應用生長導向技術矯治兒童佝僂病膝內外翻畸形

賀喜順 張紹安 李智浩 張志海 李真

漯河醫學高等專科學校二附院骨科 漯河 462300

應用生長導向技術矯治兒童佝僂病膝內外翻畸形

賀喜順 張紹安 李智浩 張志海 李真

漯河醫學高等專科學校二附院骨科 漯河 462300

目的 討論應用生長導向技術治療兒童由于佝僂病導致的膝關節內外翻畸形的臨床療效。方法 本組16例(32膝)患兒，保守治療無效后均行股骨遠端和/或脛骨近端側方半骨骺臨時阻滯。隨訪18～24(平均19.8)個月。術前、術后及隨訪時拍攝雙下肢站立位全長X線片,通過測量下肢及股骨、脛骨機械和解剖軸線進行療效評價。結果 本組16例患者均獲得隨訪,12例24膝獲得滿意的效果，平均股脛角(FTA)改善9°,3例6膝畸形平均股脛角(FTA)改善4°，1例患兒術后由于生長緩慢，術后18個月時仍無明顯改善。1例1膝螺釘松動，術后3個月給予更換螺釘。所有病例無骨骺損傷。結論 應用生長導向技術治療佝僂病導致膝關節內、外翻成角畸形患兒，具有微創、手術時間短、療效可靠、術后患兒恢復快、并發癥少的優點,但應嚴格掌握適應證。

生長導向；兒童；膝內翻；膝外翻

佝僂病導致的兒童膝關節內外翻畸形以往多采用支具及股骨遠端或脛骨近端截骨術，但對骨骺尚未閉合的兒童，效果欠佳或術后可能出現畸形復發[1]。2011-01—2015-04間，我們應用生長導向技術治療佝僂病導致的兒童膝關節內外翻畸形患兒16例32膝，效果肯定，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例患兒中，男10例，女6例；年齡3～12歲，平均5.8歲。均為維生素D缺乏導致的佝僂病。排除癥狀進行加重，或經正規內科保守治療后畸形改善不明顯的患兒。

1.2 手術方法 全麻下仰臥位，患側大腿扎止血帶，消毒鋪巾。皮外行骺板線定位，然后以骺板為中心于肢體前后側中心切長3～4 cm的縱切口，依次切開至骨膜外。依據骺板寬度選擇合適的“8”字鋼板，將“8”字鋼板中心置于骺板處垂直放置。鋼板兩孔應位于骺板的兩側和骨的前后側中心線上，不能偏斜，2枚3.5或4.5 mm空心釘導針臨時固定。“C”臂透視見鋼板及克氏針位置滿意后，沿克氏針擰入空心螺釘，空心釘的長度不能超過骨直徑的50%，且應平行骺板。再次X線透視復查鋼板螺釘位置無誤即可。充分止血后，沖洗傷口，皮內縫合，無菌敷料包扎切口，術畢。

1.3 術后處理 術后3 d可逐漸下床活動，術后每3個月復查，攝行雙下肢全長X線片測量下肢力線及平均股脛角(FTA)。觀察患肢膝間距及踝間距變化。原則上鋼板在體內保留不超過24個月[2]。

2 結果

本組16例患者均獲得隨訪,隨訪18～24個月，平均19.8個月。FTA從術前的11°～20°矯正至6°～17°，平均8°。其中，12例24膝獲得滿意的效果，FTA改善9°；3例6膝畸形FTA改善4°；1例患兒術后由于生長緩慢，術后18個月時仍無明顯改善。1例螺釘松動，術后3個月給予更換螺釘。未發生鋼板斷裂、骨骺早閉、骨橋形成等，關節功能和術前無變化。

3 討論

應用生長導向技術治療膝關節內外翻畸形是通過限制股骨遠端或脛骨近端一側的骨骺生長，調節膝關節內和/或外側骨骺生長，從而達到治療兒童膝關節內外翻畸形的目的。這種治療方法僅應用于骨骺尚未閉合、尚有>18個月生長潛力的兒童，對骨骺的生長能力僅是臨時限制，取出鋼板后，骨骺即可恢復生長能力。組織病理學研究證實，盡管在骺板阻滯過程中骺板細胞活力降低，但是其生長潛力仍然得以保留[3]，是相對安全有效的治療方法。

