老年股骨粗隆間骨折患者隱性失血的臨床觀察與護理

沈方英

(浙江省湖州市第一人民醫院，浙江 湖州 313000)

老年股骨粗隆間骨折患者隱性失血的臨床觀察與護理

沈方英

(浙江省湖州市第一人民醫院，浙江 湖州 313000)

目的 探討老年股骨粗隆間骨折患者隱性失血的臨床觀察及護理要點。方法 對本院骨科2013年3月-2015年11月期間收治的123例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床觀察及護理進行回顧性分析。結果 123例老年股骨粗隆間骨折患者均成功完成手術治療，無因隱性失血而引起的死亡及嚴重并發癥發生。結論 全面評估、加強管理、嚴密觀察、耐心細致、抗凝止血、措施到位是預防和治療老年股骨粗隆間骨折隱性失血，促使患者早日康復的關鍵。

老年人； 股骨粗隆間骨折； 隱性失血； 護理

The aged; Intertrochanteric of femur; Hidden hemorrhage; Nursing

隱性失血是指發生在圍手術期的，根據患者病情及手術部位顯性出血的失血量以外的潛在但真實存在的失血[1]。隱性失血是股骨粗隆間骨折患者，特別是高齡患者，存在的一個重要隱患[2]。嚴重影響老年患者的康復，甚至危及生命。為此，我院骨科近年來特別加強了老年股骨粗隆間骨折患者隱性失血的觀察及護理，及時發現和預防老年股骨粗隆間骨折隱性失血的發生，取得了較好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年3月-2015年11月我科共收治老年股骨粗隆間骨折患者123例，其中，男55例，女68 例；年齡60～93歲，平均年齡(75.4±4.9)歲；80歲以上的有38例，約占31%；123例患者其中被車撞傷55例，騎車摔傷18例，走路摔傷50例，所有病例均為新鮮單側閉合性股骨粗隆間骨折，入院檢查發現患者均有不同程度的骨質疏松、退行性關節病和不同程度的慢性疾患，且許多患者都是身患多病。123例患者中患有高血壓病63例，糖尿病23例，心血管疾病50例，慢支22例。

1.2 結果 本組123例老年股骨粗隆間骨折患者住院時間最少12 d，最長25 d，平均為17.8 d；123例老年股骨粗隆間骨折患者均在氣管插管全身麻醉下進行手術治療，其中26例患者采取動力髖螺釘髓外內固定手術方式，67例患者采取髓內釘內固定手術方式，30例患者采取人工髖關節置換手術方式；123例患者圍術期出現眩暈、眼花、口渴、嗜睡39例，術后出現貧血癥狀18例，均及時查找原因，予以對癥處理并及時補充血容量和適時的靜脈輸血，改善患者全身臟器及局部軟組織血供，及時糾正患者的隱性失血，避免了休克和其他并發癥的發生；123例患者中有1例患者術后原有慢支急性發作，予加用抗生素及霧化吸入后癥狀好轉出院，3例高齡患者術后出現譫妄，請精神科會診后予藥物及心理治療后情緒穩定，2例患者術后血糖>15 mmol/L，請內分泌科診療后，空腹血糖控制在8.2 mmol/L左右，其余患者均無肺部感染、骨折不愈合、下肢深靜脈血栓、脂肪栓塞和壓瘡等并發癥發生。

2 護理

2.1 全面認真評估是基礎 隱性失血是老年股骨粗隆間骨折患者失血的主要原因，相關研究[3]發現患者的性別、年齡、體質量以及原發病等因素對骨折術后隱性失血有著不可忽略的影響。因此，加強對老年股骨粗隆間骨折隱性失血的評估非常重要。這就要求臨床護士在接待患者入院時，必須全面仔細認真的了解患者的病史基礎資料，針對發生隱性失血的相關因素，如：年齡、全身營養狀況有無貧血、有無身患其它慢性疾病、有無使用抗凝劑、骨折類型等，對患者進行綜合評估，預估患者有可能發生的隱性失血狀況，以加強對患者隱性失血的臨床觀察，防治隱性失血所帶來的隱患。

2.2 加強圍術期管理是保證 由于老年股骨粗隆間骨折患者中多屬于老年骨質疏松性骨折，患者經常伴有其他多種疾病，手術的風險主要來自于患者本身的疾病[4]，因此，加強對患者圍術期的檢查、護理交接管理尤為重要。在患者因骨折造成術前隱性失血而處于貧血狀態又未及時得到糾正的情況下，如合并術中及術后出血，則會在短時間內加重貧血狀態，從而誘發心肌梗死等嚴重的內科并發癥[5]。故在執行術前常規護理的基礎上，護士還要重點關注患者術前的血壓及血常規，尤其是血紅蛋白(Hb)的濃度，對綜合評估較差的高齡、女性和慢性心血管疾病等隱性失血量可能性較大的，術前應常規備血；對評估中患者有隱性失血傾向或危險因素較高的患者要向手術室護士進行特別交班，以加強對患者的重點管理，及時發現和防止患者隱性失血的發生；術后認真聽取手術護士的交班報告，了解患者術中出血量的多少，對因手術方式，手術時間過長，術中止血不徹底，擴髓失血等有可能造成術后持續失血的患者要特別做好記錄，醒目標示，以提高當班護士的關注度。

