護理單元質量安全管理制度建設與實施

李 冰

·綜述與講座·

護理單元質量安全管理制度建設與實施

李 冰

護理質量是醫療質量管理體系的重要組成部分，是按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程；是醫療機構為民眾提供安全有效醫療服務的保障；是使民眾獲得良好就醫感受的基礎。作為健康事業的領跑者—廣大護理管理人員，要不斷完善護理制度管理體系，開展全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。為病人及家屬提供安全、有效、同質化的醫療服務，滿足人民群眾對醫療服務的新期待，滿足民眾對健康美好生活的向往與追求。本文應部分新護士長對護理單元“健全護理質量安全管理制度建設”需求，進行整理與分析指導。

1 護理單元質量管理體系建設的內容

國務院辦公廳《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》明確了“把人民健康放在優先發展的戰略地位”的基本原則，提出到2020年建立管理科學、監督有力的現代醫院管理制度，推動各級各類醫院管理規范化、精細化、科學化，基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度。指導意見是現代醫院管理的新里程，是時代對醫院管理內涵建設的新起點。在指導意見中提出了十三項醫院管理制度，其中“健全醫療質量安全管理制度”即是醫療運行的基礎與核心，也是醫院診療服務重要保障。護理質量作為醫療質量的重要組成部分，是醫生診療措施準確落實，早期觀察病人病情變化的基本保障。

依據指導意見規定，院長是醫院依法執業和醫療質量安全的第一責任人。落實醫療質量安全院、科兩級責任制，科主任與護士長就是臨床科室醫療質量安全第一責任人。臨床科室應依據醫院評審標準及本醫院及護理部的要求，結合本科室的專業特點，建立全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的護理質量管理與控制工作制度。嚴格落實責任制整體護理、查房、分級護理、手術分級管理、抗菌藥物分級護理、臨床用血安全、院內感染制度、護理質量內部公示分析制度等。加強重點科室、重點區域、重點環節、重點技術的質量安全管理，提高護理檢查、用藥和治療質量安全。院級醫療質量管理委員會由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成。開展醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息。業務科室醫療質量管理工作小組，要科學安排科室質量安全工作，承擔以下責任：(1)貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度。(2)制訂本科室年度質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作。(3)制定本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施。(4)定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施。(5)對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育。

科室護理質量體系是建立在醫院護理質量體系基礎下，又建立在科室醫療質量之內，是臨床專科醫療質量的基本管理，是針對全體護理工作人員在醫護合作、病人治療、家屬溝通合作、相關科室合作的行為規范及制度標準，是保證臨床醫療任務正常進行的基本約束，是對各項專業醫療護理行為的規范指引。因此一個臨床業務科室的護理質量是在完善可行的護理質量體系之下獲得的。依據醫院評審標準，醫療機構護理質量管理體系包括：確立護理管理組織體系、護理人力資源管理、臨床護理質量管理與改進、護理安全管理、特殊護理單元質量管理與監測五部分。本文重點對“護理單元護理質量管理與改進”管理制度建設進行分析，以利于各專科護士長落實“臨床護理質量安全管理制度”建設。

2 護理單元質量安全管理體系的構成

護理單元質量安全管理體系包括：(1)建立護理質量安全管理組。護理單元質量安全管理組應建立在科室醫療質量管理組之內，由護士長擔任組長，科主任負責領導，根據科室規模推選出高職稱、高年資、中青年骨干護士3～5名組成。有明確分工及職責、制定本科室質量安全管理目標及方案、質量管理制度及質量活動時間安排，嚴格落實科室醫療質量安全改進工作。(2)建立科室質量安全文化。執行醫院文化品牌建設制度，加強質量文化建設，塑造行業清風正氣，開展便民惠民服務，構建和諧醫患關系；建立科室護理核心價值觀、服務理念、專科發展目標、開展年度質量安全PDCA循環管理模式，以良好的科室護理文化及使命感提升職業護士自我管理能力，以共同的價值觀與責任感提高護理質量。(3)建立科室行政管理制度。包括人力資源管理制度、績效考核管理制度，設備管理制度、環境管理制度、人才培養培訓制度、學術科研管理制度、信息數據管理制度等，以提高科學管理水平。(4)建立主要工作與服務流程。如病人就診服務流程、急重病人接診服務流程、醫患溝通服務流程、手術病人術前溝通流程、醫患糾紛處理流程、接待參觀訪問與媒體流程、開展新業務新技術護理流程、疑難病例會診討論流程等。(5)依據法律法規規范執業是護士安全執業的基本保證，也是病人就醫安全的基本條件，護士長的科學管理要完善提供依法執業的相關制度規范。要帶領全體護士與醫生密切合作，提高風險防范意識。(6)根據本科室患者及儀器設備、環境的不同，制訂相關安全與風險管理制度流程，并進行培訓與演練，如醫療糾紛的處理預案與流程、意外危險情況處理流程、危重患者風險評估和安全防范措施等。

