同證異治的理論挖掘及研究思路

曹楚珩，龍 雨，羅堯岳*，周小青，謝海波

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007）

同證異治的理論挖掘及研究思路

曹楚珩，龍 雨，羅堯岳*，周小青，謝海波

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007）

理論上同證存在層次、程度、階段不同亞證型；臨床上同一治法存在程度、作用方式的差異；治療同證的不同方藥的取效機制存在差異性。開展證的生物學基礎、方證相關以及癥-證計量研究，進一步詮釋同證異治的實質，為證客觀化、微觀化與量化研究奠定基礎，可望豐富臨床辨治思維，提高處方用藥的針對性。

辨證論治；同證異治；客觀化；微觀化；量化

辨證論治是中醫藥理論體系的基本特點，亦是中醫臨床診療疾病的基本原則。其中，同病異治、異病同治、異證異治、同證同治的治則在臨床實踐中廣泛運用。然而，臨床實踐中亦存在同證異治。所謂“同證異治”是宏觀辨證為同一證候的病證，治療不局限于一法一方，而使用不同治法和方藥，獲得不同療效，是在辨證論治規律上進一步發展而來的特殊法則[1-2]。“同證異治”提出的關鍵在于對“證”的內涵認識不同。傳統中醫辨證重在宏觀定性，具有模糊、籠統等特點，若仔細辨別，同一證又可分為許多亞證型、或細證、或病理狀態等[3]。因此，具體治法和方藥應有所不同。

1 同證異治的理論挖掘

1.1 理論上同證存在層次、程度、階段不同亞證型

“證”是疾病某一階段或某一類型病理本質概況，是疾病狀態下機體臟腑、陰陽、氣血等功能失常的綜合體現，是一種具有多環節、多層次病理生理特征的時空模型。中醫辨證注重整體，具有宏觀模糊性、復雜性和不確定性，重在定性。目前有了一些探索，如證素辨證，尚無法準確量化和客觀化。宏觀上辨證為同一名稱的證，雖病因病機基本相同，臨床表現大體相似，但仍存在不同病理階段、層次、范圍以及病理輕重、淺深、兼挾等不同情形，故存在證的輕重、淺深、范圍等“量”的差異性[4-5]。如脾氣虛證為臨床常見病證，從證的動態發展看存在不同病理環節，有脾氣虛、中氣下陷、脾陽虛、脾不統血等程度、緩急差別，又有脾虛濕盛、脾虛食滯等病理兼挾。進一步分析，脾氣虛又有致病原因不同而病理有所差別。因此，同一證存在多個不同病理狀態或亞證型，治法和方藥應有所區別。

1.2 臨床上同一治法存在程度、作用方式的差異

治療某一病證的最佳方法只有一種，但臨床上同一治法存在作用程度、方式等不同。如治療熱證的清法，為“八法”之一，是治療大法。但是，清法又可分為清氣分熱、清熱解毒、清熱涼血、清熱養陰、清熱除濕以及清臟腑熱等小法，不種治法作用各有側重。另外，由于病理兼挾，清法又常與化痰、利濕、解表、瀉下、養陰、開竅、熄風等法配合使用，功效各有差異。又如，活血化瘀是治療血瘀證的基本方法，但活血化瘀又存在和血、活血、破血、逐瘀等作用程度之別，還有行氣活血、益氣活血、溫經活血、活血止痛、活血止血等小法，體現出功效的差異性。

