自裁補片腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)治療成人腹股溝疝76例體會

張闊

河南開封市龍亭區(qū)柳園口鄉(xiāng)衛(wèi)生院 開封 475000

自裁補片腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)治療成人腹股溝疝76例體會

張闊

河南開封市龍亭區(qū)柳園口鄉(xiāng)衛(wèi)生院 開封 475000

目的總結(jié)自裁補片腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)治療成人腹股溝疝的效果。方法對76例成人腹股溝疝患者采用自裁補片腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果本組手術(shù)時間55～90 min,平均75.12 min；術(shù)后下床活動時間12～24 h,平均16 h。3例(3.95%)應(yīng)用止痛藥物。陰囊水腫2例(2.63%)，未予特殊處理均自行消失，切口均Ⅰ期愈合。隨訪6～36個月，局部無感覺異常，無疝復(fù)發(fā)。結(jié)論自裁補片腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)治療成人腹股溝疝，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率低，且操作方法易于掌握、費用較低，適合于基層醫(yī)院推廣普及。

腹股溝疝；腹膜前間隙；無張力疝修補術(shù)

2013-06—2016-05間，我們對76例成人腹股溝疝患者采用自裁補片腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組76例患者均為男性。年齡37～83歲，平均67.09歲。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組及中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會制定的《成人腹股溝疝診療指南》(2014版)分類標(biāo)準(zhǔn)[1]：腹股溝斜疝57例、直疝18例、斜疝直疝復(fù)合疝1例。58例伴有一種或多種合并癥(高血壓、冠心病、慢支肺氣腫、糖尿病、前列腺增生癥)。

1.2手術(shù)方法連續(xù)硬外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。切口及游離疝囊的方法同傳統(tǒng)前入路腹股溝疝無張力疝修補術(shù)。按“頸-肩切開技術(shù)”沿疝環(huán)切開腹橫筋膜達(dá)腹膜前間隙，沿疝環(huán)四周在腹橫筋膜(包括腹壁下動、靜脈和精索)與腹膜之間用手指和紗布鈍性分離，形成一個直徑約10 cm的“腹膜前間隙”，內(nèi)側(cè)到腹直肌及恥骨聯(lián)合后方，外側(cè)到內(nèi)環(huán)口外上方約3 cm處，下方到恥骨梳韌帶以下，上方到聯(lián)合腱上約5 cm處。將疝囊完全內(nèi)翻還納入腹腔。如為巨大斜疝，可在近疝囊頸部橫斷并縫閉疝囊頸，疝囊遠(yuǎn)端開放留置。將一個15 cm×15 cm的聚丙烯網(wǎng)狀補片裁剪成8 cm×15 cm和7 cm×15 cm的兩個補片。將8 cm×15 cm的補片裁剪成8 cm×10 cm大小，經(jīng)疝環(huán)口置入并展開平鋪于“腹膜前間隙”內(nèi)，以封閉整個“恥骨肌孔”。囑患者咳嗽或鼓腹促進補片展平。觀察無腹腔內(nèi)容物膨出后，用0號絲線將疝環(huán)邊緣與補片縫合固定1～2針。將7 cm×15 cm的補片平鋪于精索后，其內(nèi)側(cè)端覆蓋恥骨結(jié)節(jié)2 cm，并縫合固定于恥骨結(jié)節(jié)表面的腱膜組織上。將網(wǎng)片外側(cè)端剪口繞過精索，使精索從其下方穿出，將剪口縫閉。網(wǎng)片下緣與腹股溝韌帶縫合固定數(shù)針，上緣與腹內(nèi)斜肌及聯(lián)合腱固定數(shù)針，使補片超過內(nèi)環(huán)口3 cm，剪除多余的網(wǎng)片。注意保護髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)。最后縫合腹外斜肌腱膜及皮膚。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間55～90 min,平均75.12 min。術(shù)后下床活動時間12～24 h,平均16 h。3例(3.95%)應(yīng)用止痛藥物。陰囊水腫2例(2.63%)，未予特殊處理均自行消失，切口均Ⅰ期愈合。隨訪6～36個月，局部無感覺異常，無疝復(fù)發(fā)。

