Wernicke腦病合并亞急性脊髓聯合變性一例伴文獻復習

王智巍，錢曉迪

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Wernicke腦病合并亞急性脊髓聯合變性一例伴文獻復習

王智巍，錢曉迪

Wernicke腦病；亞急性脊髓聯合變性

Wernicke腦病在神經系統疾病中并不少見，主要表現為記憶力障礙、眼肌麻痹和共濟失調，往往在長期大量飲酒、營養不良、偏食或胃腸道手術、禁食長期胃腸外營養等情況下易出現。亞急性脊髓聯合變性是由于維生素B12吸收、代謝障礙，導致中樞神經系統及周圍神經變性的疾病，表現為下肢深感覺障礙，感覺性共濟失調，貧血，嚴重者可致死亡。但兩種疾病同時發生者尚未見報道。2015年6月我科接診1例，現報道如下。

1 病例資料

患者，男性，33歲，漢族，離異。因“進行性精神異常6年，加重10 d”收治入院。既往有嗜酒史6年，平均飲黃酒1 000～1 500 ml/d。患者6年前起言語逐漸減少，不主動與他人交流，后經常出現“房屋倒塌”等幻覺，近2年體質量由75 kg逐漸減輕至65 kg。10 d前患者在家中飲酒后出現行走不穩，摔倒，伴有意識模糊，言語不清，大小便失禁，家屬遂將其送至我院急診。當時查體：神志尚清楚，表情較呆板，反應遲鈍，對答時有部分錯語，定時定向差，查體欠合作，四肢肌力正常，閉目難立征陽性，睜眼可糾正，雙下肢自髂前上棘以下音叉振動覺消失，雙側Babinski征陽性，余神經系統檢查未見陽性體征。急查血常規提示：大細胞性貧血，血紅細胞(HGB)79 g/L，紅細胞平均體積(MCV)115.9 fl；血生化提示：血鉀3.3 mmol/L，白蛋白33 g/L，余未見明顯異常。因患者有長期大量飲酒史，神經查體發現感覺性共濟失調，雙下肢深感覺障礙、記憶障礙、定時定向障礙及虛構等表現。初步診斷：(1)Wernicke腦病；(2)亞急性脊髓聯合變性？即予甲硫氨酸維生素B110 ml+生理鹽水40 ml持續泵入治療，3 d后續以甲硫氨酸維生素B110 ml，3次/d微泵。患者精神癥狀較前好轉。查體下肢深感覺障礙未好轉，閉目難立征、Babinski征仍陽性。考慮同時存在亞急性脊髓聯合變性可能性較大，故同時給予肌注維生素B120.5 mg，1次/d。治療2周后，患者精神癥狀逐漸消失，查體雙下肢音叉振動覺逐步恢復，閉目難立征轉陰，Babinski征陰性，復查血常規：HGB 109 g/L，MCV 106 fl，好轉出院。最后診斷：(1)Wernicke腦病；(2)亞急性脊髓聯合變性；(3)巨幼細胞性貧血。

2 討論

Wernicke腦病是1881年由Wernicke首先描述并命名的一組綜合征，由于維生素B1缺乏而造成的中樞神經系統代謝性疾病[1]，表現為眼肌麻痹和共濟失調、記憶力障礙，部分患者還可伴有智能障礙、虛構、定向力障礙及遺忘，甚至意識障礙。

Wernicke腦病的發病機制可能是[2-3]：(1)維生素B1是焦磷酸硫胺素(TPP)的前體，而TPP是三羧酸循環中丙酮酸與α-酮戊二酸脫羧反應時的重要輔酶，維生素B1缺乏時，機體內焦磷酸硫胺素不足，丙酮酸脫氫酶復合物活性下降，導致丙酮酸不能轉變成乙酰輔酶A進到三羧酸循環，糖的有氧代謝發生障礙，不能產生足夠ATP提供能量，從而以糖代謝為主要能量來源的腦部神經細胞出現功能障礙；另外，還可出現磷酸戊糖途徑代謝障礙，因為TPP也是磷酸戊糖途徑中轉酮醇酶的重要輔酶，維生素B1缺乏使氫離子和NADPH的產生減少，影響神經纖維的磷脂合成與更新，致使腦和脊髓充血、水腫、變性，以及神經纖維脫髓鞘變性。(2)谷氨酸受體是中樞神經系統重要的興奮性受體，其中NMDA受體與中樞神經系統的記憶及學習有密切聯系，但它也是酒精的主要靶受體，酒精造成的許多神經癥狀，如共濟失調、昏迷等都與NMDA受體密切相關。患者長期接觸酒精后，中樞神經系統NMDA受體對NMDA敏感性增強，這是酒精神經興奮性毒性作用的主要原因之一[4]。

研究發現，Wernicke腦病的腦損害通常集中在丘腦和下丘腦的腦室旁區域、中腦水管區域、乳頭體、小腦的前上葉和第四腦室底等邊緣系統區域[5-7]，這可能由多種原因所造成：(1)神經系統內各種細胞和組織，其組織成分比例和三種酶對硫胺素依賴程度有所不同，例如腦干等易損部位的白質豐富，因而其脂質代謝活躍；(2)間腦處的血腦屏障相對薄弱，神經細胞有氧代謝發生障礙時，該區域血腦屏障的損害特別明顯；(3)丘腦幾乎是所有重要神經傳導通路的中繼站，突觸結構相對集中，因此胞外谷氨酸濃度升高所造成的神經元興奮性損傷也更為明顯。邊緣系統參與感覺、內臟活動的調節，并與行為、情緒、記憶和學習等心理活動密切相關，與神經系統其他部分也有聯系，因此在中樞神經系統出現能量代謝障礙時，上述功能最易發生障礙，患者容易出現記憶障礙、定時定向障礙及虛構等臨床表現，但錐體束不經過邊緣系統，故而患者早期四肢肌力并未受損。

