鼻內鏡下修補腦脊液鼻漏及同側內直肌損傷1例

廖紅明 崔哲洙

吉林延邊大學附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科 延吉 133000

·病例報道·

鼻內鏡下修補腦脊液鼻漏及同側內直肌損傷1例

廖紅明 崔哲洙*

吉林延邊大學附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科 延吉 133000

腦脊液鼻漏；動眼肌；眼損傷；內直肌

腦脊液鼻漏(Cerebrospinal fluid rhinorrhea，CFR)的發生率很低，如早期伴有異物殘留則可能導致顱外感染等嚴重并發癥，甚至危及患者生命。2016-05—19，我們收治1例CFR合并同側內直肌損傷患者，經鼻內鏡治療后獲得痊愈，現報道如下。

1 病例資料

患者，男，32歲。于1個月前因車禍昏迷后在我院神經外科行開顱血腫清除術。術后左側鼻腔出現透明清水樣分泌物，經保守治療無效，遂于2016-05—19轉我科治療。查體：鼻背部充血腫脹。雙側眼球出現復視及旋轉功能障礙。鼻內鏡檢查示：雙側中鼻甲及下鼻甲腫脹。左側中鼻道可見清水樣分泌物。鼻竇CT示：額骨、左側顳骨、雙側額竇壁、雙側眼眶內側壁及下壁、左側眼眶上壁、左側鼻骨、右側上頜竇前壁及內側壁、蝶竇壁、斜坡和蝶骨骨皮質不連續，可見骨折線影及多個骨碎片影。額骨向顱內塌陷，雙側額竇、篩竇、上頜竇及蝶竇內有積液。左側內直肌腫脹，周圍見骨碎片影。于2016-05—23行鼻內鏡下CFR修補術。術中見蝶竇前壁有一斜形的骨質，約1.0 cm×1.0 cm。左側內直肌有一斜形的骨片嵌入，為0.5 cm×1.0 cm。左側紙樣板部分缺損，左側額隱窩處可見大小約0.3 cm的瘺口，有清水樣分泌物流出。先將瘺口擴大，鋪墊好內層筋膜，瘺口處用中鼻甲黏膜填塞，瘺口鼻面黏膜用刮勺刮除干凈，外層再用筋膜覆蓋填塞瘺口。用明膠海綿及碘仿紗條放在內直肌內側，保護創面，壓迫填塞。確認無液體流出后結束手術。術后第1天復查CT顯示左側內直肌及蝶竇前壁內未見骨質及篩竇和蝶竇內充滿軟組織影(為碘仿紗條)。術后第7天患者眼球旋轉功能基本恢復，填塞物周圍無腦脊液流出，拔出碘仿紗條。術后隨訪4個月無復發。

2 討論

CFR是指顱底的骨板和腦膜在鼻腔、鼻竇等處發生破裂或缺損，引起蛛網膜下腔與鼻腔或鼻竇相通，使腦脊液經上述缺損部位流入鼻腔的病變，多數可通過保守治療治愈[1]。CFR是顱腦損傷的嚴重并發癥，發生率為2%～9%[2]。如不行手術取出缺損的骨質碎片，容易引起內直肌的損傷而導致眼眶感染及眼球運動障礙。若缺損的骨質破壞視神經，則可損傷視力，甚至是永久性傷害。本病例顱腦損傷并發CFR和同側內直肌損傷。主要表現為左鼻間斷流清水樣涕及雙側眼球出現復視和旋轉功能障礙。CFR可行保守和手術治療。經內鏡修補前顱底缺損已成為治療CFR的金標準，改進的技術和輔助治療使成功率在90%以上[3]。鼻內鏡下修補CFR，創傷較小、術后恢復快、安全性高[4]，常為首選治療方法。本病例因保守治療失敗且伴有眼球旋轉功能障礙而采用鼻內窺鏡下修補術，完整修補了瘺口并在未損傷眶內及顱內情況下，取出了嵌入內直肌的骨質。手術的關鍵是尋找瘺口，同時還與修補材料及方法密切相關[5]。對瘺口定位，采取合理的填塞物進行填塞，一般的瘺口基本可以修補。

常見的眼眶并發癥眶有內出血、感染、復視、皮下氣腫及視力障礙等，單純內直肌損傷甚為少見。本例患者為車禍傷，強大的沖擊導致骨壁缺損而造成內直肌損傷，故出現斜視、視力障礙等。由前顱底骨折所致的顱底缺損，其面積一般不大，容易修補重建[6]。由前鼻孔進入，在70°的鼻內鏡下操作，依次對頂前部、后部及蝶篩隱窩、中鼻道及咽鼓管咽口5個部位觀察，了解是否有腦脊液流出，并確認腦脊液流出的部位。再應用動力系統裝置去除一些殘余的黏膜及遺留骨片。既可較好暴露瘺口位置，又為使用中鼻甲黏膜修補瘺口創造良好條件。我們應用可吸收明膠海綿填塞，防止材料取出后，眶內容擴大造成眼球內陷[7]，還可有效止血，保持術野清晰。術中需結合CT影像學資料，快速取出骨質，以利于給患者造成的傷害減少到最低。術中應注意避免損傷眼球，特別是取出嵌入內直肌的骨質時，取出的方向應盡量朝向鼻中隔，避免損傷眶內及顱內。術后應常規放置碘仿紗條，防止由于CFR所引起的逆行感染。顱內感染是CFR的嚴重并發癥,顱底瘺口過大、既往有顱內感染及手術失敗史、修補材料及術中操作不當，均會增加術后顱內感染的風險，約40%顱內感染是由金黃色葡萄球菌所引起[8-9]。

外傷CFR的患者，首先應采取保守治療，較小的瘺口可自然愈合。如合并有其他并發癥(如內直肌損傷)，則應行手術治療。常用的修補材料為自體闊筋膜、搗碎肌肉及中鼻甲或下鼻甲黏膜。避免術后干燥。行鼻腔填塞可防止移植物移位，有效修補瘺口是鼻內窺鏡下CFR修補術成功的關鍵[10]。

本例患者預后較好，其原因為：(1)手術時機選擇得當，保守治療無效時即采取手術治療。(2)選擇容易修補的中鼻甲黏膜。(3)應用碘仿紗條及明膠海綿填塞鼻腔，保護創面及防治鼻腔干燥。(4)術中將嵌入的骨片完整取出。(5)術后密切觀察患者病情變化，并及時復查。

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1077-8991(2017)06-0099-03

崔哲洙，E-mail: cuizz2008@sina.com

(收稿 2017-05-12)