神經外科危重癥病人下呼吸道感染病原菌分布及高危因素分析

呂 妍，王 妍，席修明

神經外科危重癥病人下呼吸道感染病原菌分布及高危因素分析

呂 妍，王 妍，席修明

[目的]了解神經外科危重癥病人并發下呼吸道感染者的病原菌分布及高危因素。[方法]選擇2013年9月—2016年2月在我院神經外科診治的創傷性腦損傷病人128例，觀察下呼吸道感染發生情況并進行病原菌的分離鑒別，分析導致下呼吸道感染的高危因素。[結果]128例病人中并發下呼吸道感染28例，發生率為21.9%；25例病人檢出病原菌，檢出率為89.3%，共檢出病原微生物36株，其中革蘭陰性菌25株，革蘭陽性菌10株，真菌1株；單因素分析結果顯示年齡、使用廣譜抗生素、體重指數、淋巴細胞計數、吸煙、氣管插管、深靜脈穿刺置管對神經外科危重癥病人并發下呼吸道感染有影響(P<0.05)；Logistic多因素回歸分析結果顯示使用廣譜抗生素、體重指數、氣管插管、淋巴細胞計數為神經外科危重癥病人并發下呼吸道感染的主要獨立危險因素(P<0.05)；并發下呼吸道感染病人90 d后死亡率(46.4%)高于無并發下呼吸道感染病人(3.0%)，兩者比較差異有統計學意義(χ2=9.194,P=0.000)。[結論]神經外科危重癥病人并發下呼吸道感染比較多見，以革蘭陰性菌占優勢，使用廣譜抗生素、體重指數、氣管插管、淋巴細胞計數為主要的危險因素，在臨床上需要加強護理管理。

腦損傷，創傷性；下呼吸道感染；病原菌；高危因素；廣譜抗生素；體重指數；氣管插管；淋巴細胞計數

神經外科危重癥病人多為創傷性腦損傷病人，具有高發病率、高死亡率、高致殘率等特點，嚴重威脅人類健康。創傷性腦損傷發生后病情會進一步惡化，存活的病人也伴有很多后遺癥，且易并發各種疾病[1-2]。醫院獲得性下呼吸道感染(hospital acquired lower respiratory tract infection，HALRTI)是目前比較常見的醫院感染類型之一，可增加病人治療費用、延長病人住院日并增加醫院感染病死率[3-4]。神經外科各種有創操作使下呼吸道感染發病率明顯上升；廣譜抗生素的廣泛應用，加上耐藥菌傳播增加，使病原菌耐藥現象日趨嚴重[5-6]，病人機體存在的各種可能引起下呼吸道感染的因素受到廣泛重視[7-9]。本研究選擇我院神經外科住院的創傷性腦損傷病人，監測下呼吸道感染狀況，了解下呼吸道感染的病原菌分布，對創傷性腦損傷病人下呼吸道感染影響因素進行多因素分析，為預防創傷性腦損傷病人下呼吸道感染、指導臨床合理用藥、加強護理干預提供依據。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年9月—2016年2月在我院神經外科進行診治的創傷性腦損傷病人128例。納入標準：年齡、性別不限；住院時間≥7 d；經頭顱電子計算機體層掃描(computerized tomographic scanning，CT)、CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)和/或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、磁共振動脈造影(magnetic resonance angiography，MRA)確診為創傷性腦損傷；病人及家屬知情同意；研究得到醫院倫理委員會的批準。排除標準：有證據提示胸部陰影由肺部腫瘤、肺結核或其他非感染原因所致；無胸部X線片或CT檢查結果。

1.2 病原菌分離與鑒定 下呼吸道感染診斷標準：病人出現咳嗽、痰液黏稠，肺部出現濕羅音；X線顯示肺部有炎性浸潤性病變；白細胞總數和/或嗜中性粒細胞比例增高；發熱。采用口痰培養分離下呼吸道感染病人的病原菌，入院后取肺深部痰液(痰液篩選的標準為痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野)，置無菌瓶中送檢。標本于0.5 h～1.0 h送檢，按全國臨床檢驗操作規程中將痰液標本接種于巧克力平板、血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板上進行細菌分離，細菌鑒定操作按說明書規程施行，使用法國生物梅里埃公司ATB鑒定儀。

