老年護理院護理質量評價指標研究進展

劉 曉，俞夢盈，裴彩利，何桂娟

·科研綜述·

老年護理院護理質量評價指標研究進展

劉 曉，俞夢盈，裴彩利，何桂娟

對老年護理院護理質量評價指標的相關概念、理論模型、制定步驟、篩選標準和國內外常用指標體系進行綜述,為我國制定科學的、本土化的護理院護理質量評價指標提供參考。

老年人；護理院；護理質量；評價指標；指標體系

隨著人口老齡化,老年護理院面臨著越來越復雜的護理和醫療挑戰[1]。護理院不僅僅是滿足居住老人的日常生活需要，更重要的是滿足老人多方位的需求，因此，護理院必須提供專業及高質量的照護[2]。然而，對于老人、老人家屬以及監管部門來講，護理院的護理質量仍然是一個令人困擾的問題[3]。研究指出：應用護理質量評價指標是監控護理質量的有效方法[4]。在西方發達國家,利用護理質量評價指標來評價護理院護理質量，已經取得了顯著成果。本研究在廣泛收集相關文獻的基礎上，對老年護理院護理質量評價指標的相關概念、理論模型、制定步驟、篩選標準和常用指標體系進行總結,為我國制定科學的、本土化的護理院護理質量評價指標提供參考。

1 相關概念

1.1 老年護理院 國家衛生計生委《護理院基本標準(2011 版)》定義護理院是：為長期臥床病人、晚期姑息治療病人、慢性病病人、生活不能自理的老人以及其他需要長期護理服務的病人提供醫療護理、康復促進、臨終關懷等服務的醫療機構[5]。

1.2 護理院護理質量 護理院護理質量是指在一個安全和整潔的環境，為老人提供最佳的服務，使其達到最高水平的功能獨立和最佳狀態的機體健康,還包括維持老人積極的感受、自信和自尊[6]。

1.3 護理質量評價指標 護理質量評價指標是對護理質量的量化測定,是用來評價臨床護理質量及其支持護理活動的工具,也是進行護理質量管理的重要手段，科學的指標體系對護理質量的管理具有導向作用[7]。

2 理論模型

美國著名學者 Donabedian[8]于1969年提出包括“結構-過程-結果”的三維結構模式，認為護理質量可以從這3 方面進行評價。其中結構要素主要包括護理人力資源和環境結構方面；過程要素以護理人員為取向，強調過程控制；結果要素以病人為取向，針對護理終末結果制定。這一理論模式被廣泛應用于護理質量評價，是各國建立護理質量評價標準的主要理論基礎。1983年Kane等[9]通過調查護理院護理質量記錄單，開發了一個護理質量指標理論模型。該模型指出護理院護理質量指標體系應包含6個領域:①身體,包括健康狀況；②功能狀態,通過日常生活來測量；③認知能力；④情緒狀態；⑤社會活動；⑥對照護及生活環境的滿意度。1991年Glass[10]指出構建護理院護理質量評價指標體系最大的障礙就是缺乏統一的理論模型。為了解決這一障礙，Glass推薦了4個主要維度的理論模型:①護理人員干預；②物理環境；③營養/食品服務；④社會關系。每個維度包括兩個子維度：護理人員干預維度包括傳統護理服務(如生活起居照顧)和人文護理服務(如護理人員的語調和微笑)；物理環境維度包含基本的環境清潔和安全,也包含注重維護個人財產和隱私；營養/食品服務維度包括基本的營養供給，并考慮居民的個體需求；社會關系維度包括參與社區和社區以外的活動。Glass建議：護理院護理質量需要將這8個維度結合起來進行評價。1998年Rantz等[11]使用小組討論方法開發了一個理論模型,該模型可用來開發護理院護理質量指標。模型包括7個維度:核心、互動、人文環境、物理環境、個性化護理、員工、安全。核心是護理質量的基礎，護理院工作必須以老人和他們的家屬為核心，必須都是為了滿足老人及其家屬的需求；互動是指員工和老人間的交流和互動，例如：護理人員認真傾聽老人的談話,愿意花時間與他們溝通，即使是那些認知障礙的老人；人文環境指的是護理院是一個和諧友好的場所，有志愿者和孩子，有多種集體活動；物理環境，如房間里有自己最喜歡的椅子、家具和良好的照明，氣味指的是空氣中沒有尿液、糞便或消毒劑的氣味；個性化護理要求員工了解老人并滿足老人的個體化需求；員工指的是護理人員是知識淵博的、訓練有素的；安全指在護理過程中不發生法律及規章制度允許范圍以外的缺陷、障礙或死亡。

