赴美國克利夫蘭醫學中心手術室學習見聞

沈 鶯，崔 屹，李潔菁

赴美國克利夫蘭醫學中心手術室學習見聞

沈 鶯，崔 屹，李潔菁

介紹了美國克利夫蘭醫學中心佛羅里達分部手術室的護理組織結構、圍術期無縫隙護理工作、手術室護理信息系統、手術團隊的人本主義文化情況，提出了國內護理同行借鑒的經驗。

手術室；圍術期；細節管理；護理見聞；美國

2016年6月，在上海中醫藥大學優秀青年護理人才培養計劃資助下，筆者到美國克利夫蘭醫學中心佛羅里達分部(Cleveland Clinic Florida,CCF)學習，期間在手術室參觀學習1個月，零距離接觸西方手術室護理工作和醫院文化，對此留下了深刻的印象，獲得許多值得學習和借鑒的經驗。

1 CCF簡介

克利夫蘭醫學中心佛羅里達分部坐落于韋斯頓市，是一所綜合的非營利性、集臨床與科研教學于一體的多專科學術性醫學中心。CCF擁有35個專科及240多位醫療專家，醫學中心是由門診部、住院部、日間手術部和24 h急診室組成的最新式集成化的醫療機構。根據2015年—2016年全美最佳醫院排名，CCF在邁阿密-勞德代爾堡地區的66所醫院中排名第3位，在佛羅里達州醫院中排名第9位。CCF的宗旨是基于合作、關懷和創新的基礎上，為病人提供最杰出的醫療照護服務。CCF的醫生都精于疑難雜癥及各種急危重癥的診斷和治療。

2 手術室概況和特色

2.1 概況 CCF的手術室是一所綜合性手術室，主要手術種類有胸外科、神經外科、普通外科、婦科、骨科、結直腸外科、五官科等，年手術量約為20 000臺。手術室分為主手術室和日間手術室，主手術室有12間常規手術間，同時設有供應室，負責手術器械清洗、包裝、滅菌、儲存以及一次性無菌物品收發等。

2.2 手術室建筑結構 主手術室位于住院部二樓，共有5個對外通道，分別連接非住院手術病人照護中心(ACU)、麻醉后復蘇監護室(PACU)、外科監護室(SICU)、ICU、綜合病房，5個通道皆由工作人員門禁刷卡雙向開放。手術室內6間手術間擁有前后兩個通道，其中一個病人通道在外圍走廊面向護士站，另一個工作人員通道和物品通道分布在一條設備走廊的兩邊，該6間手術間每間面積40 m2～50 m2，主要安排神經外科、普外科、婦科手術等；另外4間手術房間分布在護士站右側外圍走廊，每兩間手術房間共用一個準備室，該準備室用于存放兩間手術室常用的設備儀器及植入物等，主要安排關節置換手術、移植手術、胸外科手術。最后兩間手術室為配備術中CT/核磁共振手術房間以及達芬奇機器人手術房間，這兩個房間具有獨立的儀器準備室。主手術室和輔助功能區域的布局，體現了平面空間利用率最大化以及病人轉運線路的快捷及合理性。

各專科手術通常安排在固定的手術房間，房間內墻面上并列3個嵌入式無菌物品存放柜和一個麻醉物品存放柜，柜內存放該專科手術需要的所有無菌物品。房間內有4個吊塔，安置各類必備的設備儀器如腹腔鏡儀器、電外科儀器、麻醉監護儀器等，配備2個無影燈，主無影燈有攝像功能，該功能有利于巡回護士、醫學生、參觀人員、器械商等觀察手術過程。地面放置兩個升降器械臺，一個可調節雙層器械臺，一個可移動電腦工作站及其他工作臺、其他非常規設備、垃圾桶等。每個手術房間的布局都以美國手術室護士協會(AORN)出具的指南為標準參考。