1.3 高危因素調查 所有病人入院后均登記一般資料(職業、發病時間、就診時間、住院治療時間、年齡、性別、體重指數、年齡、聯系方式)、現病史(發病原因、主要癥狀特點)、既往史(腦梗死、腦出血、高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥)、個人史(吸煙、飲酒)、家族史(高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗死、腦出血)、體格檢查[入院時呼吸、血壓、體溫、脈搏、呼吸、美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評分]、實驗室檢查(血脂、血白細胞計數、淋巴細胞計數、血糖)、侵入性操作(留置尿管、深靜脈穿刺置管、留置胃管、機械通氣、氣管插管)、近3個月使用廣譜抗生素(應用時間均>48 h)。同時記錄與調查所有病人的病情變化，在發病后90 d進行門診復診或電話隨訪，記錄死亡事件的發生情況。

2 結果

2.1 下呼吸道感染情況 128例病人中并發下呼吸道感染28例，發生率為21.9%。

2.2 病原菌分布 28例病人中，25例病人檢出病原菌，檢出率為89.3%。25例病人共檢出病原微生物36株，其中革蘭陰性菌25株(69.4%)，革蘭陽性菌10株(27.8%)，真菌1株(2.8%)，其中排名前5位的病原菌分別為肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希氏、表皮葡萄球菌等。具體見表1。

表1 神經外科危重癥病人并發下呼吸道感染的病原菌分布(n=36)

2.3 高危因素的單因素分析 單因素分析結果顯示：年齡、使用廣譜抗生素、體重指數、淋巴細胞計數、吸煙、氣管插管、深靜脈穿刺置管7個因素對神經外科危重癥病人并發下呼吸道感染有影響，差異有統計學意義(P<0.05)。具體見表2。

表2 神經外科危重癥病人并發下呼吸道感染的高危因素單因素分析

2.4 高危因素的多因素分析 將單因素分析中差異有統計學意義的因素進行Logistic多因素回歸分析，結果顯示使用廣譜抗生素、體重指數、氣管插管、淋巴細胞計數為導致神經外科危重癥病人并發下呼吸道感染的主要獨立危險因素。見表3。

表3 神經外科危重癥病人并發下呼吸道感染的高危因素多因素分析

2.5 預后分析 128例病人中，隨訪90 d死亡16例，死亡率為12.5%，其中并發下呼吸道感染病人的死亡率為46.4%(13/28)，未并發下呼吸道感染病人的死亡率為3.0%(3/100)，兩者比較差異有統計學意義(χ2=9.194,P=0.000)。

3 討論

神經外科收治的創傷性腦損傷病人數量多、病情重、預后差，是臨床常見的危重癥之一[10-11]。隨著醫療技術的提高，創傷性腦損傷的死亡率有所下降，但是致殘率一直居高不下。創傷性腦損傷病人由于免疫功能抑制及下降，多并發下呼吸道感染[12-13]。本研究結果顯示：128例病人中并發下呼吸道感染28例，發生率為21.9%。由于各種因素的影響，下呼吸道感染的病原菌種類不斷發生變化，打亂了機體的微生態平衡，致使細菌變異，特別是病原菌耐藥現象日趨嚴重，往往導致臨床治療失敗，嚴重威脅著人類健康。本研究結果還顯示：25例下呼吸道感染病人共檢出病原微生物36株，其中革蘭陰性菌25株，革蘭陽性菌10株，真菌1株，排名前5位的病原菌分別為肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌、表皮葡萄球菌等，與文獻報道[13-14]基本相符。

既往研究對影響創傷性腦損傷并發下呼吸道感染的因素報道比較少，也沒有進行全方位調查研究的病例分析[15]。本研究單因素分析結果顯示：年齡、使用廣譜抗生素、體重指數、淋巴細胞計數、吸煙、氣管插管、深靜脈穿刺置管對創傷性腦損傷病人并發下呼吸道感染有影響(P<0.05)。Logistic多因素回歸分析結果顯示:使用廣譜抗生素、體重指數、氣管插管、淋巴細胞計數為導致創傷性腦損傷病人并發下呼吸道感染的主要獨立危險因素(P<0.05)。從發病機制上分析，氣管插管可直接損傷呼吸道黏膜，破壞呼吸道對細菌的天然屏障，導致口咽部細菌定植，并使黏膜纖毛運輸能力下降，咳嗽反射減弱，也可造成局部細菌繁殖，引起黏膜纖毛功能下降、肺部分泌物墜積及肺血流分布改變，定居在氣管導管表面形成生物膜，引起肺部多重耐藥菌感染[16]。部分細菌屬于人體正常寄生菌群，氣管插管可能破壞這些細菌寄生局部微生物環境的平衡，從而導致細菌定植或遷移，造成下呼吸道感染[17]。淋巴細胞計數能有效反映機體的免疫功能狀況，而創傷性腦損傷病人的免疫功能下降主要表現為T細胞功能改變與淋巴細胞計數減少，使得免疫功能受損，宿主不斷積累，從而導致下呼吸道感染呈上升趨勢[18]。使用廣譜抗生素與體重指數過大容易造成病人的身體機能下降，更容易出現并發癥。

