急性心肌梗死并發惡性心律失?；颊叩募本扰c護理

盧亞 莊則華

(上海交通大學附屬第九人民醫院，上海 201999)

急性心肌梗死并發惡性心律失?；颊叩募本扰c護理

盧亞 莊則華

(上海交通大學附屬第九人民醫院，上海 201999)

急性心肌梗死； 心律失常； 急救護理

Acute myocardial infarction; Arrhythmia; Emergency nursing

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是臨床常見惡性疾病，具有發病快、病情兇險、病死率高等特點。而室性心律失常是最兇險、最危急的病情，嚴重威脅著患者的生命。心肌缺血時，患者 合并室性心律失常的死亡率是30%～50%[1]。而急性心肌梗死合并惡性心律失常的救治過程中，實行有效的護理措施，可提升救治效果，提高患者生存率。我科于2015年10月9號成功搶救1例急性心肌梗死并發惡性心律失常的患者，經過6次電擊除顫及后續的治療與護理后，患者病情穩定，康復出院。現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男，68歲，因持續胸痛2 h，于凌晨5∶20分來我院急診科就診，查體：患者神志清，面色蒼白，大汗淋漓，血壓108/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率52次/min，血氧飽和度98%，體溫36.9 ℃。既往有高血壓病史15年，吸煙史30年。立即置患者于搶救室，取平臥位，予吸氧3 L/min，心電監測，心電圖示：竇性心動過緩，Ⅰ°房室傳導阻滯，偶發房性早搏，左心室高電壓，下壁及右室ST抬高?？紤]急性心肌梗死。 急抽血查血清心肌酶、心肌肌鈣蛋白、凝血酶原時間、血清電解質、血常規等，測血糖7.8 mmol/L, 予阿司匹林300 mg及替格瑞洛180 mg嚼服，同時開放靜脈通路，予擴冠、止痛、護胃、抗凝、營養心肌治療，在一切準備就緒要護送患者至介入室行冠脈造影術時，患者突發意識喪失，呼之不應，全身抽搐；心電圖示室顫，血壓測不出，血氧飽和度80%。立即給予非同步電擊除顫1次，持續胸外按壓，同時予多巴胺200 mg微泵維持，NS 500 mL加10%KCL 10 mL靜脈滴注，改面罩吸氧8 L/min，至Am 6∶25患者仍反復發作室顫，意識不清，予持續雙向波電擊除顫，累計電擊除顫6次，分別為150J及200J×5次，給予利多卡因1 000 mg微泵維持抗心律失常，NS 20 mL加硫酸鎂2.5 mL靜脈注射。Am 6∶35，患者心電圖提示房顫，予胺碘酮300 mg微泵轉律，通知麻醉科，擬行氣管插管術；Am 6∶40予腎上腺素1 mg靜脈注射，血氧飽和度提升為98% ，繼續硫酸鎂2.5 mg靜脈注射；Am 6∶42暫停胺碘酮，暫緩氣管插管；至Am 6∶50，患者神志恢復，血壓127/69 mmHg,心率45次/min，血氧飽和度95%，送入血管造影室進一步治療。在臨時起搏器保護下行RCA(右冠狀動脈)血栓抽吸及PCI(經皮冠狀動脈介入治療)術。術中顯示LAD(左前降支)近段30%～40%狹窄，D1(第一對角支)近段50%狹窄，中段心肌橋(重度)，收縮時90%狹窄，長度約40 mm，LCX(左回旋支)管壁不光整，RCA近段始閉塞，屬于嚴重的心肌梗死類型。