Wernicke腦病的診斷主要依靠病史、體征及癥狀，而實驗室檢查及影像學檢查并不是必需的，且其往往無法提供有價值的線索。Wernicke腦病患者具有引起維生素B1缺乏的病史，如酗酒、長期營養失衡、長期完全胃腸外營養、胃腸惡性病及手術后等，臨床表現具備眼部癥狀、共濟失調、意識或精神障礙典型三聯征，診斷并不困難，但典型病例極少。只有大約16%的患者有典型三聯征，其中眼部癥狀發生率29%～93%，共濟失調發生率23%～70%，意識或精神障礙發生率為82%～90%，19%患者可以無任何癥狀[7-8]。因此，三大特征中只有1～2個特征也應考慮到本病。

本例患者長年酗酒，以酒代餐，攝入不足導致營養不良，消瘦明顯，存在嚴重的維生素B1缺乏的基礎，神經系統及體格檢查發現共濟失調以及邊緣系統受損表現，即予診斷Wernicke腦病。給予補充維生素B1后效果明顯，患者精神癥狀逐漸好轉。但單純的Wernicke腦病并不能解釋患者出現的雙下肢深感覺障礙，感覺性共濟失調，錐體束征陽性以及巨幼細胞性貧血。而臨床診斷性補充維生素B12后，患者神經系統體征逐步好轉，進一步提示該患者存在合并亞急性脊髓聯合變性(SCD)的可能。

亞急性脊髓聯合變性，是由于維生素B12的吸收、結合、轉運或代謝障礙導致體內含量不足而引起的中樞和周圍神經系統變性的疾病[9]。人體不能自主合成維生素B12，外源性維生素B12必須在腸道內被有效吸收后而轉運至細胞內。維生素B12缺乏的主要因素包括[10-11]：長期素食、酗酒或者胃腸道疾病，如慢性萎縮性胃炎、胃或腸切除術后、胃癌、克羅恩病、乳糜瀉，長期H2受體阻滯劑、質子泵抑制劑等應用，抑郁癥患者情緒低落飲食減少亦會導致體內維生素B12不足，以及免疫因素如抗胃壁細胞抗體、抗內因子抗體等可造成維生素B12吸收異常等。目前，維生素B12引起SCD的機制尚不明確，普遍認為維生素B12缺乏使得其依賴的2種酶活性降低，導致同型半胱氨酸和甲基丙二酸在細胞和體液里堆積，此二產物的神經毒性是SCD發病的病因。

SCD的病理損害多集中于脊髓頸胸段，后索損害最為嚴重及常見，脊髓小腦束、皮質脊髓束、脊髓丘腦束均可出現不同程度損傷[12-13]。表現為髓鞘的腫脹及斷裂，隨后軸突變性，脫失，軸突變性的結果可繼發前角細胞甚至大腦白質變性。因此，臨床表現為感覺性共濟失調、雙下肢深感覺缺失、痙攣性癱瘓及周圍性神經病變等，且常伴有巨幼細胞性貧血[14]。維生素B12診斷性治療是簡便而可靠的診斷方法，補充維生素B12后網織紅細胞增多，神經系統癥狀改善可幫助確診。

本例患者在同時給予維生素B1、維生素B12治療后，精神癥狀消失，血色素逐步回升，紅細胞體積趨于正常，雙下肢深感覺、共濟感覺恢復正常。回顧文獻，目前國內尚未發現上述兩種疾病合并發生的報道，通過PubMed檢索亦僅發現1例個案報道[15]。

通過對該患者診療過程的回顧性分析，加深了對這兩種疾病的認識，有以下幾點思考：(1)據統計，Wernicke腦病發病率為2%～3%，而臨床診斷率僅為0.06%～0.13%，容易誤診、漏診，而一旦延誤診斷，導致治療不及時，患者出現昏迷，則會造成嚴重后果，甚至死亡，病死率可高達50%，提示臨床醫生應提高對該病的認識，平時加強學習，擴大知識面；(2)仔細耐心地詢問病史及體格檢查是臨床診斷的基礎，不能過度、甚至盲目地依賴實驗室檢查以及影像學檢查。本例患者影像學檢查無陽性發現，但依據病史分析及規范、細致的神經系統檢查，通過診斷性補充維生素B1和維生素B12，并反復多次神經系統檢查，患者癥狀、體征逐步好轉，進一步驗證了對于本例患者的正確診斷，提示臨床醫生要重視臨床診療思路的培養，加強臨床基本功訓練。

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(本文編輯：甘輝亮)

200081 上海，解放軍第四一一醫院急診科(王智巍)；東海艦隊上海訓練基地后勤部門診部(錢曉迪)

錢曉迪，電子信箱：drwangzw@163.com

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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.033

2016-11-18)