乳腺癌術后淋巴水腫治療護理進展

張艷芳

乳腺癌術后淋巴水腫治療護理進展

張艷芳

本文對乳腺癌術后常見的并發癥淋巴水腫從發病理論、臨床、預防、康復、護理諸方面進行了全面述評，指出近10年來所取得的預防和治療方面的進展，特別是在護理治療中采用物理治療、藥物治療、心理輔導的綜合護理的優勢，并發現傳統中醫治療在解除患者痛苦，提高患者生存質量方面的重要作用，在臨床護理中應加以推廣。

乳腺癌，淋巴水腫，治療進展

乳腺癌是目前最常見的女性惡性腫瘤，每年發病率約35～44/10萬人，而且發病率不斷上升，乳腺癌首要治療手段為手術治療，最常見的手術方式為改良根治術，其中腋窩淋巴結清掃術后的患者，大約有25%左右會發生淋巴水腫[1]，是最常見的術后并發癥之一，其發生主要與手術方式和術后放療等治療因素有關[2]。嚴重影響了患者的生活質量，給患者帶來生理和心理負面影響。

1 乳腺癌術后淋巴水腫早期不易覺察

乳腺癌容易通過淋巴循環進行轉移，乳腺癌手術無論是腋窩淋巴結清掃術或前哨淋巴結活檢術都不可避免破壞腋窩淋巴組織，引起淋巴循環障礙，淋巴水腫便是淋巴液在皮下脂肪組織的空隙中堆積，隨著異常組織蛋白增加逐漸形成水腫、慢性炎癥和纖維化。淋巴水腫發展可分3個的階段。最初階段以手臂手指麻木為主，這些癥狀常常是可逆的，通常在這個階段因為臂圍沒有明顯增粗，也沒有明顯沉重感及凹陷性水腫的跡象，使很多患者有所忽略。隨著進一步發展，手臂逐漸增粗，皮膚出現了纖維化，這便發展到了第二階段，而發展到了這個階段，淋巴水腫常常是不可逆轉的了，只能通過治療有所緩解；再進一步之后，到了最嚴重的階段，這時候軟骨常發生硬化、皮膚角化，同時手臂腫脹疼痛、感覺異常、沉重感、活動受限、反復感染等臨床癥狀也明顯增加。乳腺癌術后淋巴水腫對患者的生活質量產生極大的負面影響，不僅是在身體上因為疼痛不適及活動障礙帶來的痛苦，同時因為腫脹的上肢也常常給患者帶來了嚴重的心理陰影[3-4]。

2 物理治療為常用治療手段

臨床上針對淋巴水腫常采用物理治療手段，如空氣壓力驅動波治療、手法按摩、功能鍛煉等，目的是通過增加手臂活動及壓力，促進淋巴液循環，淤積在皮下組織的淋巴液回流，回收至淋巴循環或血液循環。顏巍等[5]通過對比空氣波壓力治療儀、手法按摩、常規護理及心理護理等多種不同的護理方案對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的康復情況，發現聯合應用這4種方式的患者上肢淋巴水腫發生率明顯降低，而發生淋巴水腫的患者，病情發展程度明顯較輕，證明了聯合使用多種護理干預方式，可以更好地預防和治療術后上肢淋巴水腫，提高患者的生活質量。強萬敏等[6]通過微波理療配合空氣波壓力泵及系統功能鍛煉的復合理療方法觀察乳腺癌術后患者的康復情況，結果無論是患肢周徑、肩關節外展程度，還是生活質量方面，微波復合理療對預防和減少淋巴水腫的發生更加有效。賈葵等[7]通過使用自制梯形軟枕針對淋巴水腫患者進行護理，結果顯示實驗組發生水腫者的持續天數明顯少于對照組,并且可使水腫程度和疼痛程度減輕，患者感覺舒適。物理治療適用于乳腺癌術后的康復階段，不僅可以預防，還能治療淋巴水腫，并對各個階段都有明顯的治療效果，護理操作簡單易行，對患者無嚴重毒副反應，儀器成本較低，可以應用于常規乳腺癌術后的康復治療。

