簡析《正體類要》對湖湘張氏正骨學術思想的影響

彭 亮，黃會保，司馬雄翼，張 偉，何清湖*

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙410208;2.岳陽市中醫醫院，湖南 岳陽414000)

簡析《正體類要》對湖湘張氏正骨學術思想的影響

彭 亮1，2，黃會保2，司馬雄翼2，張 偉2，何清湖1*

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙410208;2.岳陽市中醫醫院，湖南 岳陽414000)

《正體類要》是我國明代骨科一部卓有成就的重要專著，它對中醫骨科學體系的發展有著不可磨滅的貢獻，特別是對于骨科辨證用藥的內治之法有諸多闡述，對后世傷科的內治有深遠的影響。湖湘岳陽張氏正骨學術流派在發展過程中，較多地吸收并結合了《正體類要》重視傷科內治的精髓，并在傳承中創新。本文分析《正體類要》對張氏正骨相關學術思想和應用的影響，認為張氏正骨流派在傷科辨證、內用方藥等方面繼承了《正體類要》重要的理念，逐步形成了張氏正骨氣血為先，肝脾腎并重；理術結合，完善骨科體系；辨證論治，創新方藥應用；針砭輔助，以達托補之功的學術思想。

《正體類要》；中醫骨傷；岳陽張氏正骨

湖湘岳陽張氏正骨流派的發端最早可追溯到湖南岳陽縣西塘村張氏家族第十八代族人張元初。張元初，子伯升，清代光緒元年生（1875年），自幼聰慧好學，熟讀家傳醫書，跟隨父親張漢卿行醫，深得要領，并傳于其子張瑞林，張氏正骨流派傳承由此而生。張氏正骨雖形成于民間，但其理論源于《內經》和《難經》經典，形成發展過程中吸收了《外科正宗》《正體類要》《醫宗金鑒·正骨心法要旨》等明清時期重要的骨傷相關專著的學術思想和方法，歷經五代人的不斷完善，形成了獨特的以“和”為核心的中醫骨傷學術體系[1]。明·薛己《正體類要》論正體主治大法，強調突出氣血辨證論治，用藥主張以補益氣血、注重肝脾腎為主，記載治傷驗案之多為骨傷科醫案之最[2]。現就《正體類要》對岳陽張氏正骨學術思想的影響作簡要分析。

1 氣血為先，肝脾腎并重

薛己《正體類要》在骨傷科的學術思想以氣血理論為基礎，在其臨床實踐中進一步發揮與運用，具有以下主要見解：主張“氣血俱傷以氣為先，內傷臟腑以肝為主，次壯脾胃，后補腎命”。

從氣血而言，首重氣滯血瘀說，薛己認為傷后“肌肉間作痛”者乃“營衛之氣滯也”，當行氣為先，“用復元通氣散”。若“胸腹脹痛，大便不通”，乃“瘀血停滯也，用當歸導滯散通之”。

瘀血主肝說是薛己調理臟腑內傷所主推的。跌仆損傷，惡血流內，不分何經，皆以肝為主。強調“肝藏血，屬木，生火侮土，肝火既熾，肝血必傷，脾氣必虛”，薛己用“清肝養血法”，“則瘀血不致凝滯，肌肉不致遍潰[3]”。

健壯脾胃方面，善用八珍、茯苓以壯脾胃。“因脾胃乃氣血生化之源，……外而滋養皮肉筋骨”，“內傷下血作痛，脾胃之氣虛也，用補中益氣湯。外傷出血作痛，脾肺之氣虛也，用八珍湯。……調補脾胃，則無此患矣”。這種強調傷后及時調補脾胃，生肌長肉，益氣血生化之源，對損傷修復是非常重要的。

滋補腎命在骨傷病證后期備受薛己推崇。如“跌腰作痛，……氣血口衰，面耳黧色”。薛己認為，腎命乃先天之本，且主骨生髓，腎命與筋骨易患傷病和康復關系極其密切，“腰為腎之府，雖曰閃傷，實腎經弱所致”，“若骨骱接而復脫，肝腎虛也，用地黃丸[4]”。

