臨床亞低溫治療在顱腦損傷患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

肖向莉，鹿夢(mèng)溪(綜述)，段永暖(審校)(.河北省兒童醫(yī)院信息處，河北 石家莊 05003；.華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院04級(jí)臨床5班，河北 唐山 063000；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 050000)

·綜 述·

臨床亞低溫治療在顱腦損傷患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

肖向莉1，鹿夢(mèng)溪2(綜述)，段永暖3*(審校)
(1.河北省兒童醫(yī)院信息處，河北 石家莊 050031；2.華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2014級(jí)臨床5班，河北 唐山 063000；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 050000)

顱腦損傷；亞低溫治療；護(hù)理管理

臨床實(shí)踐中，依據(jù)體溫降低程度可將其分為輕度低溫33～35 ℃，中度低溫28～32 ℃，深度低溫17～27 ℃，超深度低溫2～16 ℃。其中輕度低溫與中度低溫統(tǒng)稱為亞低溫(28～35 ℃)[1]。亞低溫治療是顱腦損傷患者常用的治療手段，其應(yīng)用效果已得到廣泛認(rèn)可，但也有對(duì)其不良反應(yīng)的研究報(bào)道[2]。筆者通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等平臺(tái)，查閱大量研究資料，對(duì)亞低溫治療的臨床意義、治療時(shí)機(jī)選擇、應(yīng)用方法等進(jìn)行綜述，旨在盡量避免簡(jiǎn)單濫用亞低溫這一療法，真正發(fā)揮其對(duì)顱腦損傷患者的治療優(yōu)勢(shì)，為提高臨床治療、護(hù)理效果提供參考。

1 亞低溫治療的臨床意義

亞低溫治療是通過(guò)使用鎮(zhèn)靜藥物，配合物理降溫，使機(jī)體保持低溫、睡眠狀態(tài)，此時(shí)由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，對(duì)環(huán)境及各種病生理刺激反應(yīng)遲鈍，神經(jīng)細(xì)胞低代謝、低氧耗，ATP消耗隨之減少，延緩了神經(jīng)細(xì)胞的凋亡速度，使之能安全度過(guò)急性細(xì)胞損傷期，對(duì)大腦起到保護(hù)作用[3-4]。正是由于機(jī)體保持在低溫睡眠狀態(tài)，新陳代謝降低，組織耗氧量減少，高血管通透性得到控制，從而減輕了腦水腫、肺水腫發(fā)生[5]。但若此治療手段應(yīng)用不當(dāng)，可引發(fā)凍傷、心室顫動(dòng)、凝血功能障礙、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥[6]。護(hù)理人員要高度重視。

2 亞低溫治療時(shí)機(jī)選擇

Hartings等[7]研究顯示在腦組織損傷后60 min實(shí)施亞低溫治療，療效較差。因此，臨床主張亞低溫治療最好在顱腦創(chuàng)傷后的數(shù)小時(shí)至十幾小時(shí)內(nèi)，效果較為滿意。有研究提出，亞低溫治療實(shí)施越早越有利于患者預(yù)后，但由于受各種因素影響，只要在顱腦損傷后24 h內(nèi)實(shí)施，就會(huì)有一定臨床效果[8-9]。一般主張亞低溫治療時(shí)間維持24～72 h，但也有研究主張維持4～5 d，最長(zhǎng)可延長(zhǎng)到7 d[10]。但多數(shù)研究認(rèn)為，維持時(shí)間的長(zhǎng)短應(yīng)視患者病情而定，重型顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓增高者，其顱內(nèi)壓降至正常水平后再維持24 h，一般持續(xù)3～5 d[10-11]。無(wú)顱內(nèi)壓增高的重型顱腦創(chuàng)傷患者，亞低溫治療持續(xù)24 h即可[12]。

3 亞低溫治療應(yīng)用方法

Sadaka等[13-14]報(bào)道，采用琥珀酰膽堿肌內(nèi)注射、4 ℃等滲鹽水洗胃、冰毯包裹的綜合措施，體溫在10 h內(nèi)下降到32～33 ℃。還有學(xué)者報(bào)道，靜脈滴注硫噴妥鈉，同時(shí)配合應(yīng)用冷水循環(huán)式降溫毯，腦溫可緩慢降至33.5～34.5 ℃，效果滿意[15]。Kroll等[16]報(bào)道，臨床多采用物理降溫與冬眠藥、肌松劑相結(jié)合，冬眠肌松劑即生理鹽水100 mL+維庫(kù)溴銨100 mg，鎮(zhèn)靜劑即生理鹽水100 mL+鹽酸嗎啡靜脈滴注，維持24 h。Mushtaq等[17]強(qiáng)調(diào)，冬眠肌松劑用量必須根據(jù)患者血壓、心率、肌張力情況及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，誘導(dǎo)降溫時(shí)靜脈給藥速度為40 mL/h左右，亞低溫治療維持期調(diào)整為10 mL/h左右。用藥期間應(yīng)密切觀察鎮(zhèn)靜效果，以患者無(wú)寒戰(zhàn)、無(wú)躁動(dòng)為宜。降溫治療一般在冬眠藥物作用30 min后開始,降溫速度控制在每2～4 h降低1 ℃，4～12 h內(nèi)可將患者肛溫或腦溫降至32～35 ℃[18]。

