臨床醫論及醫案之二
——中風

陳大舜，周德生（1．湖南中醫藥大學，湖南 長沙41008；.湖南中醫藥大學第一附屬醫院陳大舜全國名老中醫藥專家傳承工作室，湖南 長沙 410007）

臨床醫論及醫案之二
——中風

陳大舜1，2，周德生2
（1．湖南中醫藥大學，湖南 長沙410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院陳大舜全國名老中醫藥專家傳承工作室，湖南 長沙 410007）

醫論；醫案；中風；醫經溯洄集；醫林改錯

1 《醫經溯洄集》論中風

《醫經溯洄集·中風辨》：“余嘗考諸《內經》，則曰：風者，百病之始也。又曰：風者，百病之長也。至其變化，乃為他病，無常方。又曰:風者，善行而數變。又曰：風之傷人也，或為寒熱，或為熱中，或為寒中，或為癘風，或為偏枯，或為風也。其卒暴僵仆、不知人、四肢不舉者，并無所論，只有偏枯一語而已。及觀《千金方》，則引岐伯曰中風大法有四：一曰偏枯，二曰風痱，三曰風懿，四曰風痹。解之者曰：偏枯者，半身不遂；風痱者，身無疼痛四肢不收；風懿者，奄忽不知人；風痹者，諸痹類風狀。《金匱要略·中風篇》曰：寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡脈空虛，賊邪不泄，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，僻不遂。邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪入于腑，即不識人;邪入于臟，舌即難言，口吐涎沫。由是觀之，知卒暴僵仆，不知人，偏枯，四肢不舉等證，固為因風而致者矣，故用大小續命、西州續命、排風、八風等諸湯散治之。及近代劉河間、李東垣、朱彥修三子者出，所論始與昔人異矣。劉河間曰：中風癱瘓者，非謂肝木之風實甚而卒中之，亦非外中于風，由乎將息失宜，心火暴甚，腎水虛衰不能制之，則陰虛陽實而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無所知也。多因喜、怒、思、悲、恐五志有所過極而卒中者，由五志過極皆為熱甚故也，俗云風者，言末而忘其本也。李東垣曰：中風者非外來風邪，乃本氣病也，凡人年逾四旬氣衰之際，或因憂喜忿怒傷其氣者，多有此疾，壯歲之時無有也，若肥盛則間有之，亦是形盛氣衰而如此。朱彥修曰：西北氣寒為風所中，誠有之矣；東南氣溫而地多濕，有風病者，非風也，皆濕土生痰，痰生熱，熱生風也。三子之論，河間主乎火，東垣主乎氣，彥修主乎濕，反以風為虛象，而大異于昔人矣。吁！昔人也，三子也，果孰是歟?果孰非歟?以三子為是昔人為非，則三子未出之前，固有從昔人而治愈者矣;以昔人為是三子為非，則三子已出之后，亦有從三子而治愈者矣，故不善讀其書者，往往至亂。以予觀之，昔人三子之論皆不可偏廢，但三子以相類中風之病視為中風而立論，故后人狐疑而不能決。殊不知因于風者，真中風也；因于火，因于氣，因于濕者，類中風而非中風也。三子所論者，自是因火、因氣、因濕而為暴病、暴死之證，與風何相干哉？如《內經》所謂三陰三陽發病，為偏枯痿易，四肢不舉，亦未嘗必因于風而后能也。夫風、火、氣、濕之殊，望聞問切之異，豈無所辨乎?辨之為風，則從昔人以治；辨之為火、氣、濕，則從三子以治。如此，庶乎析理明而用法當矣?！?/p>