2.3 工作人員組織結構 手術室共有97 名工作人員，分工合理，職責明確。護理管理人員有1名護士長、8名護士長助理，其中 2名護士長助理管理手術室日常工作，另6名護士長助理分別為各手術專科組組長；1名全脫產護理總帶教負責部門內各級人員的教育培訓等。注冊護士有35名，洗手技術人員(非護士)33名，前臺協調人員(非護士)2名，設備維護人員2名，麻醉輔助人員2名。另有病人照護技術人員(patient care technician,PCT)和轉運人員(transporter)共13名，負責手術室內一切物品的增補，負責轉運病人、為病人擺放體位、轉送各類病人物品等，此外PCT可為病人提供無創的醫療護理服務等。

2.4 圍術期無縫隙工作流程

2.4.1 術前準備工作 CCF手術病人分為住院手術病人(inpatient)和門診手術病人(outpatient)。住院手術病人由病房直接送入手術室，術前準備工作由麻醉醫生和病房護士負責。門診手術病人按照手術醫生助理通知的報到時間到術前準備室前臺報到，按手術順序進入術前準備室，由該科室護士進行核對、術前評估和準備工作。當護士接到病人可以進入手術室的通知時，手術醫生、醫生助理、麻醉師和巡回護士會先后來到術前準備室與病人會面，后者再護送病人進入手術室。

2.4.2 術中護理工作 病人進入手術室后，先由麻醉醫生和巡回護士共同用兩種以上方式核對病人，完全正確后由麻醉醫生負責麻醉，麻醉后由巡回護士通知PCT進入房間共同將病人移動到手術床上，在主刀醫生的指導下擺放合適體位，做好防護和保暖工作。除雙下肢手術外，所有手術病人在術前準備室都使用持續性抗血栓壓力系統的一次性腿套，手術開始前由巡回護士連接電源和管路使其持續工作，預防深靜脈血栓[1-3]。手術開始前，由巡回護士和醫生助理再次核對病人手術部位標記，然后為病人手術部位進行皮膚消毒。劃皮前，每一位手術團隊的隊員都會主動提出進行TIME-OUT(手術暫停核查)，再次確認病人的手術信息。手術結束后，麻醉醫生與巡回護士親自護送手術病人入麻醉后復蘇室或根據醫囑轉送至SICU或ICU。

2.4.3 麻醉后復蘇工作 手術結束后病人到PACU-Phase I蘇醒，這一過程會持續1 h～2 h，待其完全清醒，生命體征穩定，沒有其他不良癥狀后，病人就可以出院回家。如手術較大或主刀醫生認為需要住院觀察，會將病人轉送至綜合病房由該病房護士繼續照護病人。若病人手術當天出院回家，PACU護士會給病人及家屬準備全面的出院指導手冊，然后轉送至PACU-Phase Ⅱ等待病人家屬或朋友前來陪伴病人，當病人本人明確自己能順利出院后，Phase Ⅱ的護士通知PCT將病人護送至院外。

2.5 手術室護理信息系統 美國醫療相關的法律規定：醫院為病人提供醫療護理服務必須有相關記錄，如無法提供相關記錄，則表明未提供服務。因此醫院工作人員都相當重視病人的記錄。2010年，CCF開始運行新的醫院信息系統，每一位病人就診住院的所有記錄都以電子信息化的形式存在，經過6年的改進和完善，目前的信息系統在適用性、完整性、準確性上已經達到極致。其中手術病人使用的圍術期護理信息系統涵蓋了病人整個圍術期的所有護理記錄，且大部分護理項目都以選項為主，減少了文字輸入的錄入時間。并且，每個相關部門的護理人員每次使用系統進行護理記錄的錄入、修改都有記錄，保證了護理記錄的及時性、完整性、真實性。同時，該系統還對手術室護士的工作起到了提醒和指導作用。比如，在為手術病人擺放體位時，某些特殊體位信息系統會給出選擇項，讓護士選擇該體位下你為病人提供了何種形式的防護軟墊及保護措施，四肢功能位的擺放是否有神經功能防護的措施等。在手術過程中變換體位時，又會出現護理內容記錄框，請護士填寫變換體位后防護措施的變換記錄。又如，在手術開始前，在進行TIME-OUT內容填寫時，會要求護士填寫共同進行TIME-OUT的工作人員名單，以確保安全。

