劉建和，李 杰

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

·綜述·

對慢性心衰心陽虛證及其微觀指標關(guān)系的思考

文 陽，胡志希*，李欣春，吳 濤，胡思遠，韓天樂，王建國，毛以林，劉建和，李 杰

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

本文通過對慢性心力衰竭心陽虛證癥候特點、病程變化機制、血流動力學、心功能分級、心臟負荷標志物、神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)激素、炎癥反應(yīng)物等相關(guān)指標的關(guān)聯(lián)整理，研究其診斷價值，為病證結(jié)合慢性心力衰竭心陽虛證提供輔助診斷依據(jù)，并對心衰心陽虛證微觀辨證發(fā)展現(xiàn)狀進行反思。

慢性心力衰竭；心陽虛證；微觀指標；超聲心動圖；心臟負荷標志物；神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)激素；炎癥反應(yīng)標志物

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是冠心病、高血壓、心律失常、心肌病等心血管疾病發(fā)展的終末階段，其發(fā)病率高，且患病率穩(wěn)步上升[1]，每8名死者中就有1名死于心衰，是世界人口死亡的主要原因之一[2]。心陽虛證是CHF最基本的證[3-4]，陽虛則水飲停聚，甚則上凝心脈[5]。臨床上多由心氣虛發(fā)展而來，最終表現(xiàn)為陽氣亡脫之危象[6]。研究心衰心陽虛證能為心衰病證的診斷提供輔助依據(jù)。基于心衰微觀病理生理機制不斷深入，諸多學者進行了大量的研究，主要有以下幾個方面。

1 心臟結(jié)構(gòu)功能指標——超聲心動圖

心衰時心排血量下降，心室充盈壓升高，臨床上出現(xiàn)組織灌注不足及循環(huán)靜脈系統(tǒng)瘀血的表現(xiàn)，超聲心動圖射血分數(shù)反應(yīng)心臟收縮功能，射血分數(shù)的下降反應(yīng)心臟收縮功能下降。溫學紅等[7]對178例CHF患者不同中醫(yī)證型間左室射血分數(shù)的研究結(jié)果顯示：陽虛水停組＜氣虛血瘀組＜氣陰兩虛組。其中陽虛水停組明顯低于氣陰兩虛組(P＜0.05)。王恒和等[8]發(fā)現(xiàn)反映收縮功能指標左室射血分數(shù)（LVEF）、每搏量（SV）、心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）及左室短軸分數(shù)（LVFS）均呈氣陰虛組＞氣陽虛組趨勢，而左室收縮末容積（LVESV）則呈氣陽虛組＞氣陰虛組趨勢；反映心臟結(jié)構(gòu)指標左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末內(nèi)徑 （LVEDD）、舒張末期左室后壁厚度（LVPW）氣陽虛組＞氣陰虛組；反映舒張功能指標舒張末容積（EDV）、舒張早期血流峰值/舒張晚期血流峰值（E/A）值氣陽虛組＞氣陰虛組。宮玉榕等[9]發(fā)現(xiàn)心臟收縮功能指標陽虛水泛證LVEF平均值，左房容積指數(shù)（LAVI），舒張早期二尖瓣口血流速度和二尖瓣環(huán)平均速度比（E/e’mean）與心氣陰虛證、心腎陽虛證、氣虛血瘀證組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。當患者發(fā)展到心腎陽虛血瘀水停證時突出的表現(xiàn)是喘促日久、動則喘甚、畏寒、面浮脛腫等，與心衰嚴重階段的臨床表現(xiàn)相符，表明反映心功能的指標如射血分數(shù)值等的降低與心陽虛的加重及水飲形成相關(guān)。另芪藶強心膠囊等針對心陽虛的中成藥能夠極大地改善左室射血分數(shù)及其他收縮舒張功能指標，從以方測證的角度反映了心陽虛證往往伴隨左室射血分數(shù)的降低[10]。