3 制定步驟及篩選標準

3.1 制定步驟 1989年美國醫療機構評審聯合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)提出了質量指標制定的10步程序[12],包括：①明確職責；②描述工作范疇；③定義重要護理內容；④指標；⑤建立指標閾值；⑥收集并分析資料；⑦利用閾值評價護理質量；⑧采取措施；⑨評價措施的有效性；⑩溝通信息，報告質量監督委員會。 該步驟模式目前已被廣泛應用。

3.2 篩選標準 美國護士協會(American Nursing Association，ANA)指出，在篩選和制定護理質量指標過程中要求指標具有：①客觀性，即指標的篩選和制定應從客觀實際出發；②特異性，即指標能反映護理活動的重要方面；③靈敏性，即指標能反映護理活動的實際質量；④可操作性，即指標應易于測量和觀察；⑤簡易性和層次性，即測量方法簡單，指標結構簡單明了，各級指標間體現概括與解釋的關系，同層次指標相互依存又相互獨立[13]。

4 國外常用的護理院護理質量指標體系

4.1 可觀察性指標集(the observable indicators of nursing home care quality) 可觀察性護理院護理質量指標[14]旨在幫助老人及其家屬衡量護理院護理質量。2002年修訂的可觀察性指標包括42項條目:人際交流(5項)、照護活動(9項)、護理人員(6項)、環境(16項)、家庭參與(6項)。環境條目又進一步分為3個分量表:空間(5項)、氣味/清潔/條件(5項)和照明/噪聲/空氣(6項)。所有條目用Likert 5級評分法進行評分，5分表示最佳質量，1分表示最差質量。評估護理院護理質量時，觀察者走過老人的居住空間、走廊和其他公眾場所，然后做出評價，一般需要20 min～30 min。

4.2 最小數據集(the minimum data set，MDS) 1987年美國衛生和人類服務部門(Department of Health and Human Services，DHHS)開發了一個用來收集護理院信息的工具,即最小數據集，該數據集共涉及18個臨床領域、400多項條目。在美國，護理院需要報告MDS監測結果至少3個月1次。1次完整的MDS評估包括病人入院時、每季度和當病人病情有顯著改變時。

最初MDS主要用于制定照護計劃，現在逐漸用于研究和創建質量指標。從1990年開始,衛生保健財務管理局(the Health Care Financing Administration，HCFA)與威斯康辛大學衛生系統研究中心(the Center for Health Systems Research and Analysis，CHSRA)合作開發了一組以MDS為基礎的護理院質量指標，即24項質量指標。這24項指標(網址http://links.lww.com/MLR/A382)覆蓋護理的4個領域:臨床、心理、功能和藥理。有研究指出，這24項指標中有12項指標可作為敏感性護理質量評價指標:跌倒、抑郁、抑郁沒有接受治療、服用9種或更多的藥物、尿失禁或大便失禁、尿路感染、體重下降、脫水、臥床不起、日常生活能力下降、約束具、1級～4級壓瘡[15]。威斯康辛大學對這些指標的信效度進行了驗證[16]。

MDS不斷被修訂和完善,到目前為止,MDS有3個版本:版本1.0、版本2.0和版本3.0。此外,MDS plus(MDS +)是一個增強版的MDS，可以獲得額外的、重要的信息[17]。

4.3 評估脆弱老人照護質量指標(the assessing care of vulnerable elders，ACOVE) 2000年，蘭德醫療和加州大學共同開發了ACOVE質量指標[18-19]，主要用來評估脆弱老人的護理質量。ACOVE包括 236個綜合指標,關注22個老人常見疾病以及疾病的預防、診斷、治療和隨訪。ACOVE質量指標關注更多的是護理的過程,而不是結局。ACOVE質量指標是以如果/那么格式呈現的。“如果”部分陳述病人符合某種疾病條件， “然后”部分就給出相應的照護建議。例如“如果”某病人患有糖尿病，“然后”建議他或她的糖化血紅蛋白至少12個月監測1次。每個指標用1分表示建議已被執行，0分表示未執行。ACOVE質量指標同樣有3個版本，ACOVE-1為最原始的指標集， ACOVE-2旨在評估干預措施是否實現,但指標集具體內容沒有改變，ACOVE-3新增加了5種疾病:慢性阻塞性肺疾病、大腸癌、乳腺癌、睡眠障礙、前列腺肥大。

4.4 臨床護理指標工具(the clinical care indicators，CCI) 2003年,澳大利亞昆士蘭科技大學(Queensland University of Technology，QUT)護理學院開發了針對老年護理機構的質量評估系統，即CCI工具[20]。CCI工具的指標是由來自澳大利亞的多名老年專家及行業代表聯合確定的[21]。最新版本包括23個臨床指標共4個領域的護理：居民健康、個人護理、居民生活方式、護理環境。CCI工具已被護理人員廣泛接受，大約需要30 min就能完成評估。