3 護理單元病人護理質量應建立的規范、流程、標準

依據2017版綜合醫院評審標準討論稿標準，結合本專科及國內外發展趨勢，完善護理單元專科病人護理體系，主要包括：危重病人動態護理規范與標準、圍手術期病人動態護理與處置流程、圍手術期病人護理標準、專科病人康復護理指引與標準、專科病人心理護理指引與標準、專科疾病術后功能鍛煉指引與標準、專科病人用藥護理指引與標準、專科病人營養護理指引與標準、專科病人緊急病情變化應急處理指引與標準、專科病人搶救醫護合作指引、疑難及重患醫護合作交接指引與標準、護理并發癥處理流程、疑難及重患、新業務新技術病人醫護查房指引與標準、護理質量內部公示分析制度等。

4 臨床科室醫療護理質量安全中核心制度落實

醫療質量安全核心制度，是指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的先關制度。是無數醫務職業者經驗、教訓的結晶，是可以杜絕降低不良事件及差錯事故的有利措施。無數事實告誡我們沒有嚴格規范的落實核心制度就會帶來不可估量的嚴重后果。作為醫療質量安全制度建設的核心項目，各級醫療機構的護理人員都應熟練掌握，嚴格落實，一絲不茍。只有以高度的職業責任感嚴格落實核心制度，才能保證醫療質量，保證病人生命安全，使病人獲得理想的療效，安全的治療護理。

在臨床護理工作中醫療核心制度與護理核心制度基本是一致的，因醫療護理均在為同一位病人服務，多項工作是密切關聯的，在國際發達國家統稱為醫療質量。如危重病人交接制度，如果醫生與護士不能共同交班，或不能溝通同一病人治療護理的難點，就會產生醫生不能充分了解病人的變化，護士不能充分理解醫生的要求，各自行動、缺少溝通不利于病人的治療康復效果。而危重、疑難、特殊病人醫護同時交接，既利于雙方對病人整體情況的了解，也是醫生護士共同為解決病人治療護理難點分析研究的機會。為了保證病人生命安全，在建立、落實各項醫療質量安全管理制度中，核心制度尤為關鍵，任何環節的疏忽均可能導致意外發生。

5 臨床護理單元質量安全活動的痕跡管理

根據醫院評審標準的要求，實施護理措施，要有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。科室對分級護理落實情況要進行定期檢查，對存在問題有改進措施。主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議；對分級護理落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。以上各項質量管理活動均應有相關管理設計及相關記錄，各項分析激勵資料不但可以留下管理的痕跡，更重要的是對相關數據進行統計分析，找出問題發生的原因及規律，以利于對護理質量重點、難點、目標的調整。護理單元護士長應按照本科室業務特點，在制定相關制度、規范、標準基礎上，以病人整體護理的理念制定相關護理質量安全標準，篩選與病人安全與療效有直接關聯的敏感指標，作為改進質量、提高療效、保證病人安全、提升病人及家屬就醫滿意度的依據。

護理質量安全痕跡管理的價值，是以事實為依據比較出本單元護理人員及護理管理與質量標準的差距，護理行為對護理敏感指標的影響(結構指標、過程指標、結果指標)。護理單元的質量管理包括一般制度規范落實質量、病人基礎護理質量、專科護理質量、危重病人護理質量、安全管理質量、優質服務質量、護理操作質量、責任護士整體護理質量、核心制度落實質量、特殊專科護理質量、各項服務流程與質量、應急預案與處理流程質量、儀器設備管理質量、環境管理質量等。護理質量安全管理可遵從：建立質量文化—完善制度規范—制定工作標準—給予專科疾病護理指引—制定優質服務規范—制定環境6S精細化管理規范—對護士培訓指導—落實質量監管、控制、激勵機制—執行無懲罰不良事件報告制度—開展月質量內部公示分析會—對護理質量缺欠分析原因—護理質量持續改進—主動發現新的缺欠及時改進—不斷提高護理質量及信譽度。其中質量監管、控制、激勵過程，以及護理質量內部公示分析相關記錄應科學、簡約設計，便于實施，不增加工作壓力。依據專業護士自我管理—上級護師指導教練—護理質量組檢查指導—護士長檢查指導—月質量分析會總結分析指導的人文管理原則，做到護士工作量及質量自檢有記錄、護理組長書寫本組業務指導及質量報告、護士長每周有專項檢查指導記錄、每季度有全面質量分析記錄、每月落實“護理質量內部公示分析制度”，重視護理質量安全分析報告會價值，科學設計流程與內容，并完善記錄及數據分析。

6 結 論

科室護理質量安全管理宜建立在責任護士為中心基礎上，以責任護士為中心的質量管理就是以病人療效與滿意度為依據的質量管理。根據各專科病種的不同，設計的敏感指標也應不同。敏感質量指標應涵蓋兩部分，一部分是各科通用的護理質量指標，一部分為可評價病人治療護理效果的專科質量指標。在護理單元月質量分析會中，應將重點放到病人療效與不良事件相關性分析以及不良事件發生的原因分析中，以利于制定改進措施。同時還應將護理服務創新點與亮點作為質量分析的重點，以正向激勵提高護士使命與責任感。如果護理管理關注了病人專科療效的護理敏感指標，必將對病人早期康復及護理質量提高起到良好的促進價值。完善臨床科室護理質量安全管理制度，更要將個人護理安全質量與績效管理有機融合，這樣才能發揮科學化管理所產生的服務價值，讓民眾有更加良好的就醫感受及社會認可，是臨床護理管理者不懈的追求。

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.21.007

2017-10-30)

(本文編輯 陳景景)