急診有限內固定結合外固定架治療Tscheme-Gotzen2～3級閉合性Pilon骨折療效分析

陳添 李蘭泉 黃少輝 謝章家

廣東湛江市第二人民醫院骨外科 湛江 524000

急診有限內固定結合外固定架治療Tscheme-Gotzen2～3級閉合性Pilon骨折療效分析

陳添 李蘭泉 黃少輝 謝章家*

廣東湛江市第二人民醫院骨外科 湛江 524000

目的探討有限內固定結合外固定架治療Tscheme-Gotzen2～3級閉合性Pilon骨折的效果。方法對2010-05—2014-05間收治的15例Tscheme-Gotzen2～3級閉合性Pilon骨折患者急診行有限內固定結合外固定架治療。結果15例患者均獲10～27個月隨訪，根據Burwell-Charnley標準：解剖復位14例、一般復位1例。根據Mazur踝關節功能評分標準：優12例，良2例，可1例。未出現骨筋膜室綜合征、內外固定物松動、深部感染、骨不愈合、關節僵硬等并發癥。5例患者出現淺表或外固定釘道感染，1例Tscheme 3級患者切口邊緣壞死。結論急診有限內固定結合外固定架治療Tscheme-Gotzen2～3級閉合性Pilon骨折，具有創傷小、骨與軟組織血運損傷小，踝關節功能恢復良好及并發癥發生率低等優勢。

PiIon骨折;有限內固定;外固定支架

Pilon骨折是由垂直暴力所致的脛骨遠端關節內骨折，常合并嚴重軟組織損傷。其中Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型骨折約占3/4,大部分為閉合性骨折[1]。其軟組織破壞程度比開放骨折更廣泛、更嚴重。如何評估閉合性Pilon骨折軟組織損傷程度，對選擇治療方案至關重要[2]。若手術時機不當、操作不妥、固定物不合理，可導致術后感染、皮瓣壞死、內固定外露、骨折不愈合等嚴重并發癥。2010-05-2014-05間，我科急診行有限內固定結合外固定架治療Tscheme-Gotzen2～3級閉合性Pilon骨折，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組15例患者,男11例、女4例；年齡26～49歲，平均34.7歲。根據Tscheme-Gotzen標準對軟組損傷進行分級：2級(軟組織挫傷或伴張力性水皰和腫脹)12例，3級(皮膚廣泛挫傷、擠壓傷或肌肉毀損傷、血管損傷)3例。根據Pilon骨折Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型(明顯移位但關節面無粉碎)9例,Ⅲ型(脛骨遠端粉碎性壓縮骨折)6例。合并腓骨骨折12例，脊柱骨折3例,髓臼骨折或股骨骨折3例,上肢骨折2例，顱腦損傷1例。排除一般狀態差及具有手術禁忌證患者。

1.2治療方法完善術前準備后均在傷后8 h內實施手術。硬膜外麻醉，仰臥位。合并脊柱、髖臼、股骨骨折患者，同期復位固定。合并腓骨骨折患者，取腓骨后外側切口復位腓骨骨折，用1/3管型鋼板固定。于脛骨近端前內側距骨折端約2 cm處垂直于脛骨縱軸向外側鉆孔，擰入2枚外固定架螺釘。于跟骨及第1跖骨由內向外平行于脛骨關節面向外各擰入1枚螺釘。注意避開并保護脛后血管神經。然后于脛骨遠端骨折端粉碎比較嚴重處行前外側或前內側小切口，顯露骨折端后清除血腫和小骨塊。按照“從外向內，從后向前”的順序，用克氏針撬撥復位脛骨遠端粉碎嚴重的關節面，使塌陷的關節面達到解剖復位。C臂機透視關節面復位后用克氏針空心螺釘或T型鋼板固定，干骺端骨缺損處取自體髂骨植骨。再次C臂透視骨折對位對線良好，在脛骨遠端內側用單側超踝關節外固定架固定脛骨、跟骨、跖骨。術后抬高患肢，麻醉過后即刻非負重功能鍛煉，定期換藥，常規應用抗生素。X線片顯示骨痂生長骨折線模糊后，踝關節可部分負重。外固定支架一般在8～12周后根據骨痂生長情況逐漸取出，并盡早行踝關節主動功能鍛煉。

1.3療效評價評價關節面復位、術后并發癥、踝關節活動情況及Mazur評分。參照Burwell-Charnley標準,根據X線結果評價關節面復位[3]。解剖復位指內、外踝無側方移位和成角畸形,縱向分離或嵌插<1 mm,后踝向近側移位<2 mm,無距骨移位。復位一般是指內、外踝縱向分離或嵌插2～5 mm,后踝向近側移位2～5 mm,余同上。復位差指任何內、外踝的側方移位、外踝前后方>5 mm,后踝向近側移位>5 mm,有距骨移位。采用Mazur評分標準評定踝關節功能:總分100分,包括疼痛、功能、行走距離、拐杖或支具、登山、下山、上樓、下樓、提踵、跑步、中立位背伸、跖屈活動范圍等12個方面。優：>92分，踝關節無腫痛，正常步態，活動自如。良：87～92分，踝關節輕微腫痛，正常步態，活動度可達正常的3/4?？?65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態，需服用非甾體類抗炎藥。差：<65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關節腫脹。

2 結果

15例患者均獲10～27個月隨訪。骨折臨床愈合時間42～81 d，平均56.2 d。外固定器拆除時間8～12周,平均11.4周。根據Burwell-Charnley標準：解剖復位14例、復位一般1例。根據Mazur踝關節功能評分標準：優12例、良2例、可1例，評分平均為92.5分，優良率為93.3%。無骨筋膜室綜合征、內外固定物松動、深部感染、骨不愈合或畸形愈合、關節僵硬等并發癥。5例患者出現淺表或外固定釘道感染，給予換藥、抗炎治療及針道護理治愈。1例Tscheme 3級患者切口邊緣壞死，經清創二期郵票植皮后愈合。