許多國家對CCI工具的實用性進行了試驗,結果證實,該工具可以全面收集相關信息,為病人之間、護理院之間的橫向比較提供幫助。因此，使用CCI工具有利于護理院進行質量監控并提高護理實踐。

4.5 在線調查自動化記錄(the online survey certification of automated records，OSCAR) OSCAR數據集是一個網絡平臺，由美國衛生保健財政管理局進行維護。2005年,超過17 000個老年護理院在OSCAR上進行了注冊。OSCAR涉及大約300多個領域，主要包括護理院機構特征，例如：是否連鎖機構、入住率、所有權、營利性還是非營利性機構[22]。OSCAR每12個月～15個月收集1次關于護理院的基本信息，但如果有訴訟發生，相關信息則可以立即被收集。

4.6 老年護理院比較(nursing home compare) 1999年美國創建了一個基于互聯網的護理院信息系統，稱老年護理院比較(www.Medicare.gov/NHcompare/ Home.asp)。該網站為16 500家護理院提供數據,為醫療保險和醫療補助服務提供參考。Nursing Home Compare網站提供護理院機構特征、投訴、員工水平等信息。2005年，Nursing Home Compare網站報告了14項質量指標，包括11項長期居住老人指標(長期居住指的是居住時間為90 d或更長)和3項短期居住老人指標 (短期居住指的是居住時間少于15 d)。網站每個月接受大約10萬次的訪問。

5 我國護理院護理質量指標體系

5.1 臺灣醫療品質指標計劃(Taiwan quality indicator project，TQIP)與THIS指標體系(Taiwan health indicator series，THIS) 1999年，臺灣加入美國馬里蘭州醫院協會(Maryland Hospital Association，MHA)發展質量指標項目(quality indicator project，QIP)[23]，該項目中發展了臺灣醫療品質指標計劃，包括急性照護、居家照護、精神照護和長期照護等領域，其中的長期照護指標共有6項[24]。2001年臺灣發布了基于 TQIP的本土化指標體系THIS，包含門診、急診、住院及加護病房四大指標系統，共121項指標。THIS系統是目前臺灣最廣泛應用的質量指標，超過50%的臺灣醫療機構加入該系統。雖然THIS是針對急性病醫院設計，然而，臺灣致力于將其運用于護理院等長期照護機構[23]。

5.2 我國大陸老年護理院護理質量指標的研究 通過檢索萬方、維普和中國知網三大中文數據庫，只有數量有限的有關護理院護理質量指標的文獻，肖峰等[25]采用定性與定量相結合的方法研制出一套適合老年護理院的護理安全管理評價指標體系，擬定出以組織管理因素、護理人員因素、環境設施因素和病人因素為框架的指標體系,為規范老年護理院安全管理提供參考依據。郭紅艷等[26]采用德爾菲法，通過36名專家咨詢確立養老機構服務質量評價指標體系，包括一級指標3項、二級指標13項、三級指標46項。

6 小結

縱觀國內外關于老年護理院護理質量評價指標的研究，主要集中于急性病綜合醫院,對于護理院等長期照護機構的研究較少。我國衛生部在《我國護理事業“十二五”發展綱要》中指出：到2015年，通過試點探索，建立針對老年人、慢性病、臨終關懷病人的長期醫療護理服務模式。護理院無疑是這種服務模式中至關重要的一環。老年人是社會人群中最脆弱的群體，經受著精力和體力的衰退，其身心健康更應得到謹慎的對待和廣泛的關注。通過借鑒國際上流行的護理院護理質量指標體系，針對性地發展適合我國國情的本土化護理院質量指標，無論對于規范護理院服務市場，還是對于改善服務質量，或是對于維護老年人的切實權益都有重要意義。

[1] Nakrem S,Guttormsen-Vinsnes A,Harkless G,etal.Nursing sensitive quality indicators for nursing home care:international review of literature,policy and practice[J].Int J Nurs Stud,2008,6(5):848-857.

[2] Handler SM,Wright RM,Ruby CM,etal.Epidemiology of medication-related adverse events in nursing homes[J].Am J Geriatr Pharmacother,2006,4(3):264-272.

[3] Davies S,Goodman C.Supporting quality improvement in care homes for older people:the contribution of primary care nurses[J].J Nurs Manag,2008,16:115-120.

[4] Norwegian Knowledge Centre for the Health Services[EB/OL].[2004-04-21].www.kunnskapssenteret.no.Oslo.

[5] 衛生部.關于印發《護理院基本標準(2011年版)的通知》[EB/OL]．[2013-08-15]．http://www．moh．gov．cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3593/201103/50988．htm．

[6] Glass AP.A medicaid resident assessment-based statewide analysis of intermediate care nursing homes[M].[s.l.].Unpublished doctoral dissertation,Virginia Polytechnic Institute & State University,1989:DA9003591.