此外，圍術期護理信息系統還包含了各類手術用品的收費系統，巡回護士只需要將該無菌物品的產品名稱、型號、數量輸入，系統自動結算收費，不需要多個系統間頻繁切換；若是多次使用相同物品，只需要在已使用物品的窗口上增加數量即可。手術器械和用物的數目清點是在專用的工作單上完成的，工作單并不存入病人的病歷，只需要錄入電腦的清點次數的責任人簽名，包括術前由洗手技術人員、巡回護士共同清點2次并簽名，關閉體腔前及關閉體腔后洗手技術人員、巡回護士共同核對2次確認無誤后由巡回護士進行電子簽名。如果中途有更換工作人員也必須錄入更換時間、工種和姓名，以示責任分明。如果清點結果有異議，則會提示是否使用X-Ray，并錄入X-Ray片的顯示結果及閱片人名字[4]。

3 啟示與借鑒

3.1 細節管理體現護理安全理念

3.1.1 TIME-OUT的執行 在手術室的每個腳踏凳上都寫有一句話“安全意味著你永遠不必對病人說對不起”。所以，每個醫務人員都以病人的安全作為最高指導原則。每一臺手術正式開始前，都一定貫徹執行TIME-OUT制度。當巡回護士在朗讀病人手術信息時，任何人對信息有疑問都會及時提出，請巡回護士再次確認，最后，需要每個團隊成員對TIME-OUT的內容確認完畢后，主刀醫生才會正式開始手術。

3.1.2 3 min待干 每臺手術都需要使用皮膚消毒液，當使用含乙醇的消毒液時，為防止使用電外科設備時術中失火，AORN指南要求消毒后必須待干3 min。手術消毒部位有先后，為了確保這3 min的待干時間，手術室規定當巡回護士進行皮膚消毒工作完成后，按下墻壁上的倒計時開關，3 min待干時間結束后，主刀醫生才能進行手術鋪巾等工作。如遇急診手術或主刀醫生有特殊要求，則使用不含乙醇的消毒液進行消毒。

3.1.3 各類體位墊的保護 手術室護理質量中有一項最容易發生護理意外的內容就是病人體位管理問題。為使手術順利進行，巡回護士需要為病人擺放各種體位，這時需要護士對病人的體位及手術過程中可能發生的影響病人神經功能或皮膚情況做好完善的評估。CCF的手術室配備了各種造型的一次性海綿體位墊，用于病人各部位的保護。尤其是在俯臥位手術過程中，為病人的頭面部保護配備了一款具有記憶海綿功能的面罩，該面罩能貼合病人的額骨、顴骨和下頜骨，中間露出五官部分，面罩固定在鏡面的支架上，便于麻醉醫生或護士術中觀察病人面部的受壓情況，提前防范可能出現的護理意外。

3.1.4 紗布清點袋 手術中紗布等物品的清點一直是手術室護理工作的重中之重，一旦手術中使用紗布的數量過大，清點的難度也加大。在CCF的手術室，當手術使用的紗布大于10塊就需要使用紗布清點袋。紗布清點袋是透明的，2列5行共10個分隔袋，每袋1塊紗布，每個清點袋可以放置10塊紗布，不同類型的紗布需要放置在不同的清點袋中，清點袋懸掛在配套架上，既便于隨時查看，又不占手術房間地面，一目了然。

3.2 以人為本的極致體現

3.2.1 科室醫生在醫院信息系統上預約手術 CCF手術室要求各手術科室的醫生提前在醫院信息系統上預約手術房間和使用時間，預約時需同時提供手術病人信息和對手術特殊器械或儀器的要求，該預約于手術前1 d的12:00截止。然后手術室護士長下班前檢查次日手術房間的預約情況，根據第2天的手術量彈性安排早班和晚班的護士人員。如果有急診手術，則由主刀醫生直接通知護士長，說明具體情況，由護士長協調溝通，安排急診手術房間。這樣的時間管理有利于提高手術室應用效率和人力資源優化，同時每個科室的醫生也能在醫院信息系統上查看到每個手術房間和每臺手術的預約情況，妥善管理自己的工作時間。