張氏正骨認為，內傷輕者，經絡損，內傷重者，臟腑傷，均不離氣血，所以氣血是內傷的總綱，圍繞氣血物質基礎，強調“氣血相和”，通過調理“肝脾腎”三臟氣機、補益氣血、促進傷愈的作用。肢體通過經絡與臟腑相聯，尤其與脾胃關系密切，經調理脾胃，充益氣血，促進患者恢復，從而達到消除肢體腫痛的目的[5]。故而在治療上既重視局部施治，又重視脾胃的調理。如臨床所見患者四肢乏力、氣血虛弱者，尤其注重以健脾養胃湯之類方劑。此外張氏治療傷科疾病提倡“補益肝腎”，寓補于通，代表方有張氏通痹4號方、張氏接骨3號湯，實現筋骨同治，促進功能恢復，創傷后期，尤重視補益肝腎。張氏正骨根據骨折分期，辨證施治，基本原則可概括為：初期活血化瘀、消腫止痛，中期健脾生新、接骨續筋，后期補益肝腎、強壯筋骨。然而臨床實踐中，三期治療需因人而異，并不拘泥。

另外，值得一提的是，從經絡系統分析，對損傷所致的經脈損傷，在療傷恢復期間，張氏正骨尤其注重從“足三陰經”著手進行調理。足三陰經即足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經，正是符合內傷辨證重點。張氏正骨在后期康復和手法推拿上都著重足三陰經的經脈腧穴、經筋皮部的功能促進，湯方藥物也注重引經藥的配伍使用。足三陰經所連屬的肝脾腎也正是張氏正骨辨證施治的重點臟腑所在。

2 “理”“術”結合，完善骨科體系

中醫骨傷科的發展存在許多其他中醫學科沒有的特殊問題[6]，其中很大一方面，是因為在臨床應用中，中醫學正統辨證論治思想體系與骨折脫位的診斷和整復固定的治療的指導作用并不像其他科目顯著。過去許多的中醫骨傷醫生過于依賴手法治療技術，而現代也有許多的中醫院中的骨傷醫生過于依賴手術接骨，在很多時候忽視了內外相和的整體觀念。

薛己在肢體傷于外，則氣血傷于內，榮衛及臟腑有所不和等思想指導下，提倡不可單純依靠手法，認為應當求脈理，審虛實，因癥施治。《正體類要》多以治療軟組織損傷的遣方用藥經驗匯集為主，故在癥狀的記述和治療方法上，都與其他骨傷科專書有較為顯著的不同，并不歸納描述正骨手法，而是主要討論內治法，強調辨證論治、理法方藥在骨傷病中的正確運用。

從另一個角度，也有人妄加推測，認為薛己對整復骨折脫位者持輕視態度，認為其是粗工之事，從某種程度上反映了封建士大夫對“術”的歧視，同時也反映出中醫發展過程中，往往注重看不見的“理”，而相對輕視看得見的“術”。然而大多數學者認為薛己的本意并非如此。

張氏正骨認為薛己在《正體類要》里是意圖強調“理”與“術”必須相互為用的。故在張氏正骨發展過程中，以“和”為核心的學術思想，將中醫整體觀念，辨證論治之“理”與手法技術、內治方藥之“術”有機地結合起來，應用于臨床治療中，取得了傳統骨傷學科思維方法上的創新，大幅地提升傷科疾病治療和康復效果。并且手法技術與內治方藥，一動一靜，動靜結合，相得益彰，也很好地體現了張氏正骨“和”的學術思想。

3 辨證論治，創新方藥應用

薛己在《正體類要》中提出了“傷諸外必損諸內”的見解，雖似與《內經》“有諸內必形諸外”的觀點有別，但都說明了“內”與“外”的密切聯系。即《正體類要》序中所言：“肢體損于外，則氣血傷于內...臟腑由之不和”。對《正體類要》遣方用藥特點進行分析，不難發現薛己在書中所列的損傷內癥以虛證居多。在其醫案中，用補法者27條，攻補兼施者10條，施用攻法者12條，而觀其所用方劑，以平補之劑為多。并且在“攻”的同時，清肝注意養血，下瘀不忘健脾，并提出了“預補脾胃”的觀點，具有驅邪不忘扶正的特點。目前，骨傷科臨床中多用的“行氣活血法、攻下逐瘀法”都十分注重體質、氣血、脾胃的強弱，且有慎用、禁用的顧忌，這與薛氏重視正氣的觀點是一脈相承的[7]。