劉秀華等[19]選取82例腦復(fù)蘇患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)對(duì)照原則將患者等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組采用冰袋冷敷患者雙側(cè)頸部、腋下、腹股溝及胭窩等大血管處等物理降溫，試驗(yàn)組采用階梯式亞低溫全身降溫治療心肺復(fù)蘇的腦復(fù)蘇患者，取得滿意效果(P<0.05)。具體操作為：在為患者實(shí)施階梯式亞低溫治療前先行氣管切開術(shù)，有的患者早期表現(xiàn)為明顯的肌肉震顫，遵醫(yī)囑持續(xù)靜脈滴注肌松劑，同時(shí)行呼吸機(jī)輔助呼吸，也可酌情使用冬眠合劑或鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，保持正常肢體肌張力和呼吸平穩(wěn)，室溫控制在20～25 ℃；患者適應(yīng)寒冷后即停用，其間留置帶溫敏傳感器的導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，持續(xù)監(jiān)測(cè)膀胱溫度；上述準(zhǔn)備就緒后給患者應(yīng)用水循環(huán)式全身降溫毯降溫，溫度在患者入院6～12 h內(nèi)降至32.0～32.9 ℃，持續(xù) 3 d，以后的4～7 d控制在34～35.9 ℃；8～14 d 控制在36～36.9 ℃。

靜脈灌注法是一種快速降低體溫法，給予患者靜脈輸注溫度較低的液體，如靜脈輸注4 ℃的低溫溶液，30 min即可達(dá)到降溫效果[7]。

由于體表降溫存在較多局限性，如應(yīng)用單純冰毯降溫，雖然體表溫度已下降，而核心溫度仍然相對(duì)較高，容易引發(fā)寒戰(zhàn)[20]。血管內(nèi)降溫治療系統(tǒng)是一項(xiàng)以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的熱交換技術(shù)，是一種“侵入性”降溫法,主要由中心靜脈熱交換導(dǎo)管、熱交換盒、溫度探頭、1個(gè)控制單位四部分組成，使用過(guò)程中首先將熱交換導(dǎo)管插入人體鎖骨下靜脈或者股靜脈，導(dǎo)管的末端裝有2個(gè)熱交換囊，通過(guò)一個(gè)體外循環(huán)，冰冷的無(wú)菌鹽溶液不斷通過(guò)導(dǎo)管水囊循環(huán)，從而降低血液溫度，該系統(tǒng)可以快速而精確地降溫，并且穩(wěn)定地維持低溫[21-22]。這種血管內(nèi)降溫的方法是根據(jù)設(shè)置的目標(biāo)溫度和溫度改變的速率，自動(dòng)地維持并控制機(jī)體溫度。為了證明此種降溫措施的安全有效，有報(bào)道將研究對(duì)象隨機(jī)等分為研究組與對(duì)照組，對(duì)照組單獨(dú)使用冰毯降溫，研究組聯(lián)合采用導(dǎo)管血管內(nèi)降溫法，結(jié)果顯示對(duì)照組到達(dá)目標(biāo)溫度所需平均時(shí)間為(370±220) min，研究組所需時(shí)間為(190±110) min，研究組誘導(dǎo)降溫明顯快于對(duì)照組(P<0.05)[23-24]。表明采用冰毯聯(lián)合導(dǎo)管血管內(nèi)降溫效果優(yōu)于單獨(dú)使用冰毯降溫，是控制顱腦損傷患者發(fā)熱的一種較為理想的新方法。

4 亞低溫腦保護(hù)的作用機(jī)制

4.1 降低腦細(xì)胞耗氧量 研究表明，亞低溫環(huán)境使腦細(xì)胞能量代謝明顯降低，ATP消耗減少，組織耗氧量減少，減輕腦組織酸中毒程度[25]。

4.2 抑制白三烯生成、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓 由于腦組織損傷，腦細(xì)胞受到刺激，白三烯生成增加，而白三烯有刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮的作用，這就使得血腦屏障的通透性增加，滲出液隨之增多，腦水腫亦隨之加劇[26]。而亞低溫治療可抑制白三烯生成，隨之滲出液減少，腦水腫減輕，顱內(nèi)壓降低。