3.2.2 手術醫生喜好卡 CCF手術室內設有6個專科組護士長助理，該護士長助理有一項重要的工作就是為本專科內所有手術醫生建立手術喜好卡。喜好卡上列明該醫生習慣使用的各類物品，包括：雙層無菌手套尺寸、顏色、是否含乳膠等；消毒液種類；縫線的公司型號；手術床和電外科設備；每種手術的手術器械等等。而進入該專科組的護士除掌握基本技能和知識，還要熟記每位手術醫生的喜好卡。

3.2.3 護士排班 手術室護士排班分為早班和晚班，早班為07：00～15：00，晚班為13：00～23：00，早班護士一周工作40 h，晚班護士一周工作30 h，福利待遇沒有區別，護士可以自由選擇早班或晚班，一旦選擇基本是固定的。美國法律規定：每位護士每天必須有30 min的午餐時間或晚餐時間，即使手術室也不例外；所以,CCF的護士長每天必須安排洗手技術人員或巡回護士去每間手術房間更換人員以不影響手術進程。

3.2.4 病人擁有的權利 手術病人在進入就診流程時會接到一份就醫權利義務說明書，寫明病人在佛羅里達醫療系統中擁有的權利和應盡的義務。每個手術病人在手術的各個階段都會有工作人員向病人確認對手術及其他問題是否還有疑問，并且即使一切準備完成后，病人如有遲疑也可以拒絕簽署手術同意書，叫停手術。而一旦病人進入手術房間，病人就是第一位的，每一位團隊人員都會放下正在進行的工作，向病人自我介紹，跟病人聊天，安慰病人情緒，確定病人已做好足夠的心理準備后再進行麻醉工作。

3.3 手術室護理的循證理念 在整個進修過程中，體會到了循證理念在CCF工作人員中的根深蒂固。無論在臨床、教學還是科研方面，任何人對常規提出質疑時，沒有人會說這是常規，是一直以來的行為模式，從以前就是這樣做的。當工作方式或工作內容受到質疑時，每個人都會主動提出依據，而手術室護士提出的依據就是以AORN每年出版的圍術期護理工作指南為依據。如果在該指南中找尋不到依據，則由該部門的專職護理教育者上報到AORN，由其進行數據收集循證研究，然后再發布指南。在跟隨CCF圍術期護理總帶教Hope Shaw女士的過程中，她的一句話讓我印象深刻：在沒有科學循證的情況下，你如何保證你做的是絕對正確的；如果你不能保證你做的是絕對正確的事，你又如何保障病人的絕對安全？

4 小結

我國圍術期護理在工作理念和團隊文化上相較于美國有一定差距，但是我們仍可以在結合實際的基礎上提高細節管理和安全管理，更好地服務于病人，獲得醫生和病人更多的肯定，進一步提高服務質量和各方滿意度。

(特別感謝CCF醫學中心的Hope Shaw老師在學習期間給予的大力支持和幫助。)

[1] 王英麗,焦靜,陳萍,等.美國紐約州立大學南部醫學中心手術室學習見聞[J].中國護理管理,2015,15(7):891-893.

[2] 張博,李曉林.創傷后深靜脈血栓形成及急性肺栓塞的防治[J].實用骨科雜志,2011,25(5):441-445.

[3] 趙麗麗.住院患者發生深靜脈血栓的相關危險因素及護理干預[J].現代實用醫學,2010,20(10):1188-1189.

[4] 陳紅,趙體玉.美國醫院手術室護理記錄單的記錄現狀與借鑒意義[J].中國臨床護理,2015,7(5):456-458.

(本文編輯李亞琴)

Learn the knowledge in operating room of Cleveland Clinic Florida

Shen Ying，Cui Yi，Li Jiejing

(Shuguang Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200021 China)

沈鶯，主管護師，本科，單位：200021，上海中醫藥大學附屬曙光醫院；崔屹、李潔菁單位：200021，上海中醫藥大學附屬曙光醫院。

信息 沈鶯，崔屹，李潔菁.赴美國克利夫蘭醫學中心手術室學習見聞[J].護理研究，2017，31(25)：3212-3214.

R197.323

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.041

1009-6493(2017)25-3212-03

2016-07-30；

2017-06-16)