罕見翼腭窩腫瘤內鏡下經鼻切除術中的護理

杜娟

(天津醫科大學第二醫院，天津 300211)

罕見翼腭窩腫瘤內鏡下經鼻切除術中的護理

杜娟

(天津醫科大學第二醫院，天津 300211)

目的 探討罕見翼腭窩腫瘤內鏡下經鼻切除術的配合技巧，總結護理經驗。方法 對2例罕見翼腭窩腫瘤患者進行經鼻內鏡下入路手術，術前予充分準備，術中予熟練巧妙的配合，術后影像學復查。結果 2例患者手術時間縮短到2.5～3 h，術中無明顯出血，術后1周復查CT,腫瘤全切無殘留，術后不適癥狀消失。結論 罕見翼腭窩腫瘤內鏡下經鼻切除術，患者術后恢復快、住院時間短、費用低，切除腫瘤更徹底。充分的術前準備，熟練巧妙的術中配合，是保證手術效果的重要措施。

翼腭窩腫瘤； 經鼻入路； 護理配合

Wing palatine fossa tumor; The nasal approach; Nursing cooperation

翼腭窩顳下窩的良性占位病變手術是耳鼻喉科較為復雜和困難的手術之一，因為其位置較深，周圍有頜內動脈、上頜神經及蝶腭神經節等重要血管神經[1]。切除翼腭窩腫瘤的手術入路分為鼻外和鼻內兩類。在鼻內鏡手術技術普及應用之前，鼻側切開術、面中掀翻術、柯-陸手術及頸側入路，甚至上頜骨掀翻入路，都曾用于翼腭窩腫瘤切除。上述手術方式創傷大，多遺留面部瘢痕影響面容[2]。相關區域解剖復雜，術野狹小，暴露困難，以往該部位手術開展較少，手術成功率較低。隨著近年來耳顯微外科、影像學和手術導航技術的發展，側顱底手術不再是禁區，現已成為耳鼻咽喉科和神經外科醫生重點拓展的手術項目之一[3]。目前神經內鏡技術已經成為現代神經外科微創技術中具有代表性的、不可缺少的手術技術[4]。我院2015年1月-2016年8月采用內鏡下經鼻入路,成功切除了2例罕見翼腭窩腫瘤，通過對該手術的術前精心準備和術中熟練巧妙的配合,效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者2例，均為男性,平均年齡58歲,病程0.5～1.6年,主要臨床表現為面側區腫脹、面部疼痛和張口受限。術前患者均行CT或(和)MRI檢查;腦干區，雙側基底節區，左側丘腦區，左側額區軟化灶。雙側額區，雙側基底區，左側半卵圓中心區，雙側顳枕區多發缺血灶。腦白質稀疏，腦萎縮。術前、術中、術后行病理檢查均確診為翼腭窩良性病變。其中翼腭窩神經鞘瘤1例，翼腭窩顳下窩非典型神經纖維瘤1例。

1.2 方法 患者全身麻醉后取平臥位,背板抬高15°,頭后仰,常規面部及鼻腔消毒3次，鋪巾，面部貼傷口無菌保護膜,鼻孔處剪眼。在鼻內鏡下用低溫等離子刀切除左側鉤突，擴大上頜竇口，切開篩泡，開放篩竇氣房，顯露蝶腭孔、翼突、上頜竇后外側壁；用動力系統磨除上頜竇后外側壁骨質，顯露頜內動脈及其分支，用等離子刀電凝并將各分支消融離斷；用動力系統磨薄翼外板骨質及腭骨垂直板，顯露腫物，行囊內切除送檢病理。游離包膜，完整取出腫物。硬腦膜完整，無明顯清亮液體溢出。用紗條壓迫止血，查看術腔，無明顯腫物殘留及活動性出血，術畢。

1.3 結果 2例患者手術非常順利，手術時間2.5～3 h，術中無明顯出血，術后一周復查CT,腫瘤全切無殘留，術后隨訪不適癥狀消失，治療效果滿意。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 心理準備 由于患者是罕見的翼腭窩腫瘤,已經走訪過全國多家醫院，均不能通過微創手術進行治療?；颊邥訐氖中g和預后不良而產生焦慮和恐懼的心理。所以術前一日對其進行訪視，向患者耐心講解內鏡下經鼻翼腭窩腫瘤切除術具有創傷小、恢復快、無切口等優點，而且我院內鏡系統是現今最高端的機器及設備，消除患者緊張心理；給患者講解和觀看手術室環境圖片，消除其對手術室的神秘感。同時了解患者全身情況，尤其是有無藥物過敏史、各種檢驗結果、鼻腔情況，做好充分的術前準備。