1.3 治療同證方藥的取效機理存在差異

針對某一特定的證候具有最佳療效的方劑只有一個，但臨床上用于治療某一病證的方劑常有多首，其療效存在細微的差別。如《傷寒論》中治療外感風寒表實證，用麻黃湯，也用葛根湯。但前者適合寒郁肌表、肺氣不宣，以無汗而喘，頭身頭痛為主癥，重在發汗解表、宣肺平喘；后者適合寒郁經脈、經氣不通，以項背強急為主癥，重在發汗解肌。又如，治療脾氣虛證有效方藥有四君子湯、六君子湯、參苓白術散和補中益氣湯等，各方的主要功效相近，但取效機制和作用靶點存在細微差別，且臨床療效存在差異。我們[6]前期用動物實驗的方法，探討治療同一病證的類方作用的差異性，研究表明，丹參飲、血府逐瘀湯、失笑散、活絡效靈丹、桃紅四物湯五首治療血瘀證代表方在抑制高脂喂飼復制家兔動脈粥樣硬化模型（血行不暢病理模型）形成方面存在顯著差異，血府逐瘀湯作用最強，桃紅四物湯最差；五首方在保護犬急性缺血心肌模型（瘀滯不行病理模型)作用方面亦存在差異，其中失笑散沒有明顯作用。由此可見，作用于同一證的不同方藥，從宏觀上看均有效，但從微觀角度辨別，作用存在差別。另外，同一首方作用于同一證的不同病理環節（病理狀態）亦有差異。

此外，現實生活中，就解決問題的方法而言，亦有主次和先后之分。一是先抓主要矛盾，從問題的核心入手，次要矛盾自然得到解決；二是先解決次要矛盾，從矛盾的周圍入手，逐步推進解決核心問題，主要矛盾迎刃而解。針對同一問題，解決問題的方式方法可不同，但都可以達到相同目的，殊途同歸。臨床辨證論治亦可遵循同樣道理。

2 同證異治的研究思路

長期以來，中醫臨床尋求最佳方藥主要依靠醫生的經驗總結和摸索，具有不確定性，規范性不夠。如何選用現代科學技術方法和手段，開展同證異治研究，選擇正確的研究方法和思路是關鍵。

2.1 開展“證”的生物學基礎研究，是探討同證異治的重要方法

從宏觀上辨證為某一證，根據病機發展的趨勢、部位、環節以及主證的不同，進行深入細化辨證分型，完善證候結構層次，并運用證候基因組學，結合模塊理論進行研究，可望在更深刻的層次上揭示同證異治本質。現有研究已取得初步成果，如痰瘀證的生物學基礎包括脂質代謝（高血脂癥、高黏血癥）、炎癥反應（炎癥因子C反應蛋白、一氧化氮、腫瘤壞死因子含量）、細胞凋亡及淋巴功能異常等；血瘀證與血液流變學、血管內皮損傷、脂質代謝紊亂、炎癥因子以及基因組學的基因、蛋白質表達等有關。進一步研究，有學者[7]運用基因分析法，從生物分子網絡角度探討慢性腎炎、糖尿病腎病、陽痿病中腎陽虛證的轉錄組學特征，研究表明：以上3種疾病相關的特有差異表達基因中的3條信號通路差異調控，可能是腎陽虛證“同證異治”的轉錄組學基礎，從而進一步揭示不同疾病，同一證的“同證異治”生物學基礎。

2.2 開展方證相關研究，是探討同證異治的重要途徑

方證相關指一個方劑內的藥味及其配伍關系與其針對的病證病機或病理環節之間具有相關性，一個特定方劑總有其高度適應的病證，而一個特定的病證總應有高度針對的方藥治療。臨床實踐中，一個證可有多方治療，不同方藥均可取得療效，但其療效有異，只有用藥配伍與特定病證病機高度相關的方才可能取得最好的療效，即方與證的相關程度高，則治療效果好，反之則治療效果差。如有學者[8]針對濕（瘀）熱內蘊（在肝硬化發展過程中）的病機及治療，選用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、茵陳五苓散、甘露消毒丹和茵陳四逆湯，采用多個模型進行五首類方比較研究。研究表明：炎癥早期屬于濕熱內蘊證，以庫普弗細胞（KC）經典激活途徑為主的炎癥反應及脂肪酸代謝異常可能為茵陳蒿湯方證的主要病理基礎。結果表明茵陳蒿湯的療效最佳，而梔子柏皮湯、茵陳五苓散和甘露消毒丹僅能改善個別指標，從而揭示治療同證方藥的作用差異性。

