口服支鏈氨基酸在肝性腦病患者中應用效果的Meta分析

尚學敏 王志杰 梁首勤 張 璐 顏萍平(通訊作者)

1)河南省人民醫院 鄭州 450003 2)中南大學湘雅三醫院 長沙 410013

口服支鏈氨基酸在肝性腦病患者中應用效果的Meta分析

尚學敏1)王志杰1)梁首勤1)張 璐1)顏萍平2)(通訊作者)

1)河南省人民醫院 鄭州 450003 2)中南大學湘雅三醫院 長沙 410013

目的 評價口服支鏈氨基酸對肝性腦病患者營養狀況及預后效果的影響。方法 檢索數據庫中關于口服支鏈氨基酸在肝性腦病患者中應用的隨機對照試驗。經嚴格的文獻質量評價后，對符合納入標準的研究進行數據分析。結果 共納入6個隨機對照試驗，共986例患者。對于肝性腦病患者而言，口服支鏈氨基酸相對于普通飲食可明顯提高血清白蛋白含量(WMD=0.06，95%CI0.01～0.12，P=0.03)，降低不良反應發生率低(RR=0.65，95%CI0.51～0.98，P=0.04)；而口服支鏈氨基酸與普通飲食患者相比，病死率無顯著差異(RR=0.77，95%CI0.45～1.32，P=0.35)。結論 口服支鏈氨基酸對肝性腦病患者的營養狀況和預后效果均具有一定積極作用，可臨床應用，并在應用中不斷驗證口服支鏈氨基酸在肝性腦病患者中的安全性及有效性。

支鏈氨基酸；肝性腦病；Meta分析

肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)是嚴重肝臟疾病所致、以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統功能失調為主要臨床表現的綜合征[1]。對于肝性腦病患者而言，蛋白質攝入不當會加重病情甚至危及生命，因此，應當加強肝性腦病患者的營養管理。國外研究顯示，補充支鏈氨基酸可以作為肝硬化和肝性腦病的一種治療措施[2]。于此同時近期研究發現[3-4]，支鏈氨基酸在肌肉代謝中也具有重要作用，其可以抑制蛋白質水解，然而大劑量的支鏈氨基酸會導致患者血氨濃度快速升高，影響其臨床預后。目前對于口服支鏈氨基酸的臨床效果和安全性尚存在爭議，因此有必要對相關研究進行全面評估。本研究旨在對口服支鏈氨基酸的預后效果進行Meta分析，為臨床應用支鏈氨基酸治療肝性腦病及肝硬化提供理論依據。

1 資料與方法

1．1 文獻納入標準 (1)研究類型：隨機對照試驗，語言為中文和英文。(2)研究對象：確診為肝硬化且合并有肝性腦病的患者，包含首次發生和再次發生肝性腦病的患者。(3)干預措施：實驗組給予口服支鏈氨基酸，對照組給予普通飲食或安慰劑。(4)結局指標：包括血清白蛋白、病死率、不良反應發生率(包含惡心、嘔吐、腹瀉等)。

1．2 檢索策略 于Cochrane圖書館、PubMed、中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、萬方科技期刊數據庫中，檢索2010-01—2016-08關于口服支鏈氨基酸治療肝硬化或肝性腦病的隨機對照試驗。中文以“肝性腦病”或“肝硬化”，“支鏈氨基酸”或“BCAAs”為檢索詞，并依據數據庫要求編寫檢索式，進行中文檢索。英文文獻篩選以MeSH主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，本研究的英文檢索策略為(hepatic ence-phalopathy OR HE OR cirrhosis)AND(anched-chain amino acid OR Oral branched-chain amino acid OR BCAAs)AND(randomize controlled trial OR random)。1．3 文獻篩選與資料提取 研究者于數據庫中檢索相關文獻，并閱讀其題目及摘要，初步篩選符合納入標準的文獻。隨后對初步納入的文獻進行全文閱讀，用以評定文獻是否符合要求。對符合納入標準的文獻進行資料提取，該過程由2位研究人員同時進行，提取內容包括作者、樣本量、血清白蛋白、病死數、不良事件發生數等。

