內鏡下膽道腔內射頻消融治療膽管癌的圍手術期護理

孫海鷹 范曉文 吳 帆 季 曄 馬佳佳

內鏡下膽道腔內射頻消融治療膽管癌的圍手術期護理

孫海鷹 范曉文 吳 帆 季 曄 馬佳佳

目的：探討內鏡下膽道腔內射頻消融治療膽管癌的圍手術期護理方法。方法：選取2013年12月～2015年5月在我院放療科病區行內鏡下膽道腔內射頻消融治療膽管癌患者21例，總結圍手術期護理方法。結果：21例患者均順利實施內鏡下膽道腔內射頻消融(RFA)術，術后有8例患者出現發熱寒戰，發熱時間為2～11 d，其中1例患者最高體溫為40.8 ℃，經抗感染治療后均逐漸好轉；2例患者發生輕度胰腺炎；1例患者術后第2天鼻膽管內引流出少許血性膽汁，使用止血藥物后出血停止，經消炎抑酶止痛治療后癥狀緩解；2例患者出現疼痛，疼痛時間為1～6 d，使用止痛藥物后疼痛逐漸緩解，21例患者均順利出院。結論：內鏡下膽道腔內行射頻消融治療術前應完善各項常規檢查，做好患者的心理護理、皮膚護理及飲食健康指導，術中默契配合以及術后密切觀察患者的生命體征，做好降溫護理、疼痛護理、術后活動與飲食的宣教以及各種并發癥的觀察及對癥處理，預防膽管炎、胰腺炎、出血、穿孔及膽漏等并發癥的發生。

射頻消融；ERCP；膽管癌；護理

膽管癌是臨床上較為常見的惡性腫瘤，大多數病例確診時已失去根治性手術切除的機會，而膽管癌對放療、化療敏感性不高，預后極差[1]。介入姑息性治療如內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)、經皮肝穿刺膽道造影并引流(PTCD)或放置膽道支架均不能針對腫瘤治療，術后腫瘤仍生長旺盛，容易堵塞支架造成膽道感染，數月后需要更換支架[2]。腔內射頻治療是射頻消融技術的延伸，可在內鏡或PTC引導下使用，改善膽管癌患者的膽道梗阻，延長支架通暢時間及患者的生存時間[3]，其原理是通過高頻電流使腫瘤組織、血管凝固壞死[4]。我科行內鏡下膽道腔內射頻消融治療膽管癌患者21例，圍手術期護理滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月～2015年5月確診為膽管癌患者21例，其中男11例，女10例。年齡49～75歲，平均(59±1.28)歲。合并高血壓9例，糖尿病5例，冠心病2例，其他5例。經CT、MRI診斷為肝門部膽管癌11例，膽總管下端癌6例，壺腹癌4例。有5例伴有其他器官轉移，男16例無其他器官轉移。納入標準：(1)明確診斷為膽管癌患者。(2)患者無外科手術機會。(3)患者簽署知情同意書。 排除標準：(1)造影劑過敏者。(2)拒絕配合者。(3)溝通交流有障礙、意識不清或伴有精神病者。

1.2 治療方法 射頻消融導管為HabibTMEndoHPB雙極導管，電極之間長度為2.5 cm,可通過導絲操作。操作方法是手術在患者處于全麻或鎮靜的情況下進行，通過十二指腸鏡見到十二指腸乳頭，導絲進入膽總管成功后，注入造影劑透視顯示膽管梗阻位置，經導絲插入射頻導管，透視下準確將射頻導管定位于腫瘤所在梗阻部位，對于梗阻長度超過2.5 cm的患者由上至下分段消融。射頻消融輸出功率設置為10 W，射頻輸出時間2 min。頻消融結束后選擇性放置塑料支架、金屬支架以及鼻膽管。

