改良腹腔鏡腹膜代陰道成形術8例臨床分析

韓宏秀 王培

江蘇無錫虹橋醫院 無錫 214000

改良腹腔鏡腹膜代陰道成形術8例臨床分析

韓宏秀 王培

江蘇無錫虹橋醫院 無錫 214000

目的探討改良腹腔鏡腹膜代陰道成形術治療先天無陰道的方法和效果。方法選取2011-03—2016-08間在無錫虹橋醫院接受治療的8例先天無陰道患者。均在腹腔鏡監視下，利用腹腔鏡沖洗器管和撥棒共同推進盆底腹膜至前庭黏膜“陰道外口”處。在會陰部將腹膜與前庭黏膜縫合，完成腹膜陰道成形。回顧性分析患者的臨床資料。結果8例患者均成功完成腹腔鏡腹膜陰道成形術。術后隨訪12個月，再造陰道長8～10 cm，可放置窺陰器。陰道黏膜呈粉紅色、濕潤。其柔軟度、彈性基本符合正常解剖結構。8例患者均獲得正常性生活，其中7例未婚者已結婚。結論腹腔鏡腹膜陰道成形術操作簡單、安全、創傷小，且腹壁無明顯瘢痕。成形的“陰道壁”黏膜完整、光滑、彈性好，患者性生活滿意，是一種較理想的陰道成形術式。

先天性無陰道；腹腔鏡；腹膜；腹膜陰道成形術

先天性無陰道是女性生殖器官在胚胎期發育形成過程中，受到某些內在或外來因素的干擾，副中腎管衍化物發育不全所致的異常。常合并無子宮或僅有始基子宮，但卵巢一般發育正常，發病率1/4 000～5 000[1]。因無陰道，發育中直腸與膀胱、尿道緊貼，往往伴有泌尿系統異常。理想的治療方案是為患者再造一個解剖和生理上接近正常的陰道，緩解患者的婚姻和精神壓力[2]。陰道成形術術式繁多,各有優缺點。2011-03—2016-08間，我們選取8例先天無陰道患者，利用腹膜作為尿道膀胱與直腸間隙分離后的腔隙覆蓋物，使用腹腔鏡沖洗器管和撥棒共同推進盆底腹膜至前庭黏膜“陰道外口”處。將腹膜與前庭黏膜縫合，完成腹膜陰道成形，效果肯定，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組8例患者，1例已婚，其余未婚。年齡20～30歲，平均25歲。全部患者均無月經來潮，其中1例外陰發育差，余外陰及第二性征發育正常。1例已婚者在前庭黏膜“陰道外口”處見一淺凹陷，深約2 cm，余前庭黏膜平坦。直腸指診：盆腔空虛，未觸及子宮及宮頸。腹部和直腸彩超：兩側卵巢大小正常，3例可見卵泡。兩側均可見始基子宮，大小10 mm×10 mm×(6～8)mm。未見子宮內膜線及陰道氣線，雙腎均正常。染色體檢查為46,XX。術前診斷：生殖器官發育畸形，先天性無陰道綜合征。入組標準：(1)患者要求陰道成形手術。(2)術后近期能過性生活。(3)尿道肛門間距離≥2.5 cm。(4)無功能性子宮，始基子宮保留。(5)患者全身條件能耐受腹腔鏡手術患者。

1.2手術方法術前3 d進少渣飲食，口服甲硝唑片。術前1 d進無渣飲食，術前晚及術晨清潔灌腸。氣管插管全麻，取膀胱截石位。臍緣放置10 mm穿刺套管，建立氣腹，壓力設置為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡作為觀察孔。兩側下腹部及恥骨上方分別做5 mm切口，各放置1個5 mm穿刺套管，置入腹腔鏡器械，作為主、副操作孔。觀察雙側始基子宮大小及其間索韌帶發育情況；雙側卵巢大小及雙側輸卵管情況；膀胱底部與直腸間距離和盆腔腹膜松弛程度。(1)在腹腔鏡監視下，從外陰前庭正中，以9號硬膜外麻醉穿刺針刺入尿道膀胱與直腸間隙直達盆底腹膜。以此為指引，“U”型切開“陰道口”處黏膜，用中彎鉗鈍性分離間隙形成可容2～3橫指的隧道，狹窄者可切斷部分肛提肌。完成陰道造穴。(2)由左右側下腹部套管分別置入腹腔沖洗器管及撥棒，二者共同推進盆底腹膜至“陰道外口”處。術者可以用中、食指從隧道內頂向盆底腹膜，引導沖洗器管及撥棒在隧道中推進。邊推進邊游離被推下的腹膜與膀胱、直腸、周圍組織間隙。游離腹膜要充分，避免損傷膀胱及直腸壁。當腹膜推至再造陰道口處時，在會陰部將其橫形切開，用2-0可吸收線間斷縫合前庭黏膜與腹膜切口邊緣，形成再造陰道的外口，使其可容2～3橫指寬。測好成形后陰道的長度范圍，把包裹紗布的手套塞入人工陰道口內，堵住陰道口。(3)關閉盆底腹膜，形成陰道頂端。腹腔鏡下以1號可吸收線對合雙側始基子宮間索韌帶打結固定。連續縫合盆腔側壁腹膜，直腸旁溝腹膜、直腸前壁至對側做完整荷包縫合打結，再次荷包縫合打結，形成人工陰道頂端。(4)取出人工陰道內包裹紗布的手套，將碘伏凡士林紗條做成直徑3 cm、長約10 mm紗布卷置入人工陰道內，達到擴張、止血、預防感染的目的。(5)術后做好外陰護理和預防感染治療。每日服用補佳樂2 mg，大腿根部皮膚涂雌二醇凝膠。術后第3天拔除導尿管，取出陰道內紗布卷。將1次性導尿管插入陰道，每日用0.1%碘伏液沖洗陰道后，置入陰道模型。術后10～15 d出院，30～45 d根據腹膜陰道上皮化情況，一般可開始性生活。