1．4 文獻質量評價 文獻質量評價由2名研究員獨立完成，若出現分歧，由另1名研究員進行判定。本研究依據Cochrane系統評價手冊的質量評價標準[5]進行文獻測評。評價指標包含是否隨機，是否采用盲法，是否做到分配隱藏，是否有退出或失訪報道，是否有基線可比性及意向性分析。若以上標準文獻均滿足，則為A級；若有1條或1條以上標準滿足，則為B級；若上述標準完全不滿足為C級。

1．5 統計學分析 采用RevMan 5.0統計軟件對數據進行處理。計數資料采用相對危險度(relative risk，RR)表示，根據異質性檢驗確定應用固定效應模型或隨機效應模型進行數據分析。

2 結果

2．1 檢索結果及質量評價 共檢出220篇文獻，其中英文52篇，中文168篇。通過閱讀摘要及題目，剔除動物實驗、綜述、重復文獻和個案報道，初步納入20篇。通過閱讀全文，剔除評價指標不全、質量偏低的文獻14篇，最終納入6篇文獻，其中中文文獻1篇[6]，英文文獻5篇[7-11]。按照Cochrane系統評價標準進行質量評估，納入6篇文獻均為B級及以上，納入文獻的一般資料見表1。

表1 納入文獻的基本資料

2．2 血清總蛋白改變量 共納入7項研究，異質性檢驗結果顯示各研究間無異質性(P=0.43，I2=0%)，采用固定效應模型分析。結果顯示，對于肝性腦病患者而言，口服支鏈氨基酸相對于普通飲食可明顯提高血清白蛋白含量(WMD=0.06，95%CI0.01～0.12，P=0.03)。見圖1。

圖1 口服支鏈氨基酸與普通飲食患者血清總白蛋白改變量的Meta分析

2．3 病死率 納入的各研究之間不存在異質性(P=0.50，I2=0%)，采用固定效應模型。結果顯示，針對肝性腦病患者，口服支鏈氨基酸與普通飲食患者病死率無差異(RR=0.77，95%CI0.45～1.32，P=0.35)。見圖2。

圖2 口服支鏈氨基酸與普通飲食患者病死率的Meta分析

2．4 不良反應發生率 異質性檢驗顯示，各研究之間不存在異質性(P=0.65，I2=0%)，采用固定效應模型分析，結果顯示，口服支鏈氨基酸的肝性腦病患者比行普通飲食的患者不良反應發生率低(RR=0.65，95%CI0.51～0.98，P=0.04)。見圖3。

圖3 口服支鏈氨基酸與普通飲食患者不良反應發生率的Meta分析

3 討論

本研究結果顯示，口服支鏈氨基酸與普通飲食相比，可明顯提高肝性腦病患者的血清白蛋白含量，降低不良反應發生率，即惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀。于此同時，研究發現口服支鏈氨基酸與普通飲食相比在病死率方面無差異。現階段醫學技術顯著提高，抗生素、內窺鏡干預及藥物等作用，會使患者病情明顯改善[12]，生存率明顯提高，因此，對于口服支鏈氨基酸對患者病死率的影響還需客觀看待。既往研究已證明，營養不良是肝硬化患者后期預后不良的一個重要因素[2]，因此，改善患者營養狀況對其后期預后具有重要意義。本研究發現，口服支鏈氨基酸對肝性腦病患者的營養狀況和預后效果均具有一定積極作用，可于臨床應用。然而，由于臨床試驗較難嚴格遵循隨機原則，導致高質量隨機對照試驗研究不足，且缺乏臨床大樣本研究，因此，對于本研究的Meta分析結果應當客觀看待。本研究提示醫務人員可在臨床推行口服支鏈氨基酸，并在應用中不斷驗證口服支鏈氨基酸在肝性腦病患者中的安全性及有效性。

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(收稿2016-07-23)

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