2 心臟負荷的標志物

2.1 B型利鈉肽 (BNP)和N末端腦利鈉肽 (NT-proBNP)

作為心力衰竭的早期客觀性指標，BNP與NT-proBNP的檢測對心力衰竭的診斷和鑒別診斷有重要的意義，在鑒別心源性和肺源性氣喘中有重要價值，還可用于無癥狀的左心室收縮功能不全的患者的早期篩查。李健等[11]觀察發(fā)現(xiàn)心衰患者陽虛時BNP水平和心功能分級明顯高于氣虛時(P＜0.05，P＜0.001)。潘光明等[12]則發(fā)現(xiàn)BNP在CHF不同證型中心氣虛證＜氣陰兩虛證＜心陽虛證＜陽虛水泛證，各證型間差異有顯著性或非常顯著性意義(P＜0.05，P＜0.01)。吳美平等[13]發(fā)現(xiàn)陽虛證患者NT-proBNP水平明顯高于陰虛證患者(P＜0.05)，表明陽虛證患者病情和危重程度就NT-proBNP來判斷而言重于陰虛證患者。有研究者[9，14]發(fā)現(xiàn)陽虛水泛型心衰患者BNP水平濃度值高于氣虛血瘀、氣陰兩虛、氣虛陽虛型或心腎陽虛證患者。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，隨著心衰程度的增加，BNP濃度值逐漸升高，恰好印證了心陽虛在心衰的加重中起了重要作用[15]。

2.2 心鈉素(ANP)

ANP是一種心臟的內(nèi)分泌激素，具有利鈉排尿、擴張血管等作用，血漿ANP水平及RAS激活程度與CHF嚴重程度正相關(guān)，可作為評估心衰嚴重程度及預(yù)測心血管病死亡率的一項指標。曹雪濱等[16]發(fā)現(xiàn)在正虛證中各證型充血性心衰患者ANP濃度大致呈單純氣虛＜氣陽兩虛(氣陰兩虛)＜陽氣虛脫趨勢，其中陽氣虛脫組增高最為明顯。

3 神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)激素

3.1 甲狀腺激素

徐家新等[17]對110例充血性心力衰竭患者中醫(yī)辨證與甲狀腺激素變化的相關(guān)性研究顯示，各證型組T3水平下降程度與rT3水平上升程度均為氣陰兩虧證＜痰飲阻肺證＜心肺虛證＜氣虛血瘀證＜心腎陽虛證＜陽虛水泛證，在各中醫(yī)證型組中以心腎陽虛證組和陽虛水泛證組最為明顯(P＜0.05)。提示T3下降、rT3水平上升在心衰患者各中醫(yī)證型間具有差異性，可指導(dǎo)心陽虛證的診斷。臨床上心衰患者常表現(xiàn)為甲狀腺功能低下，正體現(xiàn)了心衰心陽虛證的證候特點。

3.2 血尿酸

尿酸(UA)是心血管疾病最終發(fā)展轉(zhuǎn)歸為CHF的獨立預(yù)報因子，是評估CHF預(yù)后的臨床可靠代謝標志物。吳樂文等[18]回顧性分析了136例慢性心力衰竭患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)證型間血清UA呈心肺氣虛＜氣陰兩虛＜氣虛血瘀＜心腎陽虛 (P＜0.05)。CHF血尿酸升高的機制可能是由于心衰時患者心排出量顯著減少導(dǎo)致腎臟灌注不足和腎小球濾過率下降，從而使尿酸的排泄減少，提示可能由心陽虛向心腎陽虛發(fā)展，不能化氣行水，水氣凌心所致[19]；同時，由于心衰患者最大氧攝取量降低，無氧代謝增加，糖原酵解增加，三磷酸腺苷(ATP)生成減少，尿酸產(chǎn)生增加，使血尿酸增高[20]，心陽虛越重，則心功能越差，其攝氧量也越低，故可推斷與心陽虛不能溫通血脈、心脈瘀阻有關(guān)。心衰程度越重，心陽虛證候越明顯，心排出量和最大氧攝取量越低，血尿酸水平升高越明顯。

3.3 血管活性肽

心衰與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活密切相關(guān)，因此其相關(guān)生化指標可以反映心衰的病程，降鈣素基因相關(guān)肽水平的增高可能為心衰的延緩和減輕因素，各種因素共存，發(fā)揮著錯綜復(fù)雜的調(diào)節(jié)作用。曹雪濱等[16]研究表明，在正虛證中充血性心衰患者血漿腎素(RA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）濃度大致呈單純氣虛＜氣陽兩虛(氣陰兩虛)＜陽氣虛脫趨勢，其中陽氣虛脫組增高最為明顯。降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）在陽氣虛脫作用較其它正虛組顯著增高(P＜0.05)。蔣梅先等[21]研究發(fā)現(xiàn)心腎同病組（心腎陽虛、陽虛水泛和心陽虛脫型)AngⅡ較心病組 （氣陰兩虛型和氣虛血瘀型)有顯著升高 (P＜0.001)，提示心衰患者出現(xiàn)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的異常或提示心陽虛證以及心腎同病，心腎陽虛證。