2 搶救與護理

2.1 開放靜脈通路，觀察藥物反應 急診預檢護士判斷患者如果有急性心肌梗死的可能，需立即置患者于平臥位，同時予吸氧、心電監護，監測生命體征，并協助醫生完善相關檢查。開放兩條靜脈通路，選用靜脈留置針，確保補液通暢，一路為輸入抗心律失常藥物，另一路為輸入營養心肌藥物。急性心肌梗死患者病情變化較快，使用藥物種類多且復雜，保證有效的靜脈通路是確保及時、準確用藥的關鍵。為了避免進入導管室后重新選擇血管而延誤手術，以左側上肢靜脈(如前臂靜脈、頭靜脈)為首選。選擇粗、直、彈性好的血管，為防止患者病情變化時出現煩躁，留置針需妥善固定。護士應嚴格掌握搶救用藥的劑量、濃度、方法及不良反應。遵醫囑按時按量給予藥物，靜脈滴注抗心律失常藥物時，必須在心電監護下用微量泵均勻輸入[2]?；颊叱霈F室顫時，遵醫囑給予利多卡因1 000 mg微泵維持，劑量過大時患者會出現頭暈、視覺障礙、運動失調等不適，輸注速度過快會出現嗜睡、譫妄等意識改變，同時出現血壓下降、呼吸抑制等癥狀。胺碘酮注射時嚴格掌握速度，用藥過程中嚴密監測血壓和心電圖變化，特別是QT間期變化，長期大量應用會引起肺間質纖維化,同時，胺碘酮對血管刺激較大，靜脈應用時極易引起化學性靜脈炎，故盡量選擇上肢較粗大的靜脈給藥，避免選擇下肢遠端靜脈[3]。多巴胺大劑量使用時有胸痛、呼吸困難、心悸、心律失常等副作用。聯合用藥時，醫護人員應對患者的藥物過敏史進行調查，避免出現藥物過敏，加重患者的病情[4]。

2.2 室顫的急救

2.2. 1 及時、準確電復律 患者室顫時，一名護士在右側位立即開啟電除顫，給予150 J非同步電擊除顫1次；另一名護士在左側位，遵醫囑給予抗心律失常藥物，同時書寫搶救記錄，若電復律不成功，應間隔3～5 min繼續除顫，直到恢復為竇性心率。除顫間歇予胸外心臟按壓，可減少患者腦缺血缺氧的時間，提高復蘇率，為患者爭取搶救時間。第三名護士則備齊需要的各種搶救儀器和藥品，將呼吸機、簡易呼吸器、氣管插管及氣管切開包、吸引裝置、氧氣裝置放于床旁合適位置，并保持各儀器運轉正常。在電極板上預先涂好導電膏，準備再次除顫。除顫時電極板應避開皮膚瘢痕、紅腫處；有永久起搏器者，除顫位置應距離起搏器10 cm以上。發生室顫后，應爭分奪秒進行搶救，搶救時間窗為10 min，最佳搶救時間是病發初期的3～5 min。之后，每延長1 min，患者的死亡率會以7%～10%的速率遞增[5]。

2.2.2 及時CPR 急診護士給予胸外心臟按壓時，應保持呼吸通暢。按壓頻率至少為100次/min，胸骨下陷深度為4～5 cm。胸外按壓通過直接作用于心臟壓力而產生血流，正確按壓可產生60～80 mmHg動脈收縮壓，使心肌和大腦獲得重要氧供[6]。在電除顫之前，胸外心臟按壓不可中斷。

2.3 及時心電監護，嚴密觀察病情 心電監護是發現早期心率和心律惡變的關鍵。給予患者心電監護放置電極片時，應避開右側鎖骨下，同時將患者身上的金屬物品及假牙取下。醫護人員應具備豐富的心電圖知識和較強的工作責任心，對惡性心律失常能做出準確的判斷。持續嚴密監測呼吸、血壓、血氧飽和度、心電波形等各項指標，重視患者的主訴，當患者出現胸痛加劇、血壓下降、氣促、胸悶、血氧飽和度下降等癥狀時，護士應及時通知醫生。急性AMI并發心律失常的患者在第一個24 h會出現發病高峰期，醫護人員發現后應盡早進行干預，盡量減少患者出現猝死的可能。心電監護如出現頻發室性期前收縮，多源多行，成雙成對出現的情況時，應提高警覺，這有可能是惡性心律失常的前兆，應及早用藥及做好必要的急救準備。電復律后仍要給予密切的心電監護，觀察心功能恢復情況，并注意患者皮膚灼傷情況。

2.4 心理護理 急性心肌梗死并發惡性心律失常的患者，往往發病急、病程進展快、預后不良，同時要承擔心理和經濟上的雙重壓力。發病時伴有胸悶、胸痛、呼吸困難，嚴重時會出現極度恐慌和瀕死感，家屬也會因為患者病情變化，情緒起伏不定，護士應做好安撫工作。護理操作應準確、到位，同時避免在患者面前談論病情。意識清醒的患者，可耐心與其交談，傾聽患者的主訴，鼓勵患者提出疑慮并耐心解答。