受《正體類要》的影響，岳陽張氏正骨張瑞林先生對內服藥劑的辨證使用極為重視，一直教導其傳人：外損的同時應該認識到內傷的存在。例如撞擊受傷而致肋骨骨折的患者，有可能伴發氣胸等肺系受損的癥狀；從高空墜落，骶尾骨骨折或脊柱壓縮性骨折的患者，常常會伴有消化系統功能紊亂等內臟問題；即使輕度的軟組織扭挫傷，也常由于氣血耗傷，而出現氣虛血虧的全身不適。所以張氏骨傷認為外傷骨折這不僅是運動系統的損傷，多數患者會有臟腑受損、氣滯血瘀的內傷存在，所以必須依托中醫整體觀念和辨證論治來全面地考慮患者的救治。這不但是來源于中醫經典的理論，同時也符合現代中醫骨傷基礎研究，與現代醫學認為創傷可引起重要器官的功能變化，嚴重創傷可引起多系統、多臟器功能衰竭相一致[8]。

張氏正骨在臨床一直堅持辨證地應用骨科經典湯方，如《正體類要》中的八珍湯、復元通氣散等，總體以補益氣血、顧護肝脾腎為先。并基于流派傳人們經驗不斷積累總結，創制了張氏補腎壯骨方、張氏鎮痛丸、張氏接骨丸、張氏通痹方及張氏補腎壯骨酒。如張氏補腎壯骨方，方中用鹿角膠、淫羊藿、菟絲子、補骨脂、肉蓯蓉補腎填精，熟地黃、山茱萸滋腎益肝，山藥、茯苓健脾滲濕，當歸、續斷、三七、牛膝、桃仁活血祛瘀通經，并佐以附子助陽，常用于腎虛骨萎、骨質疏松、老年骨折、腰腿疼痛、兒童發育遲緩等癥，是以補益腎氣為主，調理肝脾為輔，活血通經以壯骨的特色方藥。另外還有張氏鎮痛丸，益氣養血、疏風通絡、散寒止痛，主要用于頸椎病、肩周炎等痹癥中證見風寒為甚者；張氏通痹方，益氣補血、祛風除濕、通經活絡，主要用于骨性關節炎、腰突癥等痹癥中證見氣虛濕盛者。

4 針砭輔助，以達托補之功

薛己不但善用湯藥，并且重視針砭。《正體類要》記載砭治案十八則，運用上多有獨到之處，貫穿了針砭、托補相結合的原則。創傷瘀而成膿，先以針砭以通其經絡，而后以藥物調補。這種針砭、托補相結合的治法，是瘍科消托補原則的發展運用[9]。張氏正骨在實踐運用中一直將針灸推拿技術作為其學術體系的重要部分，在探討將針灸推拿技術應用到骨傷疾病的治療和康復中做了大量的嘗試。針灸法能消除緊張痙攣的軟組織，活血化瘀，減輕軟組織炎癥，使得軟組織水腫得以消除，減少多種因素對神經的激惹，增大動脈血流量和速度[10]。例如岳陽張氏正骨流派將針灸繆刺之法、推拿點穴、踩蹺技術等應用于骨科，并發展出張氏筋膜松解針、筋膜松解錘。這些技術對創傷愈合及功能康復具有顯著療效。

當代中醫各個骨傷學術流派大約形成于明清以后，大部分繼承了以藺道人、薛己為代表的醫家的學術思想，總結凝練了明清以來的幾千年的中醫骨傷診治經驗，并以此為基礎，結合民間技術發展地方特色，不斷發展充實，接受臨床檢驗，雖有些流派并不十分完善，但基本上形成了具有各家傳承特色的中醫骨傷科學術流派[11]。通過分析，不難發現古典醫籍對現代中醫流派的影響至深。經典專著對于流派的發展起到了奠基作用，可以被看成各大流派發生發展的重要依據，分析古醫籍對中醫學術流派的影響有重要意義。正體者，正身體失當之部位，是中醫骨傷的別稱，薛己的《正體類要》是繼唐代藺道人《仙授理傷繼斷秘方》中醫骨傷科的又一重要著作，也是一本相對比較特殊的傷科專著，集中體現了明代在骨傷治療思想上的又一進展，被稱為是我國第一部內傷專著。因為它有別于其他以手法技術為重點的傷科典籍，而注重內傷辨治，且有論有治，其辨證施治之法為后世推崇。在辨證上，薛己求脈理，審虛實；在臟腑上，尤重肝脾腎三臟。于是總結有理肝化痛、壯脾健胃、滋補腎命的要點[12]。秉承《正體類要》之旨，湖湘張氏正骨認為：傷科病證必然引起體內經絡、氣血的運行紊亂，從而使臟腑功能失調。以此觀念為指導，張氏在發展過程中一直以“氣血”為先，注重調理肝脾腎三臟，強調足三陰經并重；以“辨證論治”為要，結合現代中醫經驗應用湯方并創新；將針推相關技術作為其體系的重要部分，結合應用“理”與“術”，推進完善張氏正骨以“和”為核心的骨傷學術體系。