2.3 術后嚴密觀察是關鍵 隱性失血主要發生于術后前3 d，以術后當天最為明顯；機體失血越多，紅細胞壓積(Hct)變化越明顯，提示Hct在一定程度上可以反映機體隱性失血量的變化[6]。因此術后要嚴密觀察患者的生命體征、皮膚黏膜、肢端腫脹、血紅蛋白、紅細胞壓積等變化，注意患肢切口處敷料滲血情況，留置引流管的患者每日記錄引流夜的量、色、性狀，尤其要注意隱性失血發生的可能性，當發現患者有眩暈、眼花、口渴，與其交談時反應遲鈍、哈欠、嗜睡等表現時，護士應高度警惕，進一步監測血壓、脈搏、以及血常規和紅細胞壓積，如發現異常則應該立即報告醫生，查找原因，適時補充血容量，防止患者隱性失血加重而發生休克。

2.4 做好抗凝止血是重點 抗凝和止血是老年股骨粗隆間骨折手術治療中的矛盾與難點，這是因為引起深靜脈血栓形成(DVT)的三大因素是血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態[7]。本組老年股骨粗隆間骨折患者多合并器官的生理退變和器質性病變，血液處于高凝狀態，術前術后有因下肢活動明顯減少而使下肢血流處于遲緩狀態，加之骨折與手術的創傷引起一些靜脈壁的損傷。因此，為預防肺栓塞和下肢深靜脈血栓的發生，預防性使用抗凝藥物已經成為了圍手術期重要的預防措施[8]。而另一方面，由于抗凝藥物會改變凝血酶的活性，在抗血栓的同時也會增加出血的風險，因此，選擇合適的抗凝藥物預防血栓對于圍術期隱性失血的影響顯得尤為重要。有研究[2]通過比較得出，低分子肝素對隱性出血的影響較小。為此，本組患者均于術后12 h開始使用低分子肝素鈉針40 mg皮下注射，用藥期間密切觀察患者一切與失血有關的臨床表現并注意藥物的相互作用及副作用，加強凝血功能的監測及隱性失血量的早期發現和評估，避免低灌注和休克的發生。

3.5 強化基礎護理是保障 老年股骨粗隆間骨折患者常是骨質脆弱、身體虛弱的復合體，生活能力低下，且多有慢性疾患，良好的基礎護理是防止老年股骨粗隆間骨折患者的并發癥確保治療效果十分重要。責任護士要在綜合評估的基礎上，提出個性化的護理方案，注重老年患者的心理精神護理，做到勤巡視、細觀察、多溝通，加強基礎護理，臥床期間保持患者呼吸道通暢，勤于翻身叩背，防止肺部并發癥，鼓勵和指導患者進行早期患肢功能鍛煉，密切關注Hb和Hct的變化，注意患者術后營養狀況的改善，積極預防和治療隱性失血引起的貧血，有效降低術后并發癥的發生，促進患者早日康復。

3 小結

隨著人口老齡化的迅速發展，老年患者增多，與骨質疏松密切相關的股骨粗隆間骨折的發生率逐年上升[9]。由于隱性失血是老年股骨粗隆間骨折患者失血的主要原因，因此，加強對隱性失血的積極護理干預就顯得十分重要。通過對123例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床觀察及護理進行回顧性分析，我們體會到全面認真評估患者，制定個性化的方案，重視術前、術中、術后的交接管理，加強術后的嚴密觀察，及時注意患者有無隱性失血的發生，以及認真無誤的執行醫囑，做好抗凝和止血治療，基礎護理措施到位是預防和治療老年股骨粗隆間骨折隱性失血，促使患者早日康復的關鍵。

[1] 朱寶林,王宏俊,譚詩平,等.股骨近端骨折圍手術期隱性失血及其對術后康復影響的研究[J].中國現代藥物應用,2009,3(6):23-25.

[2] 高天君,楊達宇.圍手術期不同抗凝藥物對高齡股骨粗隆間骨折隱性失血和深靜脈血栓的影響分析[J].創傷外科雜志,2012,14(3):244-246.

[3] 侯國進,周方,張志山,等.不同內固定方式治療老年股骨粗隆間骨折圍手術期的失血特點分析[J].北京大學學報：醫學版,2013,45(5):738-741.

[4] 張培訓,黨育,薛峰,等.股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子間骨折中顯性和隱性失血量分析[J].中華創傷雜志,2011,27(9):785-787.

[5] 高明,王海濱,王軍,等.移位程度與手術方式對股骨頸骨折圍手術期失血量的影響[J].中華骨科雜志,2016,36(3):162-167.

[6] 郭穎,石建蕓,仇曉華,等.老年新鮮移位股骨頸骨折手術療效與隱性失血的臨床研究[J].河北醫藥,2016,38(1):79-81.

[7] 應香云.股骨骨折病人下肢深靜脈血栓的預防護理[J].護士進修雜志,2006,21(7):666-667.

[8] Smith EB, Parvizi J,Purtill JJ. Delayed surgery for patients with femur and hip fractures - risk of deep venous throm-bosis[J]. J Trauma ,2011,70(6):E113-116.

[9] 王英.老年股骨粗隆骨折PENA內固定術并發癥的預防與護理[J].護士進修雜志,2012,27(1):74-75.

沈方英(1978-)，女，浙江湖州，本科，主管護師，從事骨科臨床護理工作

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.08.019

2016-11-27)