冠脈支架術后行體外沖擊波碎石術患者圍術期的舒適護理

劉燕 隗春燕 姜永光

(首都醫科大學附屬北京安貞醫院泌尿科，北京 100029)

冠脈支架術后行體外沖擊波碎石術患者圍術期的舒適護理

劉燕 隗春燕 姜永光

(首都醫科大學附屬北京安貞醫院泌尿科，北京 100029)

目的 總結冠脈支架術后合并尿路結石行體外沖擊波碎石術患者圍術期的舒適護理方法。方法 回顧性分析并總結2012年1月-2015年12月我科收治的68例冠脈支架術后合并尿路結石行體外沖擊波碎石術患者圍術期的臨床資料，總結其舒適護理方法。結果 本組除1例患者在體外沖擊波碎石術中出現心律失常、氣短、面色蒼白，立即停止碎石術外，其余患者未發生相關并發癥或不良反應。結論 圍術期的舒適護理能提高冠脈支架術后合并尿路結石行體外沖擊波碎石術患者的舒適度和對護理工作的滿意度。

舒適護理； 冠脈支架術； 體外沖擊波碎石； 圍術期護理

Comfort care model; Coronary stenting; Extracorporeal lithotripsy; Peri-operative nursing

舒適護理模式是一種以人為本的新型護理模式，它能使患者在生理、心理上達到一種愉悅狀態，從而減輕不適感，提高患者滿意度[1]。舒適是護理所追求的理想結局和目標。20世紀90年代初，美國標準化護理結局分類系統把舒適作為評價護理質量和護理措施效果的重要手段[2]。體外沖擊波碎石(ESWL)治療尿路結石具有安全有效、痛苦小、經濟、簡便等臨床優勢,但對于曾行冠脈支架術的尿路結石患者，對ESWL治療過程存在不少顧慮,如擔心ESWL是否對冠脈支架產生不利影響，是否會引起冠心病的發作以及對腎臟是否有害等,從而加劇恐懼、焦慮情緒,降低了對疼痛的耐受力，影響ESWL療效。我院是以心血管治療為主的大型綜合醫院，近年來，冠脈支架術后合并尿路結石的患者逐年增多，成為我們泌尿外科治療的一大特色。對此，我們逐漸積累了一些臨床護理經驗，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年1月-2015年12月資料完整的68例冠脈支架術后合并尿路結石的患者，其中男49例、女19例，中位年齡62.5(57.0～66.0)歲，平均病程(3.3±1.2)d。左腎結石6例(8.8%)，右腎結石8例(11.8%)，輸尿管上段結石25例(36.8%)，輸尿管中段結石20例(29.4%)，輸尿管下段結石9例(13.2%)。所有患者均經B超、X線腹部平片或經靜脈腎盂造影明確診斷。68例患者均使用體外沖擊波碎石-KDE-2001B型X線定位碎石機進行治療。治療體位：腎臟、輸尿管上段及中段結石采用仰臥位；輸尿管下段、膀胱結石采用俯臥位。經X線定位后開機治療，碎石過程中密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化。工作電壓：7.8～12.9 KV，頻率50～60次/min,每次治療沖擊波次數1 200～2 200次，術后常規給予抗感染、排石、利尿治療。

1.2 結果 本組患者經積極治療和圍術期舒適護理，一次碎石成功患者42例(61.7%)，二次碎石成功19例(27.9%)，碎石未成功而改行開放手術治療7例(10.2%)。本組術中1例出現心動過速發作，1例心動過緩，由于發現及時，配合醫生及時處理，預后良好。 患者有術后疼痛、心慌癥狀出現，經解痙、止痛等治療后均好轉，其余患者未發生相關并發癥或不良反應。

2 護理

采用美國護理專家 Kolcaba[3]研制的舒適狀況量表(General comfort questionnaire,GCQ )在患者手術當天、術后第一天、出院當天進行測評。測評結果顯示：患者圍術期各階段的舒適影響因素主要包括術前情緒焦慮不安，對手術治療效果擔憂，結石疼痛癥狀；因冠脈支架術后一直服用抗凝藥，術中或術后會有出血、損傷臟器；不敢劇烈活動等。對此，我們采取了針對性的護理。

2.1 術前護理

2.1.1 心理干預 患者在未治療期間往往是癥狀最明顯的時候，在診斷尿路結石檢查前患者常常擔心自己是否又患有其他疑難雜癥。當明確診斷后患者又擔心曾做過冠脈支架術是否能做體外碎石術，擔心冠脈支架術后一直服用抗凝藥，術中或術后會有出血、損傷臟器或其他并發癥。這些矛盾心理導致患者焦慮不安、顧慮重重，情緒一直處于高度緊張狀態，從而使患者血壓升高、心跳加快。責任護士與醫生形成醫護一體化模式管理患者，從入院開始關注患者情緒變化，因患者對新開展的技術缺乏認識,故術前向患者及家屬介紹ESWL 技術的治療原理,術前準備的目的，術中及術后可能出現的不適，術后并發癥的防治，治療的安全性及治療效果,并與患者及家屬簽訂ESWL知情同意書，以幫助患者順利度過圍術期。

