慢性支氣管炎合并彌漫性肺泡出血綜合征患者的護理

趙詠梅

(上海中醫藥大學附屬普陀醫院，上海 200062)

慢性支氣管炎合并彌漫性肺泡出血綜合征患者的護理

趙詠梅

(上海中醫藥大學附屬普陀醫院，上海 200062)

慢性支氣管炎； 彌漫性肺泡出血綜合征； 護理

Chronic bronchitis； Diffuse alveolar hemorrhage syndrome; Nursing

彌漫性肺泡出血綜合征(Diffuse alveolar hemorrhage syndrome，DAHS)是一種以肺泡毛細血管基底膜廣泛破壞，終末細支氣管及肺腺泡內廣泛出血，充滿含鐵血黃素的巨噬細胞在間質內堆積為特征的臨床綜合征。DAHS主要表現有咯血、低氧血癥、貧血、發熱等癥狀，臨床比較少見，但一旦發作，病情兇險，常危急生命。2016年2月16日我院呼吸內科收治1例DAHS患者，經精心的治療和護理，于2016年3月20日康復出院，現報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，55歲。因“咳嗽咳痰、痰中帶血6 d”來院就診，于2016年2月16日住院。入院時患者神志清楚，生命體征正常，雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及散在濕羅音。實驗室檢查示：白細胞5.4×109/L，、中性粒細胞82.2%，血紅蛋白143 g/L，C-反應蛋白38.62 mg/L，紅細胞3.81×1012/L，D-二聚體0.12 mg/L；胸部CT:雙肺上葉后段及下葉背段散發炎癥感染。患者飲酒每日500 g，戒煙已16年，既往有慢性支氣管炎病史3年。初步診斷為肺炎合并咯血，給予抗炎、化痰、止血等治療。住院第3天患者出現體溫38.8 ℃，咳鮮紅色血10 mL，并伴氣喘，P(O2)95%，遵醫囑予痰熱清靜滴、泰諾口服治療。治療期間患者仍有體溫升高，最高達39.1 ℃。住院第8天患者主訴氣急明顯，呼吸23次/min， P(O2)82%，咯血數次，量約50 mL。實驗室檢查示：白細胞7.7×109/L，、中性粒細胞90.6%，血紅蛋白118 g/L，C-反應蛋白102.79 mg/L，D-二聚體1.62 mg/L；胸部CT檢查：雙肺廣泛大片模糊影，邊界模糊，診斷：彌漫性肺泡出血綜合征。立即予臥床休息，氧氣5 L/min吸入，心電監護，同時給予甲基強的松龍160 mg Q12 h靜脈推注，達菲1粒/d口服，左氧氟沙星、亞胺培南抗感染治療。治療一周后，患者體溫逐漸恢復正常，呼吸平穩，P(O2)98%，氧氣調至3 L/min吸入，激素逐漸減量三周后停用。相關實驗室檢查恢復正常。3月7日胸部CT：雙肺紋理增多，雙肺下葉見片絮狀滲出影，邊界模糊。3月20日患者痊愈出院。3月31日胸部CT復查:兩肺散在片絮狀模糊影及纖維條索影，邊界模糊，與3月7日CT片比較漸吸收好轉。

2 護理

2.1 生命體征評估 生命體征是判斷患者病情輕重和危急程度的指標。該患者是以肺炎合并咳血入院，入院時患者的體溫、脈搏、呼吸、指末氧均平穩正常，對生命體征指標進行常規測量。入院后當患者出現體溫升高、呼吸加快、指末氧下降、血紅蛋白下降，疾病被明確診斷后，迅速調整對指末氧、體溫、咯血量的觀察頻率為每4 h測量記錄一次，血紅蛋白監測每日一次。由于大多數患者僅為少量咯血甚至無咯血，但會表現出缺鐵性貧血或短期內貧血加重，遂對該患者在呼吸頻率、指末氧、血紅蛋白、咯血量方面制定危急值范圍，提供護士在臨床評估監測時使用，若護理觀察中出現危急值需即刻匯報并做好搶救配合的準備。患者在疾病治療中出現 P(O2)82%，胸部CT示雙肺廣泛大片模糊影，護士及時將危急值進行匯報，通過調整氧流量和激素藥物，病情得到控制并逐步好轉。

2.2 心理護理 護士在進行治療的同時要善于發現患者的心理變化。該患者在家庭中承擔著主要角色，孩子小、家庭負擔重。在獲知自己實際病情和診斷時，心理極度恐懼擔憂，因該疾病罕見，故對治療和護理缺乏信心。鑒此，護士首先與患者建立良好的護患關系，多與患者接觸，耐心傾聽患者的訴說，對患者心中的煩惱及時進行疏導，盡量滿足患者及家屬的合理要求。詳細地予患者及家屬進行疾病知識宣教，消除患者及家屬的焦慮恐懼情緒，取得患者的理解和配合。及時告知患者治療的進展，尤其是治療好轉的信息，對增加治療信心有積極的作用。