1.3 結果 本組21例患者均完成內鏡射頻消融術。其中8例患者術后出現寒戰發熱，發熱時間為2～11 d，其中1例患者最高體溫為40.8 ℃，經積極抗感染補液治療后逐漸好轉，考慮發熱原因可能為輕度膽管炎；2例患者發生輕度胰腺炎，經消炎抑酶止痛治療后癥狀緩解；1例患者術后第2天鼻膽管內引流出少許血性膽汁，給予使用止血藥物后出血停止。2例患者出現疼痛，疼痛時間為1～6 d，經使用止痛藥物后疼痛漸緩解。21例患者均順利出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 此類患者病程長，食欲欠佳，體質較差，皮膚黃染伴瘙癢，部分患者由于腫瘤的原因會有明顯腹痛，加上對治療方法的不了解并且對疾病和治療過程感到害怕，患者很容易產生焦慮、緊張及恐懼等負面情緒。責任護士應注意觀察患者的情緒變化，多關心、體貼、鼓勵患者，主動與患者交談，耐心向患者和家屬講解治療的步驟、體位和注意事項，并讓同病種治療成功的其他患者為該患者現身說法，以減輕患者的焦慮恐懼心理，增強戰勝疾病的信心，以積極的心態接受治療。

2.1.2 皮膚護理 膽管癌患者以黃疸為主要臨床癥狀，黃疸嚴重情況存在個體差異[5]。對于嚴重黃疸的患者，由于膽鹽對皮膚的刺激可致患者出現皮膚瘙癢，嚴重時會導致患者抓撓不止。入院時護士即應告知患者皮膚瘙癢的原因及經過治療癥狀將會逐漸減輕，以增強患者治療疾病的信心。同時告知患者處理瘙癢的方法，患者入院時協助患者修剪指甲及趾甲，著純棉衣物，對全身瘙癢的患者可用50%乙醇擦拭局部，局部忌抓，洗澡時用清水淋浴即可，忌用肥皂、沐浴露等刺激性物品擦洗[6]，必要時局部外用止癢藥膏，用溫水毛巾擦拭瘙癢皮膚，切忌因抓破皮膚而引起感染。

2.1.3 飲食指導 此類患者由于病程時間較長，食欲欠佳，患者的營養狀況均較差，術前應囑患者多食高蛋白質、高熱量、高維生素易消化飲食，少食粗糙油膩飲食，注意少量多餐，每餐不宜過飽。可囑患者多吃香蕉、橘子等含鉀豐富的水果，可用鮮榨果汁代替白開水，預防低血鉀的發生。術前一餐可給予患者少量半流質飲食，如稀飯、藕粉、麥片等，以防患者饑餓和緊張引發術中發生低血糖，術前禁食6 h，對胃腸蠕動慢或消化欠佳的患者術前1 d晚間應給予禁食，可口服適量糖水。糖尿病患者或感饑餓者，可于禁食期間給予口服糖塊，忌食巧克力，以免影響醫務人員對患者術后嘔吐物的判斷。

2.1.4 完善相關檢驗及輔助檢查 (1)完善各項檢查。術前抽血查肝功、生化、血常規、出凝血時間，并完善心電圖、B超、胸片及肺功能等檢查，正確評估患者的整體機能。(2)術前用藥。術前可根據患者情況使用抗生素和保肝退黃營養藥物治療，以改善患者的一般情況。此類患者由于膽道梗阻，維生素K吸收障礙，致使肝臟合成凝血因子受阻，凝血酶原時間延長，應注意持續監測凝血酶原時間，對于維生素K吸收障礙的患者，可給予肌內注射或靜脈滴注維生素K 120 mg每日1次。(3)患者準備。治療前患者應停服阿司匹林等抗凝藥1～2周以上，防止術中術后出血。血鉀較低者，可口服或靜脈補鉀使血鉀控制在正常范圍，防止因電解質紊亂引起的并發癥。對于高血壓、糖尿病患者，術前應按時按量給予使用降壓、降糖藥，將血壓、血糖控制在正常范圍。術晨空腹時禁忌使用降糖藥以防止發生低血糖。高血壓患者術晨口服降壓藥后還應自備1～2粒降壓藥帶至內鏡室備用，防止因術前緊張血壓驟升導致手術無法進行。