2.1.2 適應性訓練 在患者對本項治療有了初步認知的同時，為了減輕患者緊張、恐懼心理,提高其適應能力，配合治療,提高療效，碎石治療前,向患者介紹碎石室環境,并帶患者參觀碎石室。用通俗易懂的語言講解碎石術須知及影響疼痛、治療效果的因素,教會患者通過想象分散注意力,使呼吸均勻,并根據結石的位置,協助患者擺好體位。為避免患者突然受驚嚇,我們采用最低能量開始沖擊碎石,待患者適應后，逐步調整電壓強度至碎石完畢，最大程度地減少患者不適。

2.2 術后護理

2.2.1 密切觀察生命體征及尿液的改變 護理人員要密切觀察患者的生命體征，監測患者的尿量及尿液的顏色、性狀等；及時向患者及其家屬講解血尿發生的原因，告知患者術后1 d尿液顏色會逐漸變淡，血尿消失；若患者出現尿液顏色突然變為鮮紅色或者腎區脹痛、腹部不適時，應立即報告醫生；囑患者多飲水，尿量應>2 000 mL/d，以稀釋尿液，起到自然沖洗尿管的作用，促進殘留結石的排出。

2.2.2 出血護理 由于支架術后的患者都口服抗凝藥物，而抗凝藥會增加血管的脆性，容易出現出血狀況，所以要密切注意患者是否有出血傾向。(1)血尿:ESWL治療后幾乎都會出現肉眼血尿,其輕重程度一方面與碎石能量成正比,另一方面與冠脈支架術后患者口服抗凝藥物有關。在正常情況下，碎石治療后應有2～3次血尿,嚴重者血尿1～2 d會自行消失[4]。若出現血尿不止的現象,及時與醫生聯系，以做相應處理。(2)腎周出血:發生原因主要是凝血機制障礙、支架術后患者長期服華法令和阿司匹林或沖擊能量過大,腎內合并感染也有可能出現這種情況。(3)皮下出血:碎石后皮膚出現瘀斑,主要與皮膚血管特性有關,皮膚對能量的適應能力差,一般不用處理,愈后不留痕跡。

2.2.3 疼痛護理 正確評估患者的疼痛情況，指導患者進行深呼吸，通過按摩等措施分散患者注意力，緩解患者疼痛。

2.2.4 抗凝護理 為預防血栓形成和支架內再狹窄，術后一周繼續服用抗凝藥物。

2.2.5 飲食護理 囑患者進食低鹽、低脂、低熱量、清淡易消化的食物，避免高鈣食品，輔以適量的新鮮蔬菜、水果，少食少餐，避免過飽導致心臟負擔加重，禁食生冷及易產氣的食物，晚餐宜早,預防結石復發。

2.2.6 排石護理 根據碎石量的多少以及碎石后是否容易排出來調整休息時間,如結石較大、量多,碎石后1d內應臥床休息,盡量減少下床活動,并采取患側臥位,使碎石顆粒盡可能減緩排出的速度,避免或減少石街形成的可能。適當應用抗炎、利尿、解痙藥物,口服排石藥物,如腎石通顆粒、排石顆粒。部分患者因碎石排出引起術后腎絞痛,可給予山莨菪堿、阿托品、哌替啶鎮痛。

3 體會

100%的患者把無痛放在術后需求的首位，是舒適護理需求最迫切的問題[5]。舒適護理真正體現了以人為本的護理理念，其最重要的是與患者建立密切的人際關系，才能取得成功。舒適護理的基礎在于,一個人對己、對人、對事的看法、觀點和想法都會直接或間接影響其心情和行為[6]。Anderson等[7]認為,患者的心理活動、對疾病的感受及反應,以及護理人員對患者施加的心理影響,都會直接影響治療效果。

本組觀察結果表明：圍術期的舒適護理能明顯改善患者恐懼心理，使患者客觀地認識疾病對身體的損害和ESWL治療的安全性，從而減輕患者心理及生理應激等不良反應,表現在術中心率加快、緊張焦慮等生理指標波動幅度減少，術后腎絞痛發作情況及一次性碎石成功率得到極大改善。因此，對冠脈支架術后合并尿路結石行ESWL患者實施有效的圍術期舒適護理，可改變患者對ESWL的認知程度，提高治療的依從性，減少并發癥的發生。

[1] 李亞靜，王素婷，李慧芳.舒適護理理論的臨床研究進展[J].護士進修雜志，2004,19(6)：498 .

[2] Moorhead S,Johnson M,Mass M.護理結局分類[M].吳袁劍云，譯.北京：北京大學醫學出版社，2006：256.

[3] Kolcaba K.Holistic comfort:operationalizing the construct as a nurse-sensitive outcome[J].Adv Nurs Sci,1992,15(1):1-10.

[4] 郭應祿.體外震波粉碎輸尿管結石[J].中華泌尿外科雜志,1987，8(6)：331.

[5] 陸烈紅.病人對生理與心理舒適需求的調查分析[J].護士進修雜志，2002,17(12)：937-938.

[6] 曾文星，徐靜.心理治療：理論與分析[M].北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1994：4.

[7] Anderson Ko.Rheumatoid arthrilis:review of physiological factors related to etiology,effects and trcatment[J].Psycho-logical Bulletin,1985,98(2):358-387.

劉燕 (1963-)，女，遼寧大連，大專，主管護師，從事臨床護理工作通信作者：姜永光，E-mail：liuyan1963@163.com

R473,R471

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.020

2016-11-20)