釋義：《醫經溯洄集》是元末明初醫家王履編著，全書共有論文21篇，主要是匯集《內經》《難經》《傷寒雜病論》等經典著作的醫理以及唐宋以后著名醫家的論點，有不少獨到的闡述和發揮。本論即選取中風病為題材，追根溯源，從《內經》《金匱要略》《千金方》，到金元四大家中的三子劉河間、李東垣、朱丹溪，以及王履本人的觀點，闡述得比較清析。中風是以卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼斜，語言不利為特征。病輕者可無昏仆不省人事，僅見口眼斜或伴有半身不遂等癥狀。由于本病發生突然，起病急驟，變化多端，與自然界“風性善行而數變”的特征相似，故取類比象而名之為“中風”。對其病因學的認識，唐宋以前主外風說，金元以后主內風說。王履則將二者結合并統一起來，把外風說稱之為真中風，內風說稱之為類中風，為后世所遵循?！秲冉洝返挠^點，基本上以外風為主，認為“風之傷人也”，“或為寒熱”(傷于外風而有寒熱癥狀)，“或為熱中”(傷于外風而見熱多寒少或但熱不寒癥)，“或為寒中”(傷于外風而見寒多熱少或但寒不熱癥)，“或為癘風”(指麻風病)，“或為偏枯”(傷于外風而見半身不遂、肌肉瘦削等癥狀)，“或為風也”(傷于外風而見各種“風”的癥狀，如首風、漏風、瀉風等)。總之，外風傷人可能引起各種各樣的病，當然也包括中風病。但《內經》的范圍很廣，在《素問》的《生氣通天論》《通評虛實論》《玉機真藏論》及《靈樞》的《九宮八風篇》《刺節真邪篇》等章節中，均有與中風病相關論述，如內虛體質、飲食、情志、汗出太過等等與內風說相關聯的因素。故《內經》雖以外風說為主，但也蘊含有內風說觀點的萌芽。《金匱要略》已有專篇論述中風病，不過是與歷節病合并在一篇中討論的，名曰《中風歷節病脈證并治》，因為這兩種病均屬于廣義風病的范圍，而且均與外中風邪相關。并依風中淺深、病情輕重，分為中絡、中經、中腑、中臟之不同，其病機通過脈象反映出來，“寸口脈浮而緊”，是外中風寒與里虛相結合，“寒虛相搏”隨部位不同可出現不同癥狀，邪在皮膚絡脈則肌膚不仁，邪在經脈則氣血不能正常運行于肢體而沉重。若顏面部一側受邪，絡脈之氣痹阻，經絡緩而不用，呈松弛狀態，反被正常一側相對拘急牽拉而見僻不遂、口眼歪斜；若邪深入臟腑則影響臟腑功能而出現不識人、言語不利、口吐涎沫等嚴重癥狀?！督饏T要略》中風篇并未提出治療中風病的具體方藥，而后在 《千金方》中依前人之說，把中風分為四類：一曰偏枯(即半身不遂)，二曰風痱(身無疼痛四肢不收)，三曰風懿(奄忽不知人，又稱風癔)，四曰風痹(即行痹)，廣搜大小續命湯、西州續命湯、排風湯、八風湯等方治之。多用防風、麻黃、桂心等祛風，又用人參、白術、附子等扶正。后人用之，或效或不效。以上是唐宋以前對中風病的大體認識。直至金元劉河間、李東垣、朱彥修三位醫學大家對中風病的認識提出了不一樣的觀點。其中，劉河間論中風，以火熱為主。其著作《素問玄機原病式·火類》載：“暴病暴死，火性疾速故也?！庇衷疲骸八灾酗L癱瘓者，非謂肝木之風實甚而卒中之也，亦非外中于風爾。由乎將息失宜，而心火暴甚，腎水虛衰不能制之，則陰虛陽實，而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無所知也。多因喜怒思悲恐之五志有所過極而卒中也者，由五志過極皆為熱甚故也。”河間一反往昔外風說，率先突破，功不可沒。治療選用至寶丹、靈寶丹開清竅，安神志，以地黃飲子滋腎陰、補腎陽，熱甚者以調胃承氣湯下之。李東垣論中風，以氣虛立論。他明確指出：“中風者非外來風邪，乃本氣病也?！笔侨梭w自身的毛病，或“年逾四旬氣衰”之故，或因情志因素“憂喜忿怒傷其氣者”，或因 “肥盛則間有之，亦是形盛氣衰而如此”。臨證多投大劑補益藥，如人參益氣湯、導氣湯、俞風湯等，均大量使用人參、黃芪、甘草、當歸、枸杞、地黃、芍藥等補益氣血藥以扶正導氣愈風。朱彥修論中風，以濕痰熱推導?！兜は姆āぶ酗L》曰：“西北氣寒為風所中，誠有之矣；東南氣溫而地多濕，有風病者，非風也，皆濕土生痰，痰生熱，熱生風也。”《丹溪治法心要·中風》又云：“半身不遂，大率多痰”，“以治痰為先”。喜用竹瀝、姜汁、貝母、瓜蔞、南星、半夏、陳皮、石菖蒲、皂角、僵蠶、全蝎等藥，特別是竹瀝、姜汁用的最多，認為可祛痰，開絡，行血氣，無論何種證型均可使用。朱丹溪雖然以濕痰熱論中風，但依然承認外中風是存在的，只是極少見而已。王履從病因學角度對中風病進行了合理的歸類，提出了真中風與類中風兩個病名，澄清了中風學說中的千古迷霧，對于中風病的辨證施治有一定的導向作用。他說:“因于風者，真中風也”，“從昔人（指唐宋以前的醫家）以治”；“因于火因于氣因于濕者，類中風而非中風也”，“從三子以治”。因此“昔人三子之論，皆不可偏廢”。自此以后，無論是張景岳以非風名之，抑或葉天士發明內風之理，還是王清任推究血瘀之因，都是在類中風的病因學理論下而展開的。

2 《醫林改錯》論中風

《醫林改錯·癱痿論》：“或曰:元氣歸并左右，病半身不遂，有歸并上下之癥乎?余曰：元氣虧五成，下剩五成，周流一身，必見氣虧諸態。若忽然歸并于上半身，不能行于下，則病兩腿癱痿。奈古人論痿證之源，因足陽明胃經濕熱，上蒸于肺，肺熱葉焦，皮毛憔悴，發為痿證，概用清涼攻下之方。余論以清涼攻下之藥治濕熱腿疼痹癥則可，治痿證則不相宜。豈知痹癥疼痛日久，能令腿癱，癱后仍然腿疼。痿證是忽然兩腿不用，始終無疼痛之苦。倘標本不清，虛實混淆，豈不遺禍后人。補陽還五湯：此方治半身不遂，口眼斜，語言謇澀，口角流涎，大便干燥，小便頻數，遺尿不禁?！?/p>