[7] Frijters DH,van der Roest HG,Carpenter IG,etal.The calculation of quality indicators for long term care facilities in 8 countries(SHELTER project)[J].BMC Health Serv Res,2013,13:138.

[8] Donabedian A.Measuring the effectiveness of medical interventions:new expectations of health services research[J].Health Serv Res,1969,25(6):697-708.

[9] Kane RL,Michael D,Rejane K,etal.Assessing the outcomes of nursing home patients[J].J Gerontol,1983,38(5):385-393.

[10] Glass AP.Nursing home quality:a framework for analysis[J].Journal of Applied Gerontology,1991,10(4):5-18.

[11] Rantz MJ,Mehr DR,Popejoy L,etal.Nursing home care quality:a multidimensional theoretical model[J].Journal of Nursing Care Quality,1998,12(3):30-46.

[12] Majesky S,Brester M,Nishio K.Development of a research tool:patient indicators of nursing care[J].Nurs Res,1978,27(6):365-371.

[13] 侯小妮,劉華平.醫院護理質量評價指標體系的研究現狀[J].中國護理管理,2008,8(2):38-40.

[14] Aud MA,Rantz MJ,Zwygart-Stauffacher M,etal.Developing a residential care facility version of the observable indicators of Nursing Home Care Quality Instrument[J].Journal of Nursing Care Quality,2004,19(1):48-57.

[15] Rantz MJ,Hicks L,Petroski GF,etal.Stability and sensitivity of nursing home quality indicators[J].J Gerontol Med Sci,2004,59(1):79-82.

[16] Harris Y,Clauser SB.Achieving improvement through nursing home quality measurement[J].Health Care Financing Review,2002,23(4):5-18.

[17] Zyblot S,Job C,McCormick E,etal.A case-mix classification system for long-term care facilities[J].Nursing Management,1995,26(4):49-54.

[18] Wenger NS,Shekelle PG.Assessing care of vulnerable elders:ACDVE project overview[J].Ann Intern Med,2001,135(4):642-646.

[19] Shekelle PG,MacLean CH,Morton SC.Assessing care of vulnerable elders:methods for developing quality indicators[J].Ann Intern Med,2001,135(3):647-652.

[20] Courtney M,Edwards H,O’Reilly M,etal.Ensuring quality in aged care residential facilities:examination of the relationship between clinical care indicators and quality of life of residents living in aged care facilities.Preliminary report:Phases one and two[D].Brisbane:Queensland University of Technology/Uniting Care Australia,2003:1.

[21] Courtney M,O’Reilly MT,Edwards H，etal.Development of a systematic approach to assessing quality within Australian residential aged care facilities:the Clinical Care Indicators(CCI) tool[J].Australian Health Review,2007,31(4):582-591.

[22] Castle NG，Engberg J.The influence of staffing factors on quality of care in nursing homes[J].Health Services Research,2007,42(5):1822-1847.

[23] Chiu W,Yang M,Lin H,etal.Development and implementation of a nationwide health care quality indicator system in Taiwan[J].International Journal for Quality in Health Care,2007,19(1):21-28．

[24] 蕭淑雅.推動臺灣醫療質量指標計劃(TQIP)周年回顧及實務經驗分享——以沙鹿童綜合醫院為例[J]．臺灣醫療質量，2001,2(2)：96-101.

[25] 肖峰,趙慶華,喻秀麗,等.老年護理院護理安全管理評價指標體系的研制[J].中國護理管理,2014,14(1):13-16.

[26] 郭紅艷,王黎,彭嘉琳,等.養老機構服務質量評價指標體系的構建[J].中華護理雜志,2014,49(4):394-398.

(本文編輯李亞琴)

Research progress on nursing quality evaluation index of geriatric nursing home

Liu Xiao，Yu Mengying，Pei Caili，etal

(College of Nursing，Zhejiang Chinese Medical University，Zhejiang 310053 China)

This article reviewed the relevant concepts，theoretical models，development steps，screening criteria and common index system of nursing care quality evaluation index in geriatric nursing homes at home and aboard，and provided references for the scientific and localized nursing home nursing quality evaluation index.

elderly;nursing home;nursing quality;evaluation index;index system

浙江省公益技術應用研究項目，編號：2016C33G2120080。

劉曉，護師，碩士研究生在讀，單位:310053，浙江中醫藥大學護理學院；俞夢盈、裴彩利、何桂娟(通訊作者)單位：310053，浙江中醫藥大學護理學院。

信息 劉曉，俞夢盈，裴彩利，等.老年護理院護理質量評價指標研究進展[J].護理研究，2017，31(25)：3081-3084.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.001

1009-6493(2017)25-3081-04

2016-09-19；

2017-06-15)