在預后方面，本研究顯示在128例病人中，并發下呼吸道感染病人的預后90 d死亡率為46.4%，而無并發下呼吸道感染病人的死亡率為3.0%，兩者比較差異有統計學意義(χ2=9.194,P=0.000)，說明并發下呼吸道感染將提高創傷性腦損傷的死亡率。主要在于下呼吸道感染可能導致發熱，增加腦組織的代謝率，影響半暗帶腦組織存活，加重腦組織缺血缺氧，加重腦水腫，加速神經元死亡，導致神經功能缺損加重與死亡率增加[19]。為預防創傷性腦損傷病人并發下呼吸道感染，護理人員需加強病房環境管理，有條件的醫院可實行無陪制度，合理應用廣譜抗生素預防用藥、嚴格掌握各種氣管插管的指證[20]；采取正確的體位和進食習慣以減少誤吸，提高機體免疫力，防治感染；及時評估病人營養不良或低蛋白血癥，對確定或高度疑似下呼吸道感染病人實施標準預防和接觸隔離措施[21]。

總之，神經外科危重癥病人并發下呼吸道感染比較多見，以革蘭陰性菌占優勢，使用廣譜抗生素、體重指數、氣管插管、淋巴細胞計數為主要的危險因素，臨床須加強護理管理。

[1] 申獻路.腦卒中合并下呼吸道感染危險因素分析[J].中國實用醫刊,2016,43(7):97-98.

[2] 陶勇,趙澤宇,朱江,等.手術麻醉與下呼吸道感染的臨床影響因素研究[J].中華醫院感染學雜志,2016,26(6):1362-1364.

[3] Kourbeti IS,Vakis AF,Ziakas P,etal.Infections in patients undergoing craniotomy:risk factors associated with post-craniotomy meningitis[J].J Neurosurg,2015,122(5):1113-1119.

[4] Mrkobrada S,Gnanakumar V.The correlation of dystonia severity and serum transaminases in a child with a brain injury[J].Pediatr Neurol,2014,51(4):573-575.

[5] 陸海穎,朱道平,劉秋燕,等.神經外科醫院感染相關因素分析及防治措施[J].中國醫學創新,2016,13(3):119-121.

[6] 任慧,李軍,肖蓉兒,等.4 233例住院患者醫院感染現患率調查[J].中國消毒學雜志,2016,33(3):258-260.

[7] Kesinger MR,Kumar RG,Wagner AK,etal.Hospital-acquired pneumonia is an independent predictor of poor global outcome in severe traumatic brain injury up to 5 years after discharge[J].J Trauma Acute Care Surg,2015,78(2):396-402.

[8] Han Z,Lat I,Pollard SR.Safety and efficacy of corticosteroid use in neurologic trauma[J].J Pharm Pract,2014,27(5):487-495.

[9] 李云翔.手術室麻醉與患者術后下呼吸道感染相關因素研究及意義[J].中國微生態學雜志,2016,28(3):323-326.

[10] 常波.神經外科患者術后醫院感染調查及影響因素分析[J].臨床研究,2016,23(1):55-56.

[11] Jovanovic B,Milan Z,Markovic-Denic L,etal.Risk factors for ventilator-associated pneumonia in patients with severe traumatic brain injury in a serbian trauma centre[J].Int J Infect Dis,2015,9(38):46-51.

[12] 陳相兵,方激揚,洪海.顱腦創傷患者氣管切開術后下呼吸道感染的臨床研究[J].中華醫院感染學雜志,2016,26(4):802-804.

[13] Andraweera N,Seemann R.Acute rehospitalisation during the first 3 months of in-patient rehabilitation for traumatic brain injury[J].Aust Health Rev,2016,40(1):114-117.