3 討論

PiIon骨折是波及脛骨遠端脛距關節面的骨折，其中Ruedi-AllgowerⅡ～Ⅲ型多為高能量外傷引起，關節面常有不同程度的粉碎、壓縮、移位。加上小腿遠端以肌腱及韌帶為主，皮下軟組織菲薄，血供差，軟組織損傷程度在急診手術時不易判斷。即使是閉合性損傷，若術中不加以保護，勢必再次造成或加重軟組織損傷，導致術后皮瓣壞死、感染、骨髓炎等并發癥[4]。對Tscheme-Gotzen2～3級閉合性、Ruedi-AllgowerⅡ-Ⅲ型Pilon骨折的治療時機及治療方案一直存在爭議[5]。我們認為閉合性Pilon骨折周圍軟組織損傷程度不僅影響治療的難易和效果，而且對決定手術時機具有重要意義。與開放性骨折比較，閉合性Pilon骨折的軟組織損傷更加不易準確評估，尤其是切口周圍軟組織損傷不易觀察或被隱藏，以致出現切口不愈合、軟組織壞死及嚴重的切口感染、骨髓炎甚至截肢等災難性后果。因此，對軟組織損傷進行正確合理分級，及時有效處理，最大限度保護骨折周圍軟組織，是Pilon骨折治療的重點。按照Tscheme-Gotzen分級可對閉合性Pilon骨折軟組織損傷進行評估，目前主流觀點認為0～1級Pilon骨折可急診手術，而2～3級則宜待肢體腫脹消退后擇期手術，即按照開放性骨折的處理方式進行治療：一期跟骨牽引或石膏托臨時固定,待軟組織狀況好轉后二期行鋼板內固定[6]。但隨著BO觀念及外科創面覆蓋技術的不斷進步，部分的開放性Pilon骨折可改進行一期治療[7]。因此我們認為對于Tscheme-Gotzen2～3級閉合性Pilon骨折，同樣可以急診一期手術，使軟組織腫脹高峰到來前骨折得到穩定，減少軟組織的進一步損傷，為軟組織及骨折的恢復創造條件。急診手術時骨折端血腫尚未機化，較易復位，且復位骨折端有助于減輕軟組織壓力，同時解除移位的骨折塊對皮膚的壓迫，防止骨筋膜室綜合征的發生及軟組織的壞死。此外小切口有限內固定結合外固定支架可實現軟組織精細暴露、骨折塊有限剝離，不加重軟組織及骨折端血運的損傷，在不增加創傷范圍的基礎上提供穩定的固定，有助于軟組織及骨折的愈合。具有操作簡單、手術時間短、不需要特殊設備等優點。有限內固定不會造成手術野大面積顯露，克氏針或螺釘本身不需占據大量的軟組織空間，不會加重軟組織的損傷,不增加軟組織壞死感染及內固定或骨質外露等發生率[8]。

我們嚴格按照Tscheme-Gotzen標準對軟組織損傷進行分級，排除基礎狀態差的患者。術中在避免加重軟組織損傷或避開軟組織損傷嚴重區域的基礎上盡量微創操作。在解剖復位的基礎上，克氏針、螺釘或鋼板固定骨折塊后結合外固定支架穩定骨折端，取得了良好的臨床效果。未發生骨筋膜室綜合征、內外固定物松動、深部感染、骨不愈合或畸形愈合、關節僵硬等并發癥。雖5例患者出現淺表或外固定釘道感染、1例Tscheme-Gotzen3級患者切口邊緣壞死，但經積極換藥、抗炎及二期郵票植皮處理后均愈合。因此對于軟組織損傷嚴重的閉合性Pilon骨折，延期手術并非必要。在術前充分準備和計劃、重視周圍軟組織損傷程度分級基礎上，急診采用有限內固定結合外固定架治療，同樣能夠恢復良好踝關節功能并有效減少并發癥，具有確切的臨床療效。

[1] 簡爭光,崔巍,徐志鋼，等.分期治療Tscherne2、3級軟組織損傷的Pilon骨折[J].醫療裝備，2015，28(12):87-88.

[2] 段軍富,王博,張峰,等.18例Pilon骨折治療體會[J].河南外科學雜志,2013,18(1):95-96.

[3] Burwell HN, Charnley AD. The treatment of displacedfractures at the ankle by rigid internal fixation and early jointmovement [J]. J Bone Joint Surg Br,1965,47(4):634-660.

[4] 李貴星，后內側入路切開復位內固定治療后Pilon骨折效果分析[J].河南外科學雜志，2017,3(23):144-145.

[5] Boraiah S, Kemp TJ,Erwteman A,et al.Outcome following open reduction and internal fixation of open pilon fractures[J].J Bone Joint Surg Am，2010，92(2):346-52.

[6] Krettek C,Bachmann S. Pilon fractures: Diagnostics,treatment strategies and approaches and Repositioning and stabilization technique and complication management[J].Chirurg，2015,86(2):187-201.

[7] Huebner EJ,Iblher N,Kubosch DC, et al.Distal tibial fractures and pilon fractures[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2014,81(3):167-176.

[8] 李江濤.經皮鋼板內固定手術治療Pilon骨折Ⅲ型骨折的療效分析[J].河南外科學雜志,2013,19(6):101-102.

*通訊作者：謝章家,廣東湛江市第二人民醫院骨外科 湛江 524000

R683.42

B

1077-8991(2017)06-0027-02

(收稿 2017-07-31)