無創正壓通氣致顏面部壓瘡的原因分析及預防進展

黃英蘭 邱紅

(江西省贛州市人民醫院，江西 贛州 341000)

·綜 述·

無創正壓通氣致顏面部壓瘡的原因分析及預防進展

黃英蘭 邱紅

(江西省贛州市人民醫院，江西 贛州 341000)

無創正壓通氣； 顏面部壓瘡； 護理

Noninvasive positive pressure ventilation； Facial region pressure sores； Nursing

壓瘡又名壓力性潰瘍，是指在多種復雜因素或交互因素條件下，機體長期受壓力、剪切力、摩擦力所致的局部組織損傷[1]。無創正壓通氣顏面部壓瘡是指在通氣過程中，為保證治療效果，需將面罩緊緊扣在患者臉部，由于長時間的受壓，使顏面部皮膚出現紅斑、紅腫、破潰[2]。有研究[3]顯示，在使用無創正壓通氣治療過程中，顏面部壓瘡發生率為7%～27%。壓瘡一旦發生，將會直接降低患者對呼吸機治療的耐受性和依從性，影響原發病的治療[4]。同時還會延長住院時間、增加醫療費用，從而加重患者的心理負擔，降低患者的生存質量。無創正壓通氣患者由于通氣時間過長、面罩質地偏硬、頭帶松緊掌握不到位以及患者自身疾病等原因，成為顏面部壓瘡高危人群[5]。因此，臨床亟需對壓瘡采取相應防治措施。筆者就近幾年國內外無創正壓通氣致顏面部壓瘡發生的相關因素及預防進展綜述如下。

1 無創正壓通氣患者發生顏面部壓瘡的原因分析

1.1 內部因素

1.1.1 年齡 老年人隨著年齡的增長，機體功能的衰退，皮膚中的彈力纖維和膠原量也在不斷下降，患者的皮膚干燥、松弛、彈性差，皮膚表面pH增高，感知覺降低，表皮通透屏障功能容易受到破壞，加之顏面部皮膚薄于身體其他部位，皮下脂肪更少，因此對抗外界壓力、摩擦力的作用明顯減弱[6-7]，患者發生皮膚破損和壓瘡的可能性更大。

1.1.2 皮膚溫度及濕度 過度干燥或潮濕的皮膚都是發生壓瘡的高危因素，潮濕皮膚發生壓瘡的幾率是干燥皮膚的5倍[8]。無創正壓通氣患者在治療過程中，為防止鼻咽部干燥產生的不舒適，需要對吸入氣體進行加濕和加溫處理[9]，加溫后的水汽在面罩壁上冷凝，冷凝水沉積在面罩內，使患者顏面部環境潮濕。另外，無創正壓通氣患者通常伴隨二氧化碳潴留或肺部感染，容易出現顏面部潮紅、發熱、多汗，而體溫每升高1℃，組織代謝率會提高10%。加之通氣面罩空間狹小，冷凝水和汗液蓄積在一起，使皮膚pH值發生改變。而皮膚生物功能的改變(如角質層含水量、皮膚屏障功能等)會受到皮膚生物物理特性的影響[10]，使顏面部皮膚的角質層容易受到破壞。因此，無創正壓通氣患者顏面部皮膚更加潮濕，在一定程度上增大了壓瘡發生的機率。

1.1.3 營養狀況 患者營養水平是導致壓瘡發生的至關重要的原因。無創正壓通氣治療患者多為伴有慢性基礎病的急危重癥者，機體長期處于負氮平衡，加上通氣易引起患者胃腸脹氣，使消化、吸收功能受到影響，正常經口進食難以滿足患者的身體需要，容易發生營養不良[11]。研究[12]表明，營養不良會進一步增加患者感染機率，使血紅蛋白、白蛋白計數降低，白細胞計數增高，而這些都是促使壓瘡發生的高危因素。