2.1.2 物品準備 (1)采用Storz內鏡系統、Stryker影像導航、內鏡顱底手術磨鉆，Storz Image 1高清系統采集圖像。內鏡器械：顯微剝離子、篩竇咬骨鉗、顯微吸引器頭、雙極電凝等。(2)特殊物品有0.1%的腎上腺素、明膠海綿、凡士林紗條、止血紗布、碘仿紗條、納西止血棉等。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合 (1)推平車準時到病房接手術患者，并和患者輕松交談，緩解患者緊張情緒。(2)患者入室后巡回護士與手術醫生、麻醉師嚴格按照安全核查內容逐項核查，并分別在《手術安全核查表》上簽名。(3)選擇合適的部位建立通暢的靜脈通道，為不影響手術醫生的操作，選擇患者下肢靜脈；由于患者取平臥位，雙下肢需約束帶約束，腳后跟易受壓部位墊軟枕保護。(4)配合麻醉醫生完成全麻插管，密切觀察生命體征的變化，協助麻醉醫生固定好插管。(5)將高清神經內鏡系統置于患者頭部，連接好電源，調試好雙等離子刀、雙極電凝功率和負壓吸引器。保證處于備用狀態。(6)與器械護士共同做好術前的第一次手術物品的清點，特別是帶線棉片的數量，作好記錄，隨時觀察患者的各種變化，及時供應臺上所需的各種手術物品。

2.2.2 洗手護士配合 (1)術前充分了解患者病情并查閱手術圖譜，熟悉手術解剖步驟和主刀醫生進行溝通，做好手術器械和特殊物品的充分準備，做到有備而來，術中配合不忙亂。(2)常規刷手上臺整理清點物品后，協助手術醫生消毒鋪巾，連接并妥善固定好各種線路如光源線、鏡頭線、電鉆線、等離子線、雙極電凝、吸引器等。(3)調試好顯示器亮度，準備好鏡頭，備好熱鹽水隨時為鏡頭加熱，用40 mL鹽水加0.1%腎上腺素3支，將帶線棉片浸濕備用。(4)將0.1%腎上腺素棉片局部浸潤收斂鼻腔黏膜兩次，使鼻腔黏膜收縮，減少出血。(5)術中保持等離子刀頭的整潔及吸引器的通暢。(6)手術結束后，術腔填塞明膠海綿，鼻腔填塞碘仿紗條(10條)及納西棉2條。術中要嚴格清點碘仿紗條的數量，作好記錄，以便術后準確地取出碘仿砂條的數量。

2.2.3 術畢處理 手術圓滿結束后，檢查切口有無滲血，再次清點手術物品。所取標本在離體后30 min內固定好送病理檢查。先關所有設備開關，再拔出電源線。認真清洗并妥善處理各種電源線，等離子刀頭術中要隨時清洗，避免血茄聚集，影響使用效果。手術過程中器械護士應精力集中。注意觀察監視器，了解手術進展情況，準確無誤地傳遞手術器械。巡回護士核對手術術式，記錄出血量、輸液量及尿量。等待患者蘇醒且生命體征平穩后，與麻醉醫生共同將患者送回病房，做好與病房護士的手術交接。

3 討論

內鏡經鼻經翼突入路是處理顱底病變的一個重要路徑，國內相關報道少。國內外對于該區域的深入解剖亦較少[5]。翼腭窩瘤為十分罕見的腫瘤，內鏡下經鼻翼腭窩腫瘤切除術是指通過自然或者人工的通道，就是通過鼻孔打開這層屏障，采用內鏡輔助切除顱內病變的一種治療手段。內鏡手術創傷更小，視野更清晰，顯露范圍更廣泛，大大減輕了手術損傷，減少了并發癥，提高了手術療效。且術后痛苦小，恢復快，切除腫瘤更徹底、臨床效果滿意、住院時間短，費用低。

翼腭窩腫瘤解剖位置特殊，本組患者病變范圍較大，且累及硬腦膜，手術難度大。要求手術醫生的操作技術和手術護士的配合更加精細和熟練。由于顳下窩腫瘤切除術野與顱腦、口腔、鼻腔、鼻竇、眼眶相鄰，有潛在感染的可能，因此完善術前準備和嚴格術中無菌操作，顱內與鼻腔器械分開，對手術的成功起關鍵作用。由于內鏡系統的機器比較昂貴，其狀態好壞直接影響手術效果；巡回護士應掌握各種儀器的使用和性能，術后對貴重精密儀器做好維護和保養。器械護士應熟悉手術部位的解剖結構，掌握手術步驟、器械性能及使用，以便準確、有效地配合手術。

[1] 吳家森，殷海，何引，等.經鼻內鏡淚前隱窩入路治療上頜竇、翼腭窩及顳下窩良性病變45例臨床分析[J].廣西醫學，2016，38(5):717-719.

[2] 周兵，黃謙，崔順九,等.內鏡下經鼻淚前隱窩入路切除翼腭窩顳下窩神經鞘瘤[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48(10):802-806.

[3] 盧書軒，馬士崟.側顱底腫瘤的診斷和治療進展[J].中華全科醫學，2010，8(4):492-493.

[4] 張亞卓.中國神經內鏡技術發展10年概況與未來發展[J].中華神經外科雜志，2009，25(7)：577-578.

[5] 劉劍鋒，韓軍，楊大章.內鏡經翼突入路的解剖及其在處理顱底病變中的應用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，50(11):909-914.

杜娟(1972-)，女，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理及護理管理工作

R473.73，R739.8

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.08.017

2016-11-02)