2.2 術中配合 麻醉風險小的患者盡量給予全身麻醉，不可做全身麻醉的患者術前可給予鹽酸哌替啶50 mg和地西泮10 mg 肌內注射，使患者保持鎮靜。并協助患者俯臥位，頭偏向右側，右肩下放置墊子，以利于患者呼吸。術中應持續吸氧，常規監測血氧飽和度、血壓及心電圖，防止低氧血癥、血壓異常及心律失常，并注意觀察患者的神志、面色、呼吸、脈搏等情況，并間斷清除口鼻腔分泌物，防止發生誤吸。

2.3 術后護理

2.3.1 心理護理 患者手術結束后由專人輪椅護送至病房，行全身麻醉的患者待完全清醒后再送至病房，途中注意防止患者跌倒。患者返回病房后責任護士可與其交談，告知其手術已經結束，使患者放松緊張情緒，并再次向家屬和患者強調術后注意事項以及可能出現的并發癥，囑患者有任何不適時及時告知醫務人員。

2.3.2 飲食護理 術后當日禁食水，饑餓難忍者可給予口服糖塊，禁忌食用巧克力，防止術后嘔吐影響對嘔吐物判斷。術后3 h及次日晨血淀粉酶結果正常時可讓患者進食流質飲食，當日給予白開水、米湯或藕粉等，不要食用牛奶、豆漿，以免引起腹脹，忌油膩葷湯，后逐漸過渡到半流質、低脂普食。

2.3.3 休息與活動 術后當日應臥床休息，可在床上大小便，按時翻身，護士可定時給予按摩患者腰背臀部，床頭可搖高至患者舒適體位，術后第1天可適當下床活動，以后逐步增加運動量，以患者能承受為宜。放置支架者應注意活動幅度不宜過大，禁忌彎腰扭身等動作，防止支架移位或引起穿孔。

2.3.4 并發癥的觀察與護理 膽管癌在內鏡下行射頻治療最容易出現以下并發癥：(1)膽管炎。由于治療過程中內鏡附件反復出入膽管，導致細菌移位，加之射頻燒灼后組織壞死脫落，容易造成引流不暢而引起膽道感染。本組有8例患者術后出現寒戰發熱，發熱時間為2～11 d，其中1例患者最高體溫為40.8 ℃，經抗感染治療后逐漸好轉。患者出現寒戰高熱時應及時抽血查血常規及血培養，確定為細菌感染時應盡早、有效、按時給予使用抗生素治療，同時給予物理降溫，如給予冰袋、溫水擦浴、酒精擦浴等，發熱期間囑患者多飲水或適當增加補液，防止因大量出汗引起脫水，給予清淡易消化飲食，加強口腔護理。(2)出血。由于射頻消融治療取放支架或放置鼻膽管過程中致腫瘤壞死組織脫落，其次可能由于新生血管側支向射頻消融后的腫瘤組織內生長致出血。患者應囑患者術后注意觀察大便顏色，若發現黑色便應及時告知醫務人員給予處理，對有鼻膽管者護士則應注意觀察引流液的顏色性質。本組有1例患者術后第2天鼻膽管內引流出少許血性膽汁，給予使用止血藥物后出血停止。(3)胰腺炎。ERCP術后胰腺炎與造影劑的局部作用、過高的注射壓力引起胰管過度充盈、多次插管引起壺腹部水腫、胰管多次注射、患者年齡以及膽管不擴張有關。對于術中反復插管者可在患者返回病房后即刻給予消炎痛栓100 mg納肛，以降低胰腺炎的發生率。術后3 h及次日晨抽血監測血淀粉酶，并密切觀察患者有無腹痛腹脹癥狀，少部分患者無腹痛腹脹，但血淀粉酶稍高于正常，可在次日給予流質飲食并注意繼續觀察患者有無腹痛腹脹的發生。本組有2例患者發生輕度胰腺炎，患者有輕度腹脹、腹痛，每日給予口服清胰湯，并持續給予生長抑素靜脈滴注，后癥狀逐漸緩解。(4)穿孔或膽漏。膽管癌患者消融治療若發生穿孔，可能與消融的溫度、時間有關。消融溫度過高或時間過長有可能導致組織過度碳化而發生膽漏或穿孔[7]。故操作時應將射頻發生器設置在安全閾值，且對于肝門部和膽總管腫瘤的射頻消融操作應格外謹慎，以防組織發生過度炭化而發生穿孔[8]。注意觀察患者有無逐漸加重的腹痛、腰背部疼痛和發熱、腹膜刺激征象，如有確診首先考慮保守治療，嚴重者需外科手術治療。放置支架者應注意活動幅度不宜過大，禁忌彎腰扭身等動作，防止支架移位或引起穿孔。本組21例患者未發生膽漏、穿孔并發癥。(5)疼痛。術后由于腫瘤組織的壞死可使患者產生強烈的疼痛感，多數患者在1～2 d后緩解。對于此類患者，護士應當對患者進行詳細的解釋，消除患者不良情緒，增加其戰勝疼痛的信心[9]。可按疼痛評分給予適當的止痛藥物，以緩解患者不適，保證良好的休息。