[14] Coritsidis G,Diamond N,Rahman A,etal.Hypertonic saline infusion in traumatic brain injury increases the incidence of pulmonary infection[J].J Clin Neurosci,2015,22(8):1332-1337.

[15] 李來興.重型顱腦創傷氣管切開患者并發下呼吸道感染的治療體會[J].基層醫學論壇,2013,4(32):4225-4226.

[16] Goulart CR,Mattei TA,Fiore ME,etal.Retropharyngeal abscess with secondary osteomyelitis and epidural abscess:proposed pathophysiological mechanism of an underrecognized complication of unstable craniocervical injuries:case report[J].J Neurosurg Spine,2016,24(1):197-205.

[17] Launey Y,Nesseler N,Le Cousin A,etal.Effect of a fever control protocol-based strategy on ventilator-associated pneumonia in severely brain-injured patients[J].Crit Care,2014,18(6):689-694.

[18] Poole D,Chieregato A,Langer M,etal.Systematic review of the literature and evidence-based recommendations for antibiotic prophylaxis in trauma:results from an Italian consensus of experts[J].PLoS One,2014,9(11):676-681.

[19] Wang J,Ding H,Lv Q,etal.2015 Nepal earthquake:analysis of child rescue and treatment by a field hospital[J].Disaster Med Public Health Prep,2016,7(18):1-4.

[20] 楊凡，李武平，王宇，等.下呼吸道感染與麻醉相關因素研究進展[J].護理研究,2013,27(7C):2181-2184.

[21] Andrusiek DL,Szydlo D,May S,etal.A comparison of invasive airway management and rates of pneumonia in prehospital and hospital settings[J].Prehosp Emerg Care,2015,19(4):475-481.

(本文編輯張建華)

Distribution of pathogenic bacteria in lower respiratory tract infection and its risk factors in critical ill patients of neurosurgery

Lü Yan,Wang Yan,Xi Xiuming

(Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730 China)

Objective: To probe into the distribution of pathogenic bacteria in lower respiratory tract infection and its risk factors in critical patients of neurosurgery.Methods:A total of 128 traumatic brain injury patients in our hospital receiving diagnosis and treatment of from September 2013 to February 2016 were selected,the occurrence of lower respiratory tract infection was observed and carried out isolation and identification of pathogenic bacteria,analyzed high-risk factors leading to lower respiratory tract infection.Results:There were 28 cases with lower respiratory tract infection in 128 cases,the incidence was 21.9%.25 cases of pathogenic bacteria were detected,the detection rate was 89.3%.A total of 36 pathogenic microorganisms were detected,including 25 Gram-negative bacteria,Gram-positive bacteria 10,1 fungi.The results of univariate analysis showed:age,use of broad - spectrum antibiotics,body mass index,lymphocyte count,smoking,tracheal intubation,deep vein catheterization had influence on neurosurgical critically ill patients complicated with lower respiratory tract infection(P<0.05).The logistic multivariate regression analysis showed that the main independent risk factors were broad - spectrum antibiotics,body mass index,tracheal intubation and lymphocyte count for lower respiratory tract infection in critically ill patients with neurosurgery(P<0.05).The mortality rate(46.4%) of patients complicated with lower respiratory tract infection was higher than that of patients without lower respiratory tract infection(3.0%) after 90 days.There was statistically significant difference between both groups(χ2=9.194,P=0.000).Conclusions:Neurosurgical critically patients complicated with lower respiratory tract infection were more common,especially Gram-negative bacteria.The usage of broad-spectrum antibiotics,body mass index,tracheal intubation,lymphocyte count were the main risk factors,and nursing management need to be strengthened in clinic.

traumatic brain injury;lower respiratory tract infection;pathogens;risk factors;broad-spectrum antibiotics;body mass index;endotracheal intubation;lymphocyte count

國家科技支撐計劃課題，編號：2012BAI11B05。

呂妍，護師，本科，單位：100730，北京協和醫院；王妍單位：100730，北京協和醫院；席修明單位：100038，首都醫科大學附屬復興醫院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.06.009

1009-6493(2017)06-0669-04

2016-08-22；

2017-01-12)

引用信息 呂妍，王妍，席修明.神經外科危重癥病人下呼吸道感染病原菌分布及高危因素分析[J].護理研究，2017，31(6)：669-672.