2.5 飲食和排便的護理 心肌梗死急性期應嚴格臥床休息。因為心肌功能下降，心肌供血減少，活動量下降，腸蠕動也會相繼減少。飲食上以半流質為主，采取少量多餐的原則，防止加重心臟負擔。多食新鮮蔬菜和水果等粗纖維食物，避免食用牛奶、咖啡、濃茶等易產氣的食物。因便秘時會引起心絞痛、心悸，嚴重者會導致猝死，囑患者練習在床上大小便，保持大便通暢，并在排便過程中密切監測心電圖變化，發現異常及時處理。

2.6 預防腦水腫及腎功能損害 惡性心律失常發生時，由于心肌射血減少，大腦缺血缺氧，一般表現為意識喪失、抽搐等。此時為了保護腦細胞，應用冰帽進行物理降溫，將患者頭偏向一側，保持呼吸道通暢，床邊備好呼吸機，發現呼吸停止，立即行氣管插管。反復室顫引起循環中斷，會使腎臟血流灌注不足，從而導致腎臟缺氧，引起腎功能損害，故需觀察患者尿量和電解質變化，必要時留置導尿，化驗尿標本及檢測血清肝腎功能和電解質。

2.7 安全轉運 AMI并發惡性心律失常的患者復蘇成功后，在家屬簽字同意的情況下，應盡早送導管室行急診造影術，明確病變血管位置。故需提前聯系DSA室做好接收準備。在護送患者的過程中，仍有突發室顫的高風險，因此，在轉運途中，應備齊搶救用藥和除顫儀、簡易呼吸器等儀器，需輔助通氣患者應備便攜式呼吸機。轉運時，需配備一名護士和一名護工，必要時由主管醫生陪同前往，全程監測患者意識、面色、心電圖變化。到達DSA室后，與接班護士做好交接，包括病情、用藥、導管情況、皮膚情況。

2.8 健康宣教 向患者及家屬有計劃地介紹疾病的相關知識，告知他們如何做好疾病的預防與自我保健，使患者掌握疾病的規律，防止或減少誘發因素及并發癥。出現胸痛、胸悶癥狀應及時到醫院就診，不要錯過最佳治療時間。同時做好用藥指導，告知可能出現的副作用等。

3 體會

急性心肌梗死患者中大約有73%～92%并發各類心律失常，尤其是惡性心律失常，這極可能引起搶救失敗，導致猝死[7-8]。在搶救過程中，必須安排經驗豐富的護士進行專人護理，時刻觀察患者的病情變化，做到早識別、早搶救[9],這對提升救治效果，降低病死率至關重要。急診科護士必須具備判斷各種異常心電圖的能力，了解可能出現的各種干擾波形及原因,掌握各種心律失常的搶救程序，熟悉搶救用藥的特點和方法，正確使用抗心律失常藥物，觀察藥物療效及副作用。同時還要有敏銳的觀察能力，豐富的臨床經驗，扎實的搶救護理知識，能熟練掌握各種儀器的使用和故障處理方法。同時給予患者排便護理、疾病健康指導等多個環節全方位的護理，從而使急性心肌梗死患者轉危為安。

[1] 姚焰.惡性心律失常導管消融現狀[J].中華實用診斷與治療雜志,2010,24(6):521-522.

[2] 任白文.惡性心律失常的現代治療.實用腦血管雜志,2006,14(1):12.

[3] 侯麗敏,陳婷.胺碘酮靜脈應用的不良反應及護理對策[J].山東醫藥,2008,48(37):11.

[4] 段媛媛.急性心肌梗死并發心律失?；颊叩淖o理干預措施分析[J].中國實用醫藥，2013,8(14):223-225.

[5] 吳麗瑩,羅明春,褟美群,等.急性心肌梗死病發惡性心律失常的急救與護理[J].國際醫藥衛生導報,2014,20(20):3166-3169.

[6] 黃素芳,鄒登秀,嚴麗,等.急診科和ICU醫護人員胸外心臟按壓質量的評價[J].中華護理雜志,2013,48(10):926-928.

[7] 姜琳琳.急性心肌梗死患者的護理體會[J].實用醫藥雜志,2011,28(6):514-515.

[8] 甘小燕,區細芬,陸偉芬.臨床護理路徑在急性心肌梗死院前急救中的應用[J].國際醫藥衛生導報,2012,18(16):2481-2483.

[9] 王麗芬.急性心肌梗死并發惡性心律失常的急救與護理[J].吉林醫學,2013,25(11):548-549.

盧亞(1982-)，女，本科，主管護師，從事臨床急救護理工作

莊則華，E-mail：Zhuangzehuabs@163.com

R473.54

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.029

2016-08-30)