1.1.4 體質量 體重指數是影響壓瘡的危險因素之一，指數過低或指數超標與壓瘡的發展、預后密切相關，是壓瘡形成的預警信號[13]。主要原因有：一方面，消瘦患者由于體質量不足，顏面部皮下脂肪層缺失，局部皮膚組織抵抗力下降，不能承受面罩給顏面部骨隆突處造成的較大壓力，容易形成壓瘡；另一方面，肥胖患者顏面部脂肪層厚，增加了血運阻力，加上無創正壓通氣患者多伴二氧化碳潴留，其值升高易導致呼吸急促、困難，增加了顏面部和面罩間的摩擦力、剪切力，從而產生壓瘡甚至皮膚破損。

1.2 外部因素

1.2.1 帶機時間 無創正壓通氣患者顏面部壓瘡的發生率與帶機時間呈正比例關系。為了達到治療效果，患者每天接受機械通氣的時間最少要維持6～8 h以上[14]。而較小的壓力長時間持續產生的作用與短時間承受大壓力是相同的[15]。因此，長時間的壓迫增加了垂直壓力的發生，使顏面部血流被阻斷而發生壓瘡。

1.2.2 體位 正常情況下，皮膚具有自我調節功能，但當局部組織在4.67 kPa壓力下持續受壓2 h以上，將導致不可逆的局部缺血、缺氧以及隨之而來的皮膚壓瘡[16]。研究[17]發現，使用面罩通氣超過48 h者會出現高達70%的皮膚損傷發生率。進行無創正壓通氣時，為防止呼吸機意外脫機，護理人員通常會約束患者雙手，使活動能力受限甚至喪失，呈被迫體位，加上帶機時間長，顏面部需要承受來自呼吸機管道和面罩的重力，局部組織持續受壓，增加了顏面部壓瘡發生的概率[17]。

1.2.3 通氣器具的使用 進行無創正壓通氣治療時多采用面罩或類似裝置，正確固定面罩的位置是治療能否成功的關鍵[18]。目前，臨床使用的面罩材料多為硅膠面膜，長期使用容易發生壓瘡。加之面罩固定方法多采用四頭帶或面罩本身固定帶，固定位置通常在額部或頰部，為防止漏氣，對鼻周、口周壓力很大。而把握使患者舒適的固定位置比較困難，如固定過松面罩易漏氣，如固定過緊易發生壓瘡，特別是皮下組織薄弱的顏面部骨隆突處。有文獻[19]報道，必須接受無創正壓通氣治療的患者中有12%～26%的患者感覺難以耐受，并拒絕接受治療而要求有創機械通氣。

2 無創正壓通氣致顏面部壓瘡的預防及護理

2.1 早期干預，提高護理質量 標準化的壓瘡防護流程，能夠使院內壓瘡的發生率降低并提高院外帶入壓瘡的好轉率，從而保障患者安全[20]。沈小琴等[21]應用循證的方法，通過評估患者面部壓瘡的危險因素、查閱文獻、制定計劃、提出護理措施，結果機械通氣過程中壓瘡預防效果得到明顯提高，護理安全得到了保障。李靜[22]將品管圈活動運用于管理無創通氣患者顏面部壓瘡中，治療改進持續5個月后，患者的顏面部壓瘡發生率顯著下降，提高了患者的舒適度、人機配合度，并使患者最終插管率明顯下降。吳曉蓉[23]運用綜合護理干預措施，形成病區護士長-壓瘡監控員-責任護士三級監管制度，并采用自制評分表對無創正壓通氣(NIPPV)患者進行評估，取得了較好的效果。禹冬梅[24]通過建立預防壓瘡預警監控機制，對壓瘡高危病人進行有針對性的干預如集中管理、使用預警標識等，能夠有效預防顏面部壓瘡。預防高危患者發生壓瘡，評估量表的使用也不可或缺。Braden評分表已成為全球性的壓瘡風險評估量表，并為護理人員采取干預措施提供了依據。曾奕華等[17]在無創通氣過程中運用Braden量表對患者進行鼻面部評估，并依據評估結果，對壓瘡高危患者采取預防措施，從而避免不良事件的發生，提高患者治療依從性。薛昊等[25]運用醫院焦慮抑郁量表(HAD)在機械通氣前評估患者人機配合不良的原因并采取相應護理措施，能夠保障治療的順利進行，并防止面部壓瘡等并發癥的發生。