釋義：《醫林改錯》為清代名醫王清任所著，全書分上下兩卷。本論主要講述了中風病癱痿證的病因病機及與痹癥的鑒別，創立了治療中風病的益氣活血新治法和補陽還五湯新方劑，對后世的影響極大。王清任認為，元氣虧虛乃中風之本，若“元氣虧五成(為約數)，下剩五成(亦為約數)，周流一身，必見氣虧諸態”。如果說虧虛元氣歸并左右，則病半身不遂；如若虧虛元氣歸并上半身，則病兩腿癱痿，還可引起多種多樣元氣虧虛的其他諸狀態。由于元氣虧虛，又可導致氣血不暢通，經絡瘀阻，終成氣虛血瘀之證，故創立益氣活血的補陽還五湯。該方重用黃芪為主藥補元氣，另加桃紅四物湯去地黃改地龍活血化瘀通絡，并對該方的具體應用及善后處理均有較詳細的介紹 （本文未細列）。論中還與《內經》論痿的病源及治法進行了鑒別：一為足陽明胃經濕熱引起，一為氣虛血瘀所致，虛實有別，治法各異。

3 中風病癱痿證案例

吳某某，女，63歲，農民。2009年12月7日坐輪椅由家人推來就診。患者于2009年3月11日突然中風，雙腿乏力不能站立，在某省級醫院做核磁共振(MRI)檢查，診斷為：1.多發性腔梗死;2.腦萎縮。因無明顯治療效果 (具體用藥不詳)囑其在家療養為主?？淘\:四肢嚴重乏力并麻木，足不能站，手不能握也不能伸，呈半屈狀，已有9個月。飲食尚可，有時口苦，小便黃，大便基本正常，舌苔黃厚，脈象沉細澀。測量血壓為134/82 mmHg。中醫診斷：中風病癱痿證。辨證：氣虛血瘀，兼有濕熱痰阻。治法：補氣活血通絡，清熱化濕消痰。方藥：黃芪30 g，赤芍20 g，白芍15 g，當歸10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，地龍10 g，僵蠶10 g，全蝎6 g，黃連10 g，川樸10 g，炒枳殼10 g，葛根30 g。7劑，每日1劑，煎服2次。2009年12月14日二診：藥后癥情有明顯好轉，患者已經能夠站立起來了，手指也可伸直了，因效果顯著，原方未改，只將黃芪用量加大至40 g，當歸用量加至15 g，繼續服用14劑。2009年12月28日三診：癥狀進一步好轉，療效進一步鞏固，病人不但能夠站立起來，而且能夠在平地走動，但不能夠上下臺階，舌苔漸化，脈象沉細而不澀，遂減去黃連、川樸，加熟地黃15 g，補骨脂10 g，以補腎強筋骨。繼服14劑。2010年1月10日四診：癥情雖穩定，但病人舌苔又變黃膩，且味口變差，說明病人體內濕熱未清，有虛不受滋補之嫌，故又重新啟用黃連、川樸，并去熟地黃、補骨脂，不宜操之過急。并囑患者飲食宜清淡而富于營養，適度活動，以利康復。

按：本案屬中風病癱痿證，但既不是單純半身不遂，又不是單純下肢癱痿，而是四肢均嚴重乏力，痿廢不用?；颊吣暧饣?，元氣虧損是肯定的，氣虛導致血瘀也是肯定的，故運用補陽還五湯為主治療，取得了較好的效果。但病機辨證并不是單純的氣虛血瘀證，而是兼有濕熱痰阻，必須同時兼顧。因此本案綜合運用了李東垣的氣虛論，朱丹溪的濕熱痰論，王清任的氣虛血瘀論，融為一體。在治療時，除應用補陽還五湯原方益氣活血化瘀外，又加用黃連、厚樸、枳殼，清化濕熱理氣消痰，另佐僵蠶、全蝎增強通絡作用，并加較大劑量的葛根，既有活血生津潤筋功效，又可當引經藥直達病所。

（未完待續）

（本文編輯 李路丹）

Clinical Symposium on Medical Topics and Medical Records:Apoplexy(II)

CHEN Dashun1,2,Zhou Desheng2
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.Chen Dashun National Famous Traditional Chinese Medicine Experts Inheritance Studio,Changsha,Hunan 410007,China)

clinical symposium;medical records;apoplexy;Yijing Suhuiji;Yilin Gaicuo

R255.2

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.03.011

2016-12-28

國家中醫藥管理局“2014年陳大舜全國名老中醫藥專家傳承工作室”資助項目。

陳大舜，男，教授，主任醫師，博士生導師，主要從事中醫藥防治內分泌疾病及中醫內科病證結合的研究，E-mail:dashunchen@126.com。

本文引用：陳大舜，周德生.臨床醫論及醫案之二——中風[J].湖南中醫藥大學學報，2017，37（3）：275-277.