雙葉式腹壁下動脈穿支皮瓣移植修復(fù)全手套狀撕脫傷

王新浩

河南南陽市南石醫(yī)院 南陽 473000

雙葉式腹壁下動脈穿支皮瓣移植修復(fù)全手套狀撕脫傷

王新浩

河南南陽市南石醫(yī)院 南陽 473000

目的 分析和評估雙葉式腹壁下動脈穿支皮瓣(DIEP)移植修復(fù)全手套狀撕脫傷的臨床效果。方法 選擇2014-05—2015-12間南陽市南石醫(yī)院收治的8例全手套狀撕脫傷患者。將腹壁下動脈、肋間后動脈和腹壁上動脈間的血管吻合解剖學(xué)作為研究基礎(chǔ)，進(jìn)行雙葉式DIEP的移植和修復(fù)治療。主葉給予掌背創(chuàng)面與2～5指創(chuàng)面修復(fù)，副葉給予拇指創(chuàng)面的單獨修復(fù)。結(jié)果 皮瓣主葉的最大切取面積34 cm×13 cm，皮瓣副葉的最大切取面積11 cm×6 cm。術(shù)后皮瓣均成活，其中皮瓣遠(yuǎn)端表皮部分壞死1例，經(jīng)換藥后愈合。隨訪12個月，患手的功能恢復(fù)良好，皮瓣外觀滿意。拇指對關(guān)節(jié)活動度、掌功能恢復(fù)較佳。優(yōu)4例(50.00%)，良3例(37.50%)，中1例(12.50%)。供區(qū)創(chuàng)面的外觀較佳，一期閉合。結(jié)論 雙葉式DIEP的可切取面積較大，血供具有高可靠性，且供區(qū)的創(chuàng)傷性較小，可作為全手套狀撕脫傷的常規(guī)修復(fù)術(shù)。

雙葉式；腹壁下動脈；穿支皮瓣；全手套狀撕脫傷

全手套狀撕脫傷是手外科常見創(chuàng)傷類型，多因復(fù)雜暴力或高能量暴力所致[1]。常伴有肌腱、關(guān)節(jié)及骨外露，皮膚廣泛缺損，神經(jīng)或重要血管損傷等，治療難度較大，不易取得滿意的手部功能恢復(fù)結(jié)果。2014-05—2015-12間，我們對收治的8例全手套狀撕脫傷患者采用雙葉式腹壁下動脈穿支皮瓣(DIEP)移植修復(fù)術(shù)，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例患者，男6例、女2例；年齡19～50歲，平均34.21歲。右手撕脫傷5例，左手撕脫傷3例。重物擊傷3例，機(jī)器擠壓傷5例。受傷至手術(shù)時間2～9 h，平均3.54 h。均無其他并發(fā)癥或復(fù)合傷。按照全手套狀撕脫傷分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ型1例，Ⅴ型7例。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計要點 皮瓣皮支的穿出點設(shè)定為術(shù)前多普勒超聲檢查中的血流聲最大部位，約為臍旁的1.5 cm處。雙葉皮瓣設(shè)計部位在患側(cè)胸部和對側(cè)腹部。一皮瓣軸線是肩胛骨和臍部下角的連線處，根據(jù)第2～5指周圍的創(chuàng)面大小設(shè)計皮瓣面積。另一個皮瓣軸線在劍突下和臍部的連線處，具體為通過臍部位置的身體中軸線。該軸線應(yīng)作為拇指骨架皮膚修復(fù)面積的設(shè)計基礎(chǔ)，兩個軸線的夾角應(yīng)是45 °。腹溝韌帶外側(cè)的3/5處、內(nèi)側(cè)的2/5處交點與臍連線位置需作為腹部下動脈體表投影。將該軸線作為皮瓣蒂部皮膚修復(fù)面積的設(shè)計基礎(chǔ)。3條軸線需要交會在臍旁的軸心血管部位，可確保皮瓣設(shè)計的實際切取面積稍微大于手部的創(chuàng)面大小。

1.2.2 手術(shù)步驟 臂叢神經(jīng)阻滯+腰硬聯(lián)合麻醉。對受區(qū)的軟組織進(jìn)行清創(chuàng)處理，將近端皮下靜脈與指動脈結(jié)扎。若患者的第2～5指末節(jié)指骨較為完整，則應(yīng)保留1節(jié)半指體，將橈神經(jīng)淺支、指神經(jīng)、橈動脈或靜脈分離并顯露出來，以便備用。供區(qū)根據(jù)設(shè)計切口線按照皮瓣遠(yuǎn)端-近端方向，由腹外斜肌腱膜的表面掀開皮瓣，再進(jìn)行解剖。若皮瓣的切取面積偏大，蒂應(yīng)選為1～2支穿支血管，并將與其相關(guān)的肋間神經(jīng)感覺支進(jìn)行游離。確保穿支血管可用后，應(yīng)對其進(jìn)行保護(hù)處理，并在其外側(cè)1 cm位置將腹直肌的前鞘切開，進(jìn)一步顯露腹壁下動脈主干。將分離期間所遇血管分支進(jìn)行結(jié)扎和切斷，待血管蒂游離完畢后，切開皮瓣其他部分。在淺筋膜深層部位游離并掀開皮瓣，直到穿支血管處。將穿支血管附近的腹直肌及前鞘做環(huán)形切開，沿穿支血管做逆向解剖和分離，直到腹壁下動脈主干發(fā)出位置。確保皮瓣血運正常，然后按照血管蒂需要長度在腹壁下動脈起點位置進(jìn)行固定、結(jié)扎和切斷。皮下游離創(chuàng)周皮膚，然后拉攏和縫合。在受區(qū)創(chuàng)面處安放已切取好的雙葉皮瓣，將面積較小的一葉皮瓣覆蓋包繞于拇指，而另一葉皮瓣則需要覆蓋包繞在手掌、第2～5指的殘端和手背創(chuàng)面處。顯微鏡下行動脈吻合和神經(jīng)吻合。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床休息7 d，禁煙，行抗痙攣、抗凝和抗炎等常規(guī)治療。室內(nèi)溫度應(yīng)為26 ℃左右，使用烤燈持續(xù)照射皮瓣區(qū)，并觀察皮瓣區(qū)的血運情況。