2.2 加強顏面部皮膚保護 機械通氣前做好皮膚保護，可緩沖一定壓力，降低壓瘡發生率。隨著濕性理念在臨床的廣泛應用，越來越多的濕性敷料被應用于顏面部壓瘡的預防中[26]。目前，臨床上使用的敷料類型主要有泡沫、水膠體、透明質酸鈉鹽敷料等。陳瑞平等[27]使用泡沫敷料對機械通氣患者進行皮膚保護，取得了不錯的效果。江秀英[28]通過觀察水膠體敷料在機械通氣致顏面部壓瘡的療效時發現，對照組顏面部壓瘡的發生率顯著高于治療組，提高了患者治療的舒適性。謝湘梅等[29]將凝膠敷料剪成馬鞍形狀保護患者鼻梁及鼻翼皮膚，取得了較滿意的效果。Michele等[30]將含有透明質酸鈉鹽的乳霜涂在紗布上，然后墊于皮膚和面罩間，能夠減少兩者間的摩擦力，從而預防壓瘡的發生。Weng[31]也證明敷料和透氣貼膜均可用于預防機械通氣所致的顏面部壓瘡，并且在效果上沒有顯著差異。

2.3 改良護理器具，提高防壓效果 使用合適的護理器具，可預防通氣過程中患者顏面部壓瘡的發生。朱麗萍[32]將“O”型紗布墊墊在面部皮膚受壓處，既能保證通氣效果，又能預防壓瘡。范子英[33]用水膠體敷料自制“V”型透明鼻墊，不僅可有效預防壓瘡，而且取材方便。Gunleme[34]等使用硅膠鼻墊也能達到同樣的效果。葉艷萍等[35]自制了帶有通氣孔和注氣口的新型呼吸機面罩，可以根據患者的臉型調整其形狀。胡玉蘭[36]在呼吸回路“Y”型管處下方固定一只充氣乳膠手套起支撐管道作用，發現該改良呼吸回路固定方法能有效預防顏面部壓瘡。

2.4 提高護理質量

2.4.1 加強基礎護理 加強基礎護理是預防機械通氣患者顏面部壓瘡的關鍵措施。護理人員應注意清潔患者顏面部皮膚，及時傾倒冷凝水，保持皮膚干燥清爽；將面罩固定在使患者舒適的位置并3～4 h放松一次，根據患者個體情況決定放松時長，把握好固定帶的松緊度，特別是針對老年人或嬰幼兒等壓瘡高危人群，動作應輕柔[31]。

2.4.2 改善營養 機體皮膚彈性、皮膚屏障功能、皮下脂肪等會隨著血清白蛋白的降低而變差。因此，應給患者提供高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，不能經口進食者輔以其他途徑補充，以提高機體抵抗力。

2.4.3 做好心理護理 患者使用無創通氣治療的同時，也會讓其體驗不良的心理感受。由于對治療技術不了解、身體上的不適以及治療并發癥的產生，患者容易出現焦慮、恐懼、孤獨等情緒，治療依從性差，容易因移動摩擦導致皮膚破損[37]。因此，護理人員應做好解釋工作，一切“以病人為中心”，安慰鼓勵患者。

綜上所述，無創正壓通氣患者因身體內部因素、帶機時間長、體位受限、通氣器具等因素成為顏面部壓瘡的高危人群。因此，了解其相關危險因素、進行正確的護理評估、采取有針對性的護理措施是預防機械通氣患者顏面部壓瘡的重要環節。在護理工作中，可以通過早期干預、加強顏面部皮膚保護、改良護理器具、提高護理質量等措施減少壓瘡的發生。在現有研究中，對預防壓瘡的防護措施較多，但是無創正壓通氣致顏面部壓瘡的風險評估量表較少。因此，期望可以在患者進行機械通氣前有統一的量表可以使用，將對患者起到更好的壓瘡預防作用。

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黃英蘭(1988-)，女，江西撫州，碩士，護師，從事臨床護理工作

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.006

2016-11-27)