4.3 抑制內(nèi)源性有害因子的生成和釋放 由于亞低溫能顯著抑制腦組織谷氨酸和甘氨酸的生成，腦脊液中乙酰膽堿含量隨之減少，對(duì)腦神經(jīng)元的毒性作用隨之減弱。此外，亞低溫還能明顯抑制腦組織多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺等單胺類有害物質(zhì)的生成和釋放，從而阻斷其對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損傷，有利于保護(hù)腦組織[27]。

4.4 阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性作用 有研究顯示，機(jī)體處于31～37 ℃低溫時(shí)，能顯著抑制缺氧所造成的神經(jīng)元鈣離子內(nèi)流，由此降低神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而減輕缺血性神經(jīng)元損傷和繼發(fā)性斷裂的發(fā)生[28]。

5 腦溫監(jiān)測(cè)方法

腦溫監(jiān)測(cè)方法包括直接測(cè)量和間接測(cè)量2種。Liu等[29]研究認(rèn)為，前者由于需經(jīng)鉆顱將腦溫探頭插入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)才能通過(guò)半導(dǎo)體溫度顯示裝置監(jiān)測(cè)腦溫變化，此方法患者及其家屬不易接受，臨床應(yīng)用較少，而多采用間接測(cè)溫法，主要包括以下幾種：①口溫測(cè)量，方法簡(jiǎn)單，但舌下溫度比中樞溫度略低；②鼓膜測(cè)溫儀測(cè)量，即在鼓膜處連續(xù)測(cè)溫，其結(jié)果較接近中樞溫度；③直腸測(cè)溫，臨床應(yīng)用廣泛，但直腸溫度比腦溫低2 ℃左右；④膀胱測(cè)溫，此方法適用于留置尿管患者，因?yàn)樵摷夹g(shù)是通過(guò)放置裝有熱敏探頭的尿管進(jìn)行測(cè)量，且該部位溫度與腦溫接近[28，19]。另有研究應(yīng)用腦組織多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀對(duì)58例顱腦損傷患者無(wú)明顯損傷的額葉深部腦白質(zhì)的溫度進(jìn)行3～7 d監(jiān)測(cè)，并與肛溫進(jìn)行比較，結(jié)果顯示額葉深部腦白質(zhì)的溫度比肛溫高(1.0±0.5) ℃[16]。

6 臨床效果與復(fù)溫

康健等[30]在亞低溫治療顱腦損傷的臨床效果中，選擇96 例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)對(duì)照原則將其等分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，2組患者GCS評(píng)分、致傷原因、病情、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察比較應(yīng)用亞低溫治療的實(shí)驗(yàn)組與應(yīng)用常規(guī)治療的對(duì)照組的效果，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組身體良好 10 例、中度殘疾 17 例、重度殘疾 10 例、植物生存 4 例、死亡 7 例，對(duì)照組身體良好 4 例、中度殘疾 8 例、重度殘疾 13 例、植物生存 9 例、死亡 14例，實(shí)驗(yàn)組整體療效明顯好于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組治療期間的并發(fā)癥如肺部感染、腎功能障礙、電解質(zhì)紊亂、心律不齊、應(yīng)激性潰瘍等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而易輝[31]在研究中選取106例患者為研究對(duì)象，結(jié)果采用亞低溫治療的觀察組顱內(nèi)壓第1、5 天明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組第1、3 天血糖水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明亞低溫環(huán)境可減少機(jī)體重要臟器如腦、腎臟、肝臟等的損傷, 提高其對(duì)缺氧的耐受程度,從而減輕顱腦再損傷。臨床一般采用自然復(fù)溫法，大約每4 h復(fù)溫l ℃，如果亞低溫治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或直腸溫度低于30 ℃，容易出現(xiàn)心率減慢、血壓下降、心律失常等不適，但隨著機(jī)體溫度的升高可逐漸消失。如果復(fù)溫速度過(guò)速，機(jī)體組織血管擴(kuò)張過(guò)快，會(huì)造成回心血量驟減，易引起顱內(nèi)壓反跳性增高或低血容量休克[32]，故復(fù)溫一定要循序漸進(jìn)，避免操之過(guò)急。

總之，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，亞低溫治療在顱腦損傷患者中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，護(hù)理人員熟知并掌握其相關(guān)知識(shí)，可更好地運(yùn)用該治療手段最大限度地降低顱腦損傷患者的損害，提高其治療效果。

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(本文編輯：劉斯靜)

2017-06-14；

2017-06-26

肖向莉(1968-)，女，河北石家莊人，河北省兒童醫(yī)院副主任護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail:duanyongnuan@126.com

R651

A

1007-3205(2017)07-0866-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.032