老年維持性血液透析患者應用鈍針扣眼穿刺的護理體會

梅 竹 袁海川 張 濤 朱 蓓 趙衛紅

老年維持性血液透析患者應用鈍針扣眼穿刺的護理體會

梅 竹 袁海川 張 濤 朱 蓓 趙衛紅

目的：總結老年維持性血液透析患者應用鈍針扣眼穿刺的護理體會。方法：選擇2015年4月～2016年8月在我院行血液透析的老年患者20例采用鈍針扣眼穿刺，對其進行相應的護理。結果：20例患者進行鈍針穿刺均順利完成，無1例滲血發生。疼痛量表評分評價由7分降至2分，患者的滿意度由92%提高至100%。4例患者出現穿刺處感，其中1例患者出現過2次內瘺感染，經抗感染處理后鈍針繼續使用順利。結論：對于老年糖尿病腎病、血管條件差、穿刺困難的患者使用鈍針扣眼穿刺能提高穿刺成功率、護士工作效率及患者滿意度。

老年維持性血液透析；鈍針扣眼穿刺；護理

自體動靜脈內瘺目前仍然是維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者的首選血管通路[1]。老年MHD患者血管彈性差，血管壁薄且易破，常規的銳針穿刺法發生滲血、疼痛、內瘺失功、假性動脈瘤的幾率較大[2]，研究表明老年患者內瘺穿刺失敗率占21.4%[3]。因此，如何保護老年MHD患者的內瘺，延長內瘺壽命是值得關注的問題。鈍針扣眼穿刺法在國外應用已有30多年，并被美國腎病基金會血管路徑臨床指南推薦為自體內瘺的首選穿刺方法[4]。我科于2015年4月開展鈍針扣眼穿刺法，現已廣泛應用于老年MHD患者，效果良好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組標準：年齡≥60歲，透析年限≥1年，血管通路穿刺困難、依從性較好的患者。排除標準：年齡<60歲，脂肪層菲薄、依從性差的患者。入組對象：選擇2015年4月～2016年8月在我院行血液透析的老年患者20例，其中男19例，女1例。年齡62～89歲，平均74.2歲。每周透析2～3次，每次4 h，平均透析齡3.7年。原發病：糖尿病腎病4例，慢性腎小球腎炎5例，高血壓性腎損害9例，痛風并發腎功能不全1例，藥物性腎損傷1例。

1.2 方法

1.2.1 用物準備 一次性使用透析護理包，2根16G鈍型動靜脈瘺穿刺針。

1.2.2 操作人員培訓 組織科室業務學習，由骨干護士查閱國內外鈍針扣眼法穿刺技術的相關論文、視頻并授課。操作人員熟練掌握鈍針穿刺技術，規范操作步驟及流程。

1.2.3 穿刺方法 由同一護士、同一角度、同一穿刺點用銳針穿刺至隧道形成后改為鈍針穿刺。第一步：采取責任制護理排班模式，固定護士銳針穿刺至隧道形成，1個月后評估隧道形成情況。第二步：隧道形成后，碘伏嚴格消毒皮膚，用5 ml無菌注射器針頭從血痂邊緣開始揭下整個血痂，同時避免損傷周圍組織，充分暴露隧道口，保證鈍針穿刺成功。血痂若難以清除，可用碘伏棉球浸泡5～10 min后進行清除。第三步：再次碘伏嚴格消毒穿刺點，預防感染發生。鈍針由扣眼口往里輕輕推送，沿隧道軌跡進入血管。如遇阻力，不能強行進入，應退出重新進針。進針順利后檢查回血，膠布固定。

2 結 果

20例患者進行鈍針穿刺均順利完成，無1例滲血發生。疼痛量表評分評價由7分降至2分，患者的滿意度由92%提高至100%。其中2例患者穿刺20次后隧道形成，使用鈍針扣眼穿刺3～6個月出現鈍針穿刺阻力大，改為銳針穿刺6～10次后隧道恢復，繼續鈍針穿刺順利。4例患者出現穿刺處感染，其中1例患者出現過2次內瘺感染，經抗感染處理后鈍針繼續使用順利。

3 護 理

3.1 提高穿刺成功率，提高護士工作效率，減輕患者痛苦 血管通路是MHD患者的“生命線”[5]。老年MHD患者營養不良，應激能力減弱，血管細滑，彈性降低，通透性差，管壁脆性增加，穿刺時不易固定，回血緩慢，凝血較快，脂肪層變薄。在使用普通銳針期間，我們加強健康宣教，囑患者回家每日熱敷內瘺穿刺處30 min后擦拭喜療妥軟膏，且按摩10 min，以軟化血管。但是仍然穿刺困難，甚至有時需要用B超引導下才能穿刺成功。自我們科室開展鈍針扣眼穿刺后，全部一次穿刺成功，提高了護士工作效率。患者的疼痛量表評分評價下降5分。