4 炎癥反應(yīng)標志物

4.1 炎性細胞因子

炎性細胞因子 TNF-α、IL-Iβ、IL-6等可以引起心肌收縮功能低下，心肌炎癥，心肌細胞凋亡、壞死、間質(zhì)增生，是心衰發(fā)生發(fā)展和心室重構(gòu)過程的重要機制之一[19]。王恒和等[23]對100例心衰病人研究表明，氣陽虛組平臥困難主癥積分及證候總積分高于氣陰虛組(P＜0.01)，氣陽虛組各項指標（TNF-α、IL-1、IL-6）水平高于氣陰虛組(P＜0.01)，表明 TNFα、ILIβ、IL-6等炎性細胞因子在心衰氣陰虛向氣陽虛的證候演變中起了重要作用。

4.2 內(nèi)皮素

內(nèi)皮素(ET)是由Yanagisawa從豬主動脈內(nèi)皮細胞培養(yǎng)分離出的一種新的強效血管收縮肽[24]，具有正性肌力及刺激心肌、血管平滑肌增殖的作用，同時還能刺激腎素和醛固酮的分泌[25]。內(nèi)皮素水平增高為心衰的促發(fā)和加重因素，曹雪濱等[16]發(fā)現(xiàn)虛證中氣陽兩虛組ET較氣陰兩虛組顯著增高。

4.3 同型半胱氨酸

同型半胱氨酸是在肝臟、肌肉及其他組織中由蛋氨酸脫甲基生成的一種含巰基的氨基酸。同型半胱氨酸可損傷血管內(nèi)皮細胞，也可直接誘導(dǎo)血管平滑肌細胞增殖，干擾血管平滑肌細胞的正常功能，進而使動脈內(nèi)皮受損。周文斌等[26]發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸值水平分布為：陽虛水泛證、氣虛血瘀證＞心肺氣虛證、氣陰兩虛證＞正常對照組。

心陽虛與腫瘤反映標志物炎性細胞因子，內(nèi)皮素和同型半胱氨酸有一定相關(guān)性，其特異性尚不足。腫瘤反應(yīng)標志物水平隨心衰單純虛證向本虛標實證的演變而升高，顯示了心衰心陽虛證生理病理變化的復(fù)雜性。

5 討論

5.1 心衰心陽虛證與各微觀指標的關(guān)系

借助現(xiàn)代技術(shù)手段檢測的微觀指標可作為臨床辨證的補充，而微觀檢驗的結(jié)果豐富了直觀的外象觀測的內(nèi)容[27]。射血分數(shù)、NT-proBNP、心功能分級、甲狀腺激素、血尿酸與心陽虛證證候特點呈明顯相關(guān)性，說明上述客觀指標可以為心衰心陽虛的診斷提供客觀依據(jù)和量化指標，提示今后的研究方向應(yīng)為將其中能較準確判定心陽虛的指標金指標化和多個可靠指標的聯(lián)合運用。心陽虛證往往隨射血分數(shù)下降，心臟功能分級增高，NT-proBNP的升高而明顯，提示心陽虛證在心衰病程的發(fā)展演變中起了重要作用。而當心衰患者出現(xiàn)甲狀腺功能低下與血尿酸增高時其心陽虛證候特點越明顯，提示心衰心陽虛證與內(nèi)分泌系統(tǒng)有相關(guān)性。在與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)有關(guān)的各項激素水平中，虛證呈單純氣虛＜氣陽兩虛(氣陰兩虛)＜陽氣虛脫趨勢，表明疾病的末期可出現(xiàn)陽氣暴脫的急癥，也提示了心陽虛在疾病發(fā)展過程中的重要作用。心腎同病組AngⅡ明顯高于單純心病組，說明到了疾病后期，單純的心陽虛較少，多與其他證候相兼為病。當心衰心陽虛證合并其他證候時，可從現(xiàn)代醫(yī)學角度考慮有無多系統(tǒng)疾病。其他系統(tǒng)的微觀指標也可為診斷心衰心陽虛證提供納入或排除標準。心陽虛與其他客觀指標同型半胱氨酸、內(nèi)皮素和炎性細胞因子也有某些相關(guān)性，顯示了心衰心陽虛證生理病理變化的復(fù)雜性。