3 討論

近年來無張力疝修補術(shù)以其創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢已在臨床快速普及。無張力疝修補的手術(shù)方式多種多樣，如Lichtenstein平片無張力疝修補術(shù)、Rutkow網(wǎng)塞充填式無張力疝修補術(shù)、Stoppa疝修補術(shù)、Kugel疝修補術(shù)、Gilbert雙層補片裝置無張力疝修補術(shù)[2]、腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)等。不同手術(shù)方式的手術(shù)操作難易程度、學(xué)習(xí)曲線、對麻醉要求、對手術(shù)設(shè)備的依賴等方面存在著差異。同時，用于修補的材料品種繁多，費用差別也較大。選擇既有良好效果，又操作簡單，同時還能較好地控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費用的手術(shù)方式，是每一位外科醫(yī)生應(yīng)該重視的問題。

Gilbert雙層補片裝置無張力疝修補手術(shù)融合了腹膜前間隙補片疝修補和Lichtenstein平片疝修補的特點，療效可靠[3]。因該術(shù)式屬于開放前入路手術(shù)，不依賴腹腔鏡等特殊設(shè)備，價格低，操作簡單。但術(shù)式采用進口專用雙層疝補片裝置(普理靈疝修補裝置-PHS或超普疝修補裝置-UHS),經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重[4]。

我院采用單塊疝修補網(wǎng)片裁剪成類似PHS/UHS裝置的上下層補片，行改良的腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)76例，取得與Gilbert雙層補片裝置無張力疝修補術(shù)相近效果。且操作方法簡單，并發(fā)癥少，患者痛苦小，恢復(fù)時間短。同時該網(wǎng)片價格較PHS/UHS低，患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)輕，特別適合基層醫(yī)院應(yīng)用。此外應(yīng)注意：(1)該術(shù)式屬于前入路手術(shù)，術(shù)中需要切開腹股溝管并進行分離，損傷腹股溝區(qū)神經(jīng)可能性大，增加了術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率。故術(shù)中須避免損傷神經(jīng)[5]。(2)游離“腹膜前間隙”范圍應(yīng)足夠大，內(nèi)側(cè)到腹直肌及恥骨聯(lián)合后方，外側(cè)到內(nèi)環(huán)口外上方約3 cm處，下方到恥骨梳韌帶以下，上方到聯(lián)合腱以上約5 cm處。保證下層補片展開完全，封閉整個“肌恥骨孔”。 (3)游離“腹膜前間隙”時應(yīng)將腹壁下動靜脈和輸精管“腹壁化”，操作力度適當(dāng)，以免造成血管撕裂而發(fā)生出血。(4)由于腹股溝區(qū)腹膜成錐形而非平面，且腹膜組織柔軟，支撐性差，下層補片在腹膜前間隙沿腹膜展平難度大。所以在放置下層補片后囑患者作咳嗽或鼓腹等動作增加腹壓，以利于補片能夠順利和完全展開。(5)補片的上、下兩層均須縫合固定，以降低術(shù)后發(fā)生補片移位的概率。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會.成人腹股溝疝診療指南(2014版)[J].中華外科雜志，2014,52(7):481-484.

[2] 唐健雄.雙層補片裝置腹股溝疝修補手術(shù)[J].上海醫(yī)學(xué)，2011,34(11)：857-858.

[3] 陳思夢.腹股溝疝無張力疝修補技術(shù)的進展與值得重視的問題[J].外科理論與實踐，2013,18(3)：211-213.

[4] 吳建武.UHS與Lichtenstein無張力疝修補術(shù)的對比研究[J].河南外科學(xué)雜志，2013,19(4)：4.

[5] 李俊.無張力疝修補術(shù)后慢性腹股溝疼痛[J].中華實用外科雜志，2012,32(6)：499-501.

R656.2+1

B

1077-8991(2017)06-0063-02

(收稿 2017-01-02)