對佝僂病首先行保守治療，根據病情給于補充維生素D、鈣劑和應用支具治療，但支具治療療效尚未證實[1]。經治療后無好轉或加重的推薦早期手術干預以避免畸形程度隨時間延長而加重[4]， 但內固定失敗率較特發性膝關節畸形高。

傳統的治療方法有截骨矯形技術、Ilizarov技術、U型釘半骺阻滯術。對于有生長潛力的兒童，如果行截骨矯形技術、Ilizarov技術治療，術后畸形極有可能復發，而且年齡越小復發越快[1]。應用“8”字鋼板的生長導向技術為治療提供了一種安全、微創、有效的治療方法[5]。

通過本組病例我們的體會：(1)術前應該認真性評估，原發疾病必須得到控制，否則可能會增加術后復發的風險。另外應評估患兒的生長潛力，一般要求至少有18個月的生長潛力。對于沒有生長潛力的患兒禁止應用。(2)術前要向患兒家長講明術后有可能效果欠佳或反彈，后期必要時改行截骨術。(3)術前以骨骺為中心行數字化X線片，測量出骨骺的厚度，據此選取合適的“8”字鋼板，另術中應通過C型臂X線機再次測量確定。(4)術中要準確定位骺板，避免損傷。以不超過骨骺和干骺端的中線為宜選擇螺釘的長度，2枚螺絲釘不一定相互平行。(5)對于年齡較大、接近生長結束，并且畸形較重的兒童，要同時進行截骨治療。本組有1例14歲患兒，術中行截骨矯形聯合“8”字鋼板骨骺阻滯進行治療，取得較好療效。(6)術后建議適當矯枉過正，我們的經驗是矯枉過正5°左右。

Joshua K等[6]認為，應用“8”字鋼板行生長導向技術可能出現骺板損傷、骺早閉、傷口感染、鋼板螺釘松脫、斷裂及畸形復發等潛在并發癥。但本組患者中僅有1例螺釘松動，無鋼板斷裂、骨骺早閉、骨橋形成等，考慮可能有以下原因：(1)本組病例較少。(2)嚴格掌握適應證和操作程序，可降低并發癥的發生。同時術后定期隨訪，及時了解畸形矯正及鋼板位置變化。

我們體會，應用半骺板阻滯術等生長導向技術治療矯治兒童佝僂病導致的膝內、外翻畸形，與傳統截骨術相比，具有微創、簡單、安全經濟，不需要外固定，術后短期即可下地行走且效果可靠，即使畸形復發，也可以再次應用等優點。缺點是矯形速度相對較慢且不能糾正旋轉畸形。故必須通過術前認真評估，選擇適應證，以取得滿意的療效。

[1] 潘少川譯.實用小兒骨科學[M].2版,北京:人民衛生出版社,2007:84-84.

[2] 孫琳，孫保勝.8字鋼板技術矯治下肢成角畸形和肢體過度生長[J].武警醫學，2012,23(6)：461-464.

[3] Son SM,Park IH,OH CW,et al.A histomorphometric study of cellular layers after hemiepiphyseal stapling on the physeal plate in rabbits[J].J Orthop Sci,2013,18(1)：152-158.

[4] Stevens PM,Novais EN,Multilevel guided growth for hip and knee varus secondary to chondrodysplasia[J].J Pediatr Orthop,2012,32(6):626-630.

[5] Oto M,Yilmaz G,Bowen JR,et al.Adolescent Blount disease in obese children treated by eight-plate hemiepiphysiodesis[J].Eklem Hastalik Cerrahisi,2012,23(1):20-24.

[6] Joshua K，Stevens PM.Guided growth for fixed knee flexion deformity[J].J Pediatr Orthop，2012,23(6)：461-464.

(收稿 2016-10-12)

R682.6

B

1077-8991(2017)02-0039-02