持續顱內壓監測在高血壓腦出血手術時機及甘露醇用量調控中的應用

王文德

鄭州市第三人民醫院神經外科 鄭州 450000

·診治研究·

持續顱內壓監測在高血壓腦出血手術時機及甘露醇用量調控中的應用

王文德

鄭州市第三人民醫院神經外科 鄭州 450000

目的 探討持續顱內壓監測在高血壓腦出血手術時機及甘露醇用量調控中的應用。方法 選取我院收治的62例高血壓腦出血患者，隨機分為對照組與研究組各31例。2組均頻率性予以甘露醇(脫水藥物)。研究組于持續顱內壓監測下調整血壓值及甘露醇應用頻率；對照組依據患者瞳孔變化、影像學檢查及意識形態調整血壓值及甘露醇應用頻率。隨訪半年，觀察統計2組神經功能恢復情況、手術介入時間及甘露醇減量時間。結果 研究組手術介入時間及甘露醇減量時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組GOS評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 對高血壓腦出血患者予以持續顱內壓監測，可及時、準確指導患者手術時機，調控甘露醇用量，在臨床治療中具有重要意義。

顱內壓；高血壓腦出血；甘露醇

高血壓腦出血為神經外科危急重癥，在臨床治療中較為常見[1]。發病較急，病情嚴重，對患者的生活質量及生命安全造成嚴重影響。以往治療中多依據患者影像學檢查、瞳孔變化及意識昏迷狀態進行治療，但取得效果有限，無法達到理想治療目標[2]。近年來，持續顱內壓監測技術廣泛應用于高血壓腦出血治療中，可準確判定患者病情進展，并予以相對應的治療指導，臨床效果頗佳[3]。本研究選取我院收治的62例高血壓腦出血患者，分析持續顱內壓監測在高血壓腦出血手術時機及甘露醇用量調控中的應用效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取我院2013-08—2015-07收治的62例高血壓腦出血患者，均通過顱腦CT確診為高血壓腦出血。隨機分為對照組與研究組各31例。對照組男17例，女14例，年齡42～78(51.4±10.3)歲；研究組男16例，女15例，年齡41～80(52.1±9.8)歲。對比2組臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，且本研究經我院倫理委員會審核同意。

1．2 方法 2組均予以基礎治療，包括常規予以止血藥物、鈣離子拮抗劑、維持水電解質與酸堿平衡、營養支持、預防并發癥、抗生素預防感染、鼻導管吸氧、高壓氧、康復室功能鍛煉及中醫針灸理療等治療。

對照組于基礎治療基礎上依據患者瞳孔改變、血腫位置、出血量、年齡、GCS評分、腎功能改變、水電解質改變及顱內病情變化，應用脫水藥物。(1)若患者入院時劇烈嘔吐惡心、3分≤GCS評分≤5分、雙側瞳孔大小不等或顱腦CT檢查出血破入腦室，且在腦室內鑄型，引發急性梗阻性腦積水，應及時予以150 mL甘露醇(吉林利君東寶制藥有限公司，國藥準字H22021697)或40 mg呋塞米進行脫水治療。此外，急診實施側腦室穿刺置管外引流術或小骨窗開顱血腫清除。(2)若患者入院時GCS評分>5分，無明顯顱內壓上升表現，狀態較穩定，6 h內靜脈滴注125 mL甘露醇，q8h，若患者出現GCS評分2 h內降低2～3分，或顱腦CT復查顯示環池消失、有顳葉溝回疝可能、血腫量增加33%或15 mL、中線結構移位>1 cm，應及時予以手術治療，實施血腫腔細孔穿刺外引流術或小骨窗開顱血腫清除。(3)目標血壓控制，將平均動脈壓及收縮壓分別控制在130 mmHg、180 mmHg。若患者入院時血壓過高，通過靜脈泵注拉貝洛爾或烏拉地爾控制血壓；若患者血壓<165 mmHg，則不予以降壓；若血壓偏低，則依據患者實際情況，予以多巴胺等藥物升壓，確保腦灌注。(4)本研究主要脫水藥物為甘露醇，若患者意識狀態及顱內情況好轉，逐漸降低甘露醇應用頻次。