3 討 論

內鏡下膽道腔內射頻消融術目前作為不能手術切除或其他治療方法失敗的晚期膽管癌患者的主要治療手段，具有操作方便、微創、對腫瘤有直接殺傷作用等優點，且并發癥少，可改善膽管癌患者的膽道梗阻，延長支架通暢時間及生存時間，但仍有并發癥發生的可能，護士在術前做好各項宣教及準備工作、術中做好配合、術后注意觀察患者的生命體征、有無腹痛、腹脹及黑便等，注意傾聽患者的不適主訴并予以足夠的重視，并做好對癥處理，預防各種并發癥的發生。

[1] 李 悅，張大偉，薛 平，等.內鏡光動力微創療法治療膽管癌的臨床療效分析[J].嶺南現代臨床外科，2014,14(3)：235-238.

[2] Yoon JH， Gores GJ．Diagnosis， staging， and treatment of cholangiocarcinoma[J].Cur Treat Option Gastroentero，2003，6(2)：105-112．

[3] 鄭 強，張大偉，薛 平，等.內鏡下膽道腔內射頻消融治療膽管癌的療效觀察[J].實用醫學雜志，2014,30(17)：2802-2804.

[4] 繆國鳳，潘 杰，黃方芳，等.內鏡下膽道內射頻消融聯合膽管引流術治療膽管癌的護理[J].護士進修雜志，2015,30(10)：917-919.

[5] 王 婷.肝門部膽管癌患者術前術后護理的研究進展[J].動態研究進展，2014，27(6)：158-161.

[6] 張蜀豫,馬興濤,譚蔚鋒.肝癌伴膽管癌栓術后患者肝臟衰竭的預見性護理[J].中國實用護理雜志,2012,28(13):38-40.

[7] 王書智，吳 軍，王淑萍，等.內鏡逆行胰膽管造影下射頻消融聯合支架置入治療膽道狹窄患者的護理[J].解放軍護理雜志，2014，31(2)：44-46.

[8] 李志杰，張洪義，馮志強，等.經皮肝穿刺膽道腔內射頻消融聯合膽道支架治療惡性膽道梗阻的初步研究[J].中華臨床醫師雜志(電子版)，2013,7(12)：5292-9295.

[9] 陳秀麗.應用氬氦刀手術治療原發性肝癌患者的護理[J].中國實用護理雜志,2015,31(11):816-818.

(本文編輯 劉學英)

200438 上海市 上海市東方肝膽外科醫院

孫海鷹:女，本科，主管護師，護士長

2016-08-24)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.031