3.2 降低內瘺穿刺滲血及動脈瘤的發生率 老年患者皮膚松弛，1/3以上的老年MHD患者進行普通銳針穿刺法，至少發生1次以上穿刺口滲血。鈍針是指邊緣不鋒利，沒有切割面的內瘺穿刺針。鈍針扣眼穿刺法在血管壁上只有一個穿刺點，不會對血管壁局部造成區域性彈性纖維切割損傷，這樣降低了動脈瘤和內瘺狹窄的發生率[6]。鈍針進針時不損傷血管，避免了針尖對皮下組織的切割，減少了穿刺口滲血的發生，我科的護理實踐也很好地證明了鈍針穿刺法的這一優勢。

3.3 預防感染，健康宣教 鈍針扣眼穿刺后4例患者曾出現穿刺處感染，其中1例患者出現過2次內瘺感染。清除血痂前后應嚴格消毒并將血痂清除完整，預防感染。我們進行原因分析如下：3例患者透析結束后均有淋浴史，針對此種情況我們應加強患者的健康宣教，告知患者透析后24 h穿刺部位不能接觸水，避免感染。在炎熱的6～9月，患者出汗較多，感染機會增加，應使用液態防水創可貼，在皮膚表面形成透明防護膜，可隔絕水、體汗，防水密封性能極好。經以上處理后，4例患者再未發生感染，鈍針針眼處皮膚修復完好，穿刺時血痂易完整清除，無殘留，鈍針繼續使用順利。

3.4 皮膚護理 4例患者對于一次性透析護理包中的膠布過敏，4 h透析過程中出現不同程度的皮膚粘貼膠布處瘙癢、發紅、斑丘疹。我們使用3M公司生產的3M CavilonTM液體敷料，擦拭患者穿刺針眼周圍皮膚，待干，使其在患者皮膚表面形成一層薄膜，再將膠布粘貼在薄膜上，避免膠布與患者皮膚接觸，使用后4例患者皮膚粘貼膠布處無瘙癢、發紅、斑丘疹出現。4例患者均主訴舒適，滿意度提高。

4 小 結

我科使用鈍針扣眼穿刺至今，提高了穿刺成功率、護士工作效率及患者滿意度。對于老年糖尿病腎病、血管條件差、穿刺困難的患者，鈍針扣眼穿刺值得推廣。

[1] 王文娟，應迎娟，吳春燕，等.鈍針對預防內瘺扣眼法穿刺并發癥的效果研究[J].中國實用護理雜志，2010,26(9B):26-27.

[2] 胡蘭芳，曾 錦，李香娥，等.鈍針扣眼穿刺法在動靜脈內瘺中的應用及觀察[J].護理實踐與研究，2013,10(10):54-55.

[3] 徐建清，高秀芳，普麗萍，等.應用鈍針扣眼穿刺老年血液透析患者的護理[J].當代護士，2015(7):111-112.

[4] 沈衛利，沈丹琴.鈍針扣眼穿刺法在自體動靜脈內瘺穿刺中的應用[J].當代護士，2014(3):126-127.

[5] 王文娟，吳春燕，應迎娟，等.穿刺方法對血透動靜脈內瘺并發癥的影響[J].中華護理雜志，2009,44(2):180-181.

[6] 王文娟，應迎娟，吳春燕，等.鈍針在血液透析內瘺穿刺技術中的應用[J].中華腎臟病雜志，2010,26(5):369.

(本文編輯 白晶晶)

Nursing experience of elderly patients with maintenance hemodialysis in the application of blunt needle buttonhole puncture

MEI Zhu,YUAN Hai-chuan,ZHANG Tao,et al

(First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029)

Objective:To summarize the nursing experience of elderly patients with maintenance hemodialysis in the application of blunt needle buttonhole puncture.Methods:Selected 20 patients receiving hemodialysis in our hospital from April 2015 to August 2016, and blunt needle buttonhole puncture was used for corresponding nursing for them.Results:All the 20 patients completed the blunt needle puncture successfully, without errhysis. The score of pain scale reduced from 7 scores to 2 scores, and the patients’ satisfaction increased from 92% to 100%. There was puncture infection in 4 patients, including internal fistula infection twice in 1 patient, and after anti-infection treatment, the blunt needle was further used smoothly.Conclusion:The use of blunt needle buttonhole puncture for the patients with elderly diabetic nephropathy, poor vascular condition and difficulty in puncture could improve the puncture success rate, nurses’ work efficiency and patients’ satisfaction.

Elderly maintenance hemodialysis；Blunt needle buttonhole puncture;Nursing

210029 南京市 南京醫科大學第一附屬醫院老年腎科血透室

梅竹：女，本科，主管護師

趙衛紅

2016-11-03)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.010