3 臨床無明顯特效藥物

針對淋巴水腫，目前無明顯特效藥物，西藥常采用改善循環、抗血小板聚集、生物免疫調節劑等治療藥物。劉大海等[8]采用重組人干擾素α-2b注射液聯合奧扎格雷鈉、長春西汀等，并根據病情予利尿藥、抗炎藥及小劑量尿激酶治療，配合氣壓驅動治療。治療前兩組患肢臂圍總和比較無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組均明顯小于治療前，差異有統計學意義。兩組治療后患肢臂圍總和差異顯著(P<0.05)。患者臨床癥狀緩解，但同時具有一定副作用，其中有14例患者出現感冒樣綜合征，19例患者出現白細胞及血小板減少。蔣孜明[9]使用復方地奧司明聯合β-七葉皂苷鈉治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫，對照組為單純物理治療，治療組與對照組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)。潘薈丞等[10]使用丹紅注射液聯合微波治療效果明顯好于常規治療的患者的療效，差異有統計學意義(P<0.05)。

患者是發現淋巴水腫才前來就診，常常是疾病發展到了較嚴重階段，在藥物治療方面，無明顯特效藥物，西藥中應用生物免疫調節劑等藥物，臨床上用干擾素治療纖維化方面有一定作用，這也是淋巴水腫發病緩解中的重要一環，但因其有多種生物活性，不可避免地產生一定副作用。復方地奧司明和β-七葉皂苷鈉在藥理作用上都是通過改善微循環狀態，修復淋巴循環，促進淋巴液回流等作用來改善淋巴水腫。患者一旦發生淋巴水腫，各種臨床治療方式都比較棘手，治療效果常不理想，因此，重點在于預防其發生[11]。

4 中醫傳統治療方式應用推廣

中醫傳統治療簡、便、廉、效的特點為更多患者所接受，針對乳腺癌術后淋巴水腫的傳統治療方案越來越多。曾玉丹[12]使用中藥煎湯外洗聯合艾灸療法治療淋巴水腫，結果觀察組與對照組總有效率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。鐘少文等[13]運用四子散外敷配合物理治療為治療方式，發現不僅可以緩解淋巴水腫腫脹程度，同時也能減少患肢疼痛時間。黃海濤等[14]針對淋巴水腫采取艾灸療法，以局部取穴為主，辨證施針，配合遠端選穴，并加艾條懸灸。取穴主要有阿是穴、合谷、肩骼、外關、臂蠕、水分、曲池、肩骼、列缺、肩貞、肩井、陰陵泉。治療前后對比，患肢臂圍差值比較，差異有統計學意義(P<0.05)，總有效率方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。陳佳佳等[15]根據體表淋巴系統分布和淋巴回流途徑而使用手法做輕柔的按壓和按摩，使患者水腫明顯減輕，同時遠期效果同樣明顯。譚璇妮[16]在手法淋巴引流的基礎上配合腧穴按壓治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫，結果顯示該方法對于輕度水腫組和中度水腫組患者的治療療效較好(P<0.05)。

中醫認為，上肢淋巴水腫是由于乳腺癌術后氣血兩虛，經絡運行不暢，水液不循脈絡運行，滲出脈外而發為水腫，氣血兩虛與經脈不暢是淋巴水腫發生的重要機理，中醫各種傳統治療能補益氣血，舒經通絡，促進淋巴液流動，從而預防和治療上肢淋巴水腫，臨床上應用簡便有效，為患者所青睞，值得臨床推廣。

5 心理輔導不能忽視

乳腺癌術后乳房的缺如對女性患者存在嚴重的心理傷害，而淋巴水腫導致患肢腫脹，活動障礙，更是加重了患者的心理負擔。葉克敏等[17]采用健康信念模式指導下的健康教育干預，即除了對乳腺癌患者的常規健康宣教，加上更多針對乳腺癌術后并發癥的多種健康教育方法，包括手術前后的宣教、書籍手冊的印刷、視頻資料整理、術后團體的功能鍛煉、個體化治療方案指導及術后電話隨訪等，結果顯示在淋巴水腫的發生率方面比較試驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

6 小 結

乳腺癌術后上肢淋巴水腫是乳腺癌術后常見的并發癥，也是康復治療中的難點，目前無明確的護理治療方案，目前在臨床中有很多治療方案，治療效果經過了循證醫學的證明，針對乳腺癌術后淋巴水腫，強調早期、長期、綜合、個體化的治療方案[18]，即采用早期預防，長期康復鍛煉，物理、藥物、心理等多種復合護理方案聯合應用[19]，才能取得一定效果。淋巴水腫是一慢性過程，沒有一種非手術或手術治療能完全恢復受累肢體，因此采取綜合治療方法是必然選擇[20]。在綜合治療方案中，中醫藥治療效果可靠，性價比較高，患者樂于接受，在術后康復過程中，可以解除患者痛苦，提高患者生存質量，值得推廣運用。

[1] Mortimer PS,Bates DO,Brassington HD,et al.The prevalence of arm edema following treatment for breast cancer[J].OJM,1996,89(5):377-380.