5.2 心衰心陽虛證辨證診斷的發(fā)展趨勢

心衰心陽虛證的診斷仍應(yīng)以傳統(tǒng)中醫(yī)辨證為基礎(chǔ)，借助現(xiàn)代科技輔助設(shè)備（彩超、心電圖等）的檢測結(jié)果進行比較和分析，根據(jù)各類微觀指標加權(quán)計量診斷求和，以尋找心衰心陽虛證微觀辨證的特異性指標，闡明其生物學實質(zhì)，從而提升診斷效率和診斷結(jié)果的可信度。現(xiàn)代醫(yī)學臨床診斷越來越重視整合驗前概率、病史、危險因素、家族史、既往史、發(fā)病史、體格檢查等來評估患者患病的可能性，提升診斷準確度。提示我們心衰心陽虛證的診斷的方向或?qū)②呌趯⑴R床證候表現(xiàn)與多種客觀指標相結(jié)合，并結(jié)合各種數(shù)字信息化采集手段，全面挖掘患者患病信息。

5.3 心衰心陽虛證微觀辨證存在的問題

首先，微觀指標具有明顯的專一性與客觀性，只能從一個側(cè)面說明部分問題[28]，因此單個的微觀指標無法全面闡釋心衰心陽虛證的本質(zhì)。且微觀指標和病證關(guān)聯(lián)強度不一致，無法提供金指標。所以實行微觀辨證必須強調(diào)多指標合參同步觀察，并引入權(quán)重觀念，量化各指標的重要性，提高各證型微觀指標計量的差異度，使診斷更準確。其次，有的微觀指標同心衰“病”關(guān)系密切而同“證”的關(guān)系較模糊，無法判斷出某一微觀指標的改變是心衰的普遍影響還是陽虛證的特異結(jié)果，提示要進一步探究能區(qū)分心衰疾病與心衰心陽虛證的特異指標。再次，心衰心陽虛證應(yīng)與其他心血管疾病心陽虛證相鑒別，本文只探討了心衰心陽虛證的客觀指標，缺乏與其他疾病的心陽虛證對照，提示可對同為心陽虛證的不同疾病進行研究。以上指標均是可能作為診斷心衰心陽虛證的納入標準而非排除標準，研究排除標準或可提高心衰心陽虛證與其他心血管疾病心陽虛證的辨識度。另外，所引文獻的診斷標準均有所不同，可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚。最后，“證”本質(zhì)研究與臨床治療易脫節(jié)[29]，若診斷為心陽虛證，其微觀指標的差異是否影響用藥與預(yù)后值得進一步思考與探究。且心陽虛及其亞型的診斷及治療的繼承或相關(guān)性還有待深入，利用各種客觀指標綜合判斷心陽虛的主證與兼證，區(qū)分不同亞型，分析其主亞型的相關(guān)度和演變規(guī)律是我們亟待探尋的。

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（本文編輯 匡靜之）

Reflection on the Relationship Between the Heart Yang Deficiency Syndrome and Microscopic Indexes of Chronic Heart Failure

WEN Yang,HU Zhixi*,LI Xinchun,WU Tao,Hu Siyuan,HAN Tianle,WANG Jianguo,MAO Yilin， LIU Jianhe， LI Jie(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

Based on connecting and organizing the microscopic indexes of heart Yang deficiency syndrome characteristics,mechanism of the disease course,hemodynamics,cardiac functional grading,cardiac stress markers,neuroendocrine hormones,inflammatory reactants and so on,this paper is to study its diagnostic value and provide the basis for auxiliary diagnosis for heart Yang deficiency syndrome of chronic heart failure,and reflect on the status of microcosmic syndrome differentiation which is used in diagnosing heart Yang deficiency syndrome of heart failure.

chronic heartfailure;heartYang deficiency syndrome;microcosmic index;echocardiography;heart load marker;neuroendocrine-related hormones;inflammatory reaction marker

R541.6；R256.2

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2017.02.030

2016-06-14

國家自然科學基金項目(81373550)；中醫(yī)診斷重點學科開放基金（2014ZYZD07，2015ZYZD04）。

文 陽，男，在讀碩士研究生，研究方向：心血管病證本質(zhì)與規(guī)律研究。

* 胡志希，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：zhixihu@qq.com。

本文引用：文 陽，胡志希，李欣春，吳 濤，胡思遠，韓天樂，王建國，毛以林，劉建和，李 杰.對慢性心衰心陽虛證及其微觀指標關(guān)系的思考[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2017，37（2）：229-232.