2 結(jié)果

本組皮瓣主葉的最大切取面積是34 cm×13 cm，皮瓣副葉的最大切取面積是11 cm×6 cm。術(shù)后患者的皮瓣均成活，其中，皮瓣遠(yuǎn)端表皮部分壞死1例，經(jīng)換藥治療后愈合。隨訪12個月，患手的功能恢復(fù)良好，皮瓣外觀滿意。患手的保護(hù)性感覺基本恢復(fù)，兩點辨別覺部分恢復(fù)。在患手的總主動活動度上，拇指對關(guān)節(jié)活動度、掌功能恢復(fù)較佳，并無虎口瘢痕、攣縮等現(xiàn)象出現(xiàn)。但是第2～5指的關(guān)節(jié)自主活動度稍差于健側(cè)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會分支手外學(xué)會關(guān)于上肢部分功能的標(biāo)準(zhǔn)判定，優(yōu)4例(50.00%)，良3例(37.50%)，中1例(12.50%)。供區(qū)創(chuàng)面的外觀較佳，一期閉合。

3 討論

3.1 手術(shù)注意事項 (1)術(shù)前應(yīng)采用多普勒超聲儀進(jìn)行探測，以確定穿支點，必要時應(yīng)通過血流成像技術(shù)選擇最佳的皮瓣血管穿支點[2]。觀察腹壁下動脈周邊的其他穿支情況，即穿支的走行、管徑和層次等。在綜合比較穿支后，再對術(shù)中血管穿支分離與解剖的難度、切取多根穿支的概率進(jìn)行整體評估，以確保皮瓣可以取得最佳血供[3]。(2)若條件允許，應(yīng)在術(shù)前采用腹壁皮膚手法預(yù)擴(kuò)張和按摩雙葉皮瓣的2個軸線，以此增強(qiáng)腹壁皮膚特有的延展性，并增加切取面積。(3)應(yīng)盡量多保留雙葉皮瓣夾角部位的皮膚，有助于術(shù)中有效閉合供區(qū)創(chuàng)面。但夾角不可<30°，避免夾角皮膚壞死[4]。(4)盡量保留直徑偏大的穿支血管，因為術(shù)中在掀起皮瓣時并未明確穿支血管，所以大直徑穿支血管均可能被使用。待皮瓣徹底掀起并已明確穿支血管后，再將其他穿支血管切斷。(5)該類損傷的皮瓣面積要求較大，所以應(yīng)保留2支以上的大直徑穿支血管，以確保皮瓣的血液供應(yīng)充足[5]。但是，穿支血管的過多保留會直接導(dǎo)致手術(shù)難度增加，并會加重對腹直肌的損傷，所以應(yīng)慎重保留并及時處理。(6)穿支的設(shè)計位置應(yīng)是雙葉皮瓣的中間部位，于穿支穿出點附近將腹直肌前鞘切開，并將穿支附近的肌纖維分離。需要縱向、鈍性分離肌纖維，并逆向游離。同時應(yīng)分離腹壁下動脈主干和穿支血管，以實現(xiàn)血管蒂的解剖[6]。

3.2 治療優(yōu)勢 (1)該皮瓣的設(shè)計較為合理，能夠獲得最大的切取面積，并且血供充足。此外，可實現(xiàn)供區(qū)的一期閉合。對供區(qū)破壞性較小。(2)雙葉式設(shè)計能夠滿足手部的功能需求。在手部功能組成中，拇指占據(jù)40%，其次為掌功能[7]。所以一期修復(fù)2～5指和拇指能夠最大化保留拇指功能，并能使患者在術(shù)后早期即可恢復(fù)部分工作與生活能力。(3)不對腹部肌肉造成過大損傷。(4)術(shù)后皮瓣靈活性強(qiáng)，患者接受度好。

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[2] 穆廣態(tài),康志學(xué),梁定順，等.急診多趾甲瓣聯(lián)合足背皮瓣游離移植修復(fù)全手套狀撕脫傷的長期隨訪[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2013,35(8):723.

[3] 壽建國,徐曉漢,汪可新，等.游離足部組織聯(lián)合股前外側(cè)皮瓣治療全手套狀撕脫[J].實用骨科雜志,2014,20(3):270-273.

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[6] 梁運海,董明,劉東，等.足背皮瓣移植手部皮膚軟組織缺損：成活率和成功分析[J].中國組織工程研究,2015,6(29):4657-4661.

[7] 王玲,任文青,戴楊，等.兩種術(shù)中保溫措施干預(yù)對游離皮瓣移植血液循環(huán)的影響[J].中國實用護(hù)理雜志,2016,32(20):1546-1548.

(收稿 2017-03-29)

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1077-8991(2017)05-0014-02