2.3 構建癥-證計量研究方法和平臺，是開展同證異治研究的重要思路

將臨床癥（癥狀、體征）、證按等級進行計量分析，從單純依靠臨床專家經驗，到逐步運用半定量方法制定診斷量表，發展到將流行病學調查、數理統計、計算機等現代研究方法運用到癥、證量化研究中。如根據輕重程度、診病辨證主次地位將癥狀、體征進行量化，可以采用分級賦分法、likert等級法、量表法、視覺模擬刻度法、主觀賦權法、客觀賦權法、主客觀聯合賦權法、癥狀加權積分法等不同方法進行計量分析。在癥狀、體征量化的基礎上，結合現代檢測指標，采用結構方程模型、多元分析法等對中醫證候進行量化辨證。進一步研究應重視中醫藥理論特色，與多學科結合，開展多途徑、多層次、多視角探索，建立起中醫癥-證定性定量研究方法和平臺，可望成為同證異治研究的重要思路。

3 同證異治的研究意義

同證異治是臨床辨證論治思維的發展，體現中醫臨床論治的靈活性，提高辨證精準性，并拓展了辨證論治思路。深入探索同證異治獲取最佳療效的機理，可望促使辨證論治理論在形式和內容上逐步完善，為同證用不同治法、方藥治療提供理論支撐。另一方面，從同證異治取效的結果反思，有利于完善證候的客觀細化分型。從而對推動中醫辨證規范化、微觀化以及量化研究進程，促進辨證論治體系的發展有重要意義。

[1]嚴石林，陳 為，于宏波，等.同證異治的理論基礎和意義探討[J].南京中醫藥大學學報，2012，28(6)：501-503.

[2]嚴石林，湯朝暉，魯法庭，等.從“一證多方”探討“同證異治”[J].中華中醫藥學刊，2008，26(7)：1384-1385.

[3]沈宏春，王浩中，陶 怡，等.“同證異治”的源流與發展[J].云南中醫學院學報，2013，36(1)：22-25.

[4]周小青，劉建新.“同病同證”以多種方藥治愈的可能性機理研討[J].中國中醫基礎醫學雜志，1996，9(2)：28-31.

[5]周小青，陳喜蓉，劉建新.論證候的病理范圍、輕重、階段、因果、淺深層次與治療[J].中國中醫基礎醫學雜志，1997，3(1)：l7-l9.

[6]羅堯岳，周小青，沈劍剛，等.活血化瘀類方對心血瘀病理影響的定性定量研究[J].時珍國醫國藥，2014，25(2)：509-512.

[7]嚴石林，沈宏春，王浩中，等.3種疾病腎陽虛證“同證異治”的信號通路調控研究[J].云南中醫學院學報，2012，35(1)：5-9.

[8]邊艷琴，劉 平，孫明瑜，等.基于方證相關理論解析肝硬化濕熱內蘊病機[J].世界科學技術——中醫藥現代化，2016，18(9)：1477-1482.

（本文編輯 李路丹）

Theoretical Excavation and Research Thinking of Same Syndromes with Different Methods

CAO Chuheng,LONG Yu,LUO Yaoyue*,ZHOU Xiaoqing,XIE Haibo
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

In theory,the same syndromes exist level,extent,different stages of sub-syndromes.In clinic,the same treatment method exsits differences of degree of treatment and action.The mechanism of different prescriptions on the same syndromes is different.In addition,to solve the same problem,there are still possible ways of using different methods.To carry out the study of related biology,prescription and symptom-syndrome of syndrome type,further interpretation of the same syndromes of different laws of the essence,it lay the foundation for the objectification,microcosmic and quantitative research of syndromes.It is expected to enrich the clinical treatment of thinking and improve the targeted use of prescription drugs.

treatment based on syndrome differentiation;same syndromes with different methods;objectify;microcosmic;quantify

R241

A

doi：10.3969/j.issn.1674－070X.2017.06.008

本文引用：曹楚珩，龍 雨，羅堯岳，周小青，謝海波.同證異治的理論挖掘及研究思路[J].湖南中醫藥大學學報，2017,37（6）：611-613.

2016-

教育部博士點科研基金（20134323120007）；國家自然科學基金（81273752）；湖南省教育廳項目資助（15A144）。

曹楚珩，女，碩士，研究方向：治則治法研究。

* 羅堯岳，男，教授，博士，主要從事證本質研究，E-mail：943629127@qq.com。