[1]張 偉,彭 亮,黃會保.試論岳陽張氏正骨學術思想的“和”文化內涵[J].湖南中醫雜志,2015,31（11）：8-9.

[2]明·薛己.正體類要[M].北京：人民衛生出版社,2006.

[3]楊友發.《正體類要》臟腑內治特色探討[J].中醫正骨,1994,6(4);40.

[4]石 瑛,詹紅生.從《正體類要》看石印玉教授治傷思路[J].同濟大學學報(醫學版),2012,33（2）：122-124.

[5]黃會保,陳輝明,彭 亮.岳陽張氏正骨氣血理論之以氣為先.湖南中醫藥大學學報,2016,36(1);47-48.

[6]夏 鉑.中醫骨傷科技術發展史論[D].哈爾濱：黑龍江中醫藥大學,2010.

[7]李 禾,黃 楓.從《正體類要》看薛己的治傷用藥特點[J].廣州中醫藥大學學報,1996,13（3）：94-96.

[8]司馬雄翼,黃會保,張婉妮.張氏正骨精粹[M].北京：華夏出版社,2015：5-8.

[9]楊義靖,斑秀文,韋貴康,等.從《正體類要》看薛己的傷科學術思想[J].中醫正骨,1992（1）：31.

[10]王 健,孫 勝,楊傳東,等.保守治療頸性眩暈的研究進展[J].現代生物醫學進展,2016,16（7）：1354-1357.

[11]黎 立.當代中醫骨傷科流派研究[D].濟南：山東中醫藥大學,2009.

[12]楊友發.《正體類要》臟腑內治特色探討[J].中醫正骨,1994,6（4）：40.

（本文編輯 賀慧娥）

Brief Analysis of Classification and Treatment of Traumatic Diseases on Hunan Zhang's Orthopedic Academic School

PENG Liang1,2,HUANG Huibao2,SIMA Xiongyi2,ZHANG Wei2,HE Qinhu1*
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.Yueyang City Hospital of TCM,Yueyang,Hunan 414000,China)

The"Zheng Ti Lei Yao",Classification and Treatment of Traumatic Diseases,is an important representative book of orthopedics in Ming Dynasty.It has an indelible contribution to promote the development of the Chinese orthopedics system,especially in the aspect of medicine using for orthopedics diseases.Hunan Zhang's Orthopedic Academic School constantly absorbed and combined the essences ofClassification and TreatmentofTraumatic Diseases in the process of development,and on its basis of inheriting embodies the innovation.This article analyzed the impacts of Classification and Treatment of Traumatic Diseases on the Hunan Zhang's Orthopedic Academic School about related academic ideas and practical application.Gradually,Zhang's Orthopedic Academic School inherited the important academic thought of the Classification and Treatment of Traumatic Diseases mainly in the aspects of diagnoses and the internal using of the prescriptions.

Classification and Treatment of Traumatic Diseases;orthopedics of Chinese medicine;Yueyang Zhang's Orthopedic Academic School;academic thoughts

R274

A

doi：10.3969/j.issn.1674－070X.2017.06.010

本文引用：彭 亮，黃會保，司馬雄翼，張 偉，何清湖.簡析《正體類要》對湖湘張氏正骨學術思想的影響[J].湖南中醫藥大學學報，2017,37（6）：618-620.

2016-09-09

國家中醫藥管理局“岳陽張氏正骨學術流派傳承工作室”建設項目（LP0118052）。

彭 亮，男，副教授，主要從事針灸、推拿、康復及岳陽張氏正骨學術流派傳承工作。

* 何清湖,男，教授，博士研究生導師，E-mail：hqh1111@tom.com。