2.3 癥狀護理 患者被明確診斷DAHS時，主要的臨床表現為咯血、呼吸困難、發熱，針對出現的癥狀提供相應的護理措施。

2.3.1 體溫異常 DAHS主要臨床表現中有不同程度的發熱，少部分有高熱。按規范要求測量體溫，當體溫高于38.5 ℃時，應每4 h測量一次并記錄，或病情發生變化時隨時測量。患者高熱持續4 d期間，做好物理降溫或按醫囑予藥物降溫，并觀察降溫效果。發熱期間應臥床休息，多飲水，保證足夠營養攝入，加強口腔護理，臥床期間每日用漱口液在進餐前后漱口。出汗多時及時擦干汗液，保持皮膚干燥，勤更換衣服，注意保暖，病室定時開窗通風。

2.3.2 呼吸困難 突發性呼吸困難是DAHS的主要癥狀之一，可以是首發癥狀，也可以繼發于原發病。患者2月24日突然主訴氣急明顯，呼吸23次/min，P(O2)82%，護士即刻予患者臥床休息，抬高床頭至30°～50°，調整吸氧流量為5 L/min。監測呼吸頻率、指末氧變化；嚴密觀察患者面色、口唇及肢端皮膚顏色，正確抽取血氣標本，根據血氣結果，調整合理的吸氧濃度，保證吸氧通暢有效，做好吸氧導管的護理。指導患者行有效深呼吸，吸氣時腹部鼓起，呼氣時腹部內收，緩慢均勻地進行呼吸，此方法在改善呼吸困難的同時，有緩解緊張情緒的作用。

2.3.3 咯血 DAHS患者咯血發生率為82%～98%,且94%的患者以咯血為首發癥狀。不同患者間咯血量有很大差異，并與貧血嚴重程度不相符。護士需掌握咯血量的分級，正確評估并記錄患者每天咯血的量、色、質的變化；監測患者的血壓、脈搏、尿量、皮膚、甲床色澤等有無早期休克的癥狀；定期監測患者血紅蛋白指標，及時處理貧血；密切觀察患者有無大咯血和窒息先兆癥狀發生，備齊搶救藥品和物品，床邊備吸引器。一旦發生大咯血和窒息癥狀，立即啟動搶救應急預案。該患者入院時有痰中帶血，住院3 d時出現咯鮮紅色血，量最多時約50 mL，屬于少量咯血，但患者心理極度恐懼，護士針對患者的心理變化，強化心理疏導，提供積極的治療信息，指導患者放松心情，不要懼怕咯血，盡量將痰血咳出，避免屏氣造成窒息。通過落實各項治療及護理措施，患者的咯血量明顯減少，體溫恢復正常，呼吸困難癥狀得到改善。

2.4 藥物治療護理 患者被明確診斷為DAHS后，給予甲強龍160 mg Q12h沖擊治療7 d，之后逐步減量、減時間，三周后停用激素。激素治療期間加強對病情變化的觀察,以指導臨床治療，為激素劑量的調整提供依據。治療期間注意詢問患者體溫、咯血、呼吸等癥狀變化情況，定期檢測相關的生化指標，觀察患者用藥的不良反應。做好觀察的同時，要告知患者及家屬激素治療的重要性，可能產生的不良反應。我們通過胃黏膜保護劑的使用、鈣劑電解質補充、營養攝入，該患者未發生藥物不良反應，疾病未出現反復，在提高患者戰勝疾病信心的同時，也提高了其治療依從性。

2.5 營養護理 營養攝入對臨床治療和疾病恢復及預后有積極的作用。營養不良會使機體的免疫能力降低，也容易受到各種疾病侵襲，使原有疾病加重，增加臨床死亡風險。該患者體型消瘦，且發熱、呼吸困難等癥狀影響患者食欲，增加能量消耗，導致營養狀況失調。鼓勵患者多食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物，少量多餐，注意飲食的色、香、味，促進食欲，必要時給予靜脈補充營養。患者通過大量營養攝入，營養狀況得到改善。

2.6 健康指導 囑患者出院后按醫囑服藥，定期門診隨訪，戒煙、酒。適當進行有氧鍛煉，提高機體免疫能力，預防疾病復發，控制病因，慎用藥物。

彌漫性肺泡出血綜合征發病率不高，病例少見，容易誤診。但只要早期發現、早期診斷，并采取積極有效的治療措施，實施全面細致的護理，醫護在治療和搶救中密切配合，對疾病的治療及預后有積極的作用。

黃志儉,曾明亮,張江東,等.彌漫性肺泡出血綜合征患者預后危險因素的回顧性分析[J].中國急救醫學,2012,33(8):15-17.

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苗姝,孫延,翁文采.肺出血一腎炎綜合征1例報告并文獻復習[J].中國誤診學雜志,2004,4(7)：977．

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上海市普陀區中心醫院院護理重點學科建設項目(編號：2013XK167Ⅱ)

趙詠梅(1969-)，女，本科，副主任護師，從事臨床護理工作

R473.56

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.028

2016-07-07)