1.3術后注意事項

1.3.1 陰道模具的選擇 應選擇大小及軟硬度適中的模具，過大、過硬易壓迫腹膜導致壞死、感染；過小、過軟則可導致陰道萎縮。我院采用的是較柔軟的塑膠男性生殖器模具(性用品店采購)。術后15 d左右，部分患者陰道周圍有大量結締組織形成，陰道變窄、變硬。應用食指、中指擴張陰道，1次/d。

1.3.2 陰道分泌物、排液及息肉的處理 稀釋碘伏液沖洗陰道，放置碘伏紗布引流。隔日放置膜具，或高錳酸鉀稀釋液坐浴，2次/d，其余時間均帶模具。對陰道頂端的息肉，術后45 d可激光去除，創面涂雌激素軟膏。

2 結果

本組8例均順利完成手術，手術時間90～180 min，術中出血量10～30 mL，術后下床活動時間11～13 h，術后排氣時間24～46 h。陰道深8～10 cm，均可放置窺陰器。陰道黏膜粉紅色、濕潤，有正常分泌物，其柔軟度及彈性、符合正常解剖結構。8例患者(隨訪期間7例未婚者均已結婚)均獲得和諧滿意的性生活。

3 討論

臨床較常用的治療先天性無陰道的手術方式有頂壓法、胎兒或大腿皮瓣移植法、腸管代陰道及羊膜、腹膜代陰道等。這些術式各有優缺點。(1)頂壓法陰道成形法：該方法簡單易行，雖患者可獨自完成，但痛苦比較大，療程時間長(4～6個月)。而且與陰道前庭發育有關，陰道容易干澀、回縮，效果差[3]。(2)皮瓣移植陰道成形術：手術簡單、安全、成功率高。但陰道干澀，植皮容易感染而使陰道變淺或疤痕攣縮[4]。(3)羊膜移植陰道成形術：手術簡單，形成的陰道與自然陰道近似。但術后陰道全部被正常黏膜覆蓋的時間較長，易感染而形成疤痕攣縮。(4)腸管代陰道成形術：形成陰道的寬度、長度充分，黏膜皺襞柔軟濕潤。但乙狀結腸陰道分泌物有糞臭味，而回腸陰道分泌物異味有所減輕。兩種術式若發生吻合口瘺，均可引起嚴重感染。而且創傷大，易引起腹(盆)腔臟器粘連，影響腸道功能[5-6]。

腹腔鏡下腹膜代陰道是近幾年國內開展的新術式[7]。具有切口小、術中出血少、腹壁無明顯瘢痕等優勢。而且術野清晰，利于術者精準觀察和操作，安全性高。我們采用改良腹腔鏡腹膜代陰道成形術治療先天無陰道患者，其創新點有：(1)使用普通腹腔鏡器材即可完成手術操作。在腹腔鏡監視下，利用腹腔鏡普通沖洗器管和腹腔鏡撥棒，經新形成的陰道腔隙共同推進盆底腹膜至前庭黏膜切口。在會陰部縫合后形成腹膜陰道，操作簡單、方便、準確。(2)選用塑膠男性生殖器模具(性用品店購買)。在模具中間縱形貫穿造洞，洞口直徑3～5 mm。將模具放入避孕套內，避孕套頂端剪口，有利于陰道內滲液引流，減少感染，加快陰道壁黏膜化。與玻璃制品及木制品陰道模具比較，塑膠陰道模具相對柔軟，使患者更舒適，不易脫落，操作方便。(3)囑患者術后第15、30、45天均到門診隨訪。發現陰道攣縮、疤痕形成或陰道頂端有息肉等異常情況時，及時處理。本組8例患者經術后隨訪證實，新形成的陰道黏膜化時間短，陰道壁濕潤、柔軟度及彈性在解剖、生理上均接近正常陰道，性生活滿意。提升了患者的生活質量，保證了家庭生活的幸福、和諧，是較理想的陰道成形術式。

[1] 樂杰．婦產科學[M].7版．北京:人民衛生出版社,2007:335.

[2] 趙喜娃，陳書成，張輝，等.腹腔鏡下單葉腹膜代陰道成形術52例臨床分析[J].實用婦產科雜志,2013,29(8):580-590.

[3] 張勵，劉建華，陳鳴，等.Frank壓迫法陰道成形術治療先天性無陰道[J].上海交通大學學報(醫學版)，2006,26(12):1384-1386.

[4] 張虹,趙倩,張斯淼,等.脫細胞異體真皮與腹腔鏡腹膜代陰道成形術臨床分析[J].中國實用醫刊,2017,44(13):8-11.

[5] 成九梅，段華，陳芳，等.先天性無陰道26例臨床分析[J].北京醫學，2017，39(3)：246-248.

[6] 韓春冉,高秀珍.腹腔鏡乙狀結腸代陰道成形術患者的護理[J].中華護理雜志，2013，48(11)：1018-1019.

[7] 紀妹,史惠蓉,符慶瑞,等.改良腹腔鏡下腹膜代陰道成形術治療先天性無陰道19例療效分析[J].實用婦產科雜志,2012,28(11):967-968.

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1077-8991(2017)06-0034-02

(收稿 2017-09-03)