[2] 王 玲,李惠萍,王本忠.乳腺癌術后上肢淋巴水腫危險因素的研究現狀[J].中華腫瘤防治雜志,2012,19(13):1036-1040.

[3] Ahmed RL,Prizment A,Lazovich D,et al.Lymphedema and quality of life in breast cancer survivors: the Iowa Women’s Health Study[J].J Clin Oncol,2008,26(35):5689-5696.

[4] 趙 賽,孟繁潔.乳腺癌術后淋巴水腫的測量和評估研究現狀[J].中華護理雜志,2013,48(6):558-561.

[5] 顏 巍,劉曉舟,周 巖,等.不同護理干預方法在乳腺癌術后上肢淋巴水腫的應用價值[J]. 護士進修雜志,2014,29(3):209-211.

[6] 強萬敏,王 盈,唐 磊,等.微波復合理療對乳腺癌患者術后淋巴水腫干預效果的研究[J]. 中華護理雜志,2016,51(5):534-538.

[7] 賈 葵,陸云飛,陸利生,等.自制軟枕預防乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫的效果觀察[J]. 中華護理雜志,2004,39(5):327-329.

[8] 劉大海,杜建時,韓冬梅,等.干擾素在老年乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫綜合治療中的作用[J]. 中國老年學雜志,2012,32(3):610-611.

[9] 蔣孜明.復方地奧司明聯合β-七葉皂苷鈉治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫[J]. 世界中西醫結合雜志,2010,5(4):341-342.

[10]潘薈丞,鄭 進,陳榮花,等.丹紅注射液對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的臨床觀察[J]. 中華中醫藥學刊,2012,30(8):1919-1920.

[11]王麗杰.乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫的診斷和治療現狀[J]. 中國腫瘤臨床與康復,2010,17(3):277-279.

[12]曾玉丹.中藥外洗與艾灸療法在乳腺癌術后上肢淋巴水腫治療中療效觀察[J]. 遼寧中醫藥大學學報,2014,16(12):183-185.

[13]鐘少文,方 琛,孫 楊,等.四子散外敷配合物理療法治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫[J]. 世界中醫藥,2013,8(8):929-931.

[14]黃海濤,魏志平,胡 哲,等.針灸治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫療效觀察[J]. 浙江中醫雜志,2014,49(1):59.

[15]陳佳佳,汪 立,于子優,等.手法淋巴引流治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫[J]. 組織工程與重建外科雜志,2015,11(5):310-312.

[16]譚璇妮,陳顯春,王明浩,等.手法淋巴引流與腧穴按壓對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的療效[J]. 中華乳腺病雜志(電子版),2015,9(5):342-343.

[17]葉克敏,段艷芹.健康信念模式對乳腺癌術后淋巴水腫干預效果的研究[J]. 臨床護理雜志,2011,10(6):9-11.

[18]張保寧.乳腺癌術后上肢淋巴水腫預防措施及治療原則[J]. 中國實用外科雜志,2015,35(7):723-727.

[19]嚴 梅,蔣 妮,王雪芹,等.復合護理干預在乳腺癌術后淋巴水腫治療效果的研究[J]. 護士進修雜志,2011,26(12):1109-1112.

[20]王維志,桂明亮,董洪榮,等.中西醫結合治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫[J]. 世界中西醫結合雜志,2009,4(8):576-577.

(本文編輯 劉學英)

Nursing progress of lymphedema treatment after breast cancer

ZHANG Yan-fang

(Guilin Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guilin 541002)

This paper comprehensively evaluated the common complication lymphedema after breast cancer operation from onset theory, clinical research, prognosis, rehabilitation and nursing, and indicated the progress made in prevention and treatment in recent 10 years, especially the advantages of comprehensive nursing of physiotherapy, drug therapy and psychological guidance, and found the important role of the traditional Chinese medicine treatment in relieving the patients’ pain and improving their survival quality, so as to promote it in clinical nursing.

Breast cancer；Lymphedema, Treatment advances

541002 桂林市 桂林市中醫醫院乳腺科

張艷芳:女，本科，主管護師

2016-10-23)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.007