研究組：(1)若患者入院時劇烈嘔吐惡心、3分≤GCS評分≤5分、雙側瞳孔大小不等或顱腦CT檢查出血破入腦室，且在腦室內鑄型，引發急性梗阻性腦積水，應及時予以150 mL甘露醇或40 mg呋塞米進行脫水治療。此外，急診實施側腦室穿刺置管外引流術或小骨窗開顱血腫清除。術中經家屬同意后置入顱內壓監測導管。(2)若患者入院時GCS評分>5分，無明顯顱內壓上升表現，狀態較穩定，予以基礎治療同時，告知需征求患者家屬同意，并簽字后才可進行有創顱內壓監測。嚴格遵循無菌操作置入顱內壓監測傳感器，過程中需嚴密止血，導管于頭皮下行走3 cm后將其引出，避免發生顱內感染。若患者顱內壓>20 mmHg應及時予以125 mL甘露醇，q8h；若顱內壓仍然較高，應靜脈推注20 mg呋塞米或靜滴10 g白蛋白。(3)若患者采用脫水藥物后顱內壓仍未降低，應及時復查顱腦CT，若復查顯示有顳葉溝回疝可能、血腫量增加33%或15 mL、中線結構移位>1 cm，應及時予以手術治療，實施血腫腔細孔穿刺外引流術或小骨窗開顱血腫清除。術后持續顱內壓監測。(4)研究組未進行手術患者需在監護1周后，病情穩定，將引流管拔出。(5)研究組患者應同時采用監護儀對患者血壓進行實時監護，并計算平均動脈壓及顱腦灌注壓，并保證腦灌注壓>60 mmHg。MAP(平均動脈壓)=(收縮壓+舒張壓×2)/3；CPP=MAP-ICP。(6)若患者顱內壓始終<20 mmHg，且上下波動在10 mmHg以下，可逐漸降低甘露醇應用頻次。

1．3 觀察指標 隨訪半年，觀察統計2組神經功能恢復情況、手術介入時間及甘露醇減量時間。

1．4 判定標準 采用GOS(格拉斯哥預后評分)評估患者神經功能恢復情況，分值越高，神經功能恢復情況越好[4]。

2 結果

研究組患者入院后由于腦疝狀態進行急診手術6例，其他均予以保守治療，保守治療過程中10例顱內壓進行性上升，頻現高原波，予以甘露醇后，降壓效果不明顯，顱腦CT復查顯示7例環池消失、中線結構移位、血腫增大，予以手術治療；2例腦水腫嚴重，脫水藥物增加后均緩解；1例由于尿管阻塞導致，更換后得到緩解。急診手術患者中，2例進行側腦室穿刺引流與血腫腔細孔穿刺引流，其余4例均進行小骨窗開顱血腫清除術。延期手術患者中，5例實施血腫腔細孔穿刺引流術，2例小骨窗開顱血腫清除術。研究組13例手術治療，18例保守治療。

對照組患者入院后由于腦疝狀態進行急診手術6例，其他均予以保守治療，保守治療過程中14例一側瞳孔增大、意識昏迷加重，CT復查顯示11例環池消失、中線結構移位、血腫增大，予以手術治療；3例腦水腫嚴重，脫水藥物增加后均緩解。急診手術患者均進行小骨窗開顱血腫清除術，并將骨瓣去除，延期手術患者中，8例實施血腫腔細孔穿刺引流術，3例小骨窗開顱血腫清除術。對照組17例手術治療，14例保守治療。

2．1 2組手術介入時間及甘露醇減量時間比較 研究組手術介入時間及甘露醇減量時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組GOS評分比較 研究組GOS評分為(4.6±0.7)分，對照組GOS評分為(3.7±0.6)分。研究組GOS評分高于對照組，差異有統計學意義(t=5.435，P<0.05)。

表1 2組術后機體功能恢復時間及留院

3 討論

高血壓腦出血為臨床常見高血壓嚴重并發癥，是由于血壓急劇上升時，顱內小動脈粥樣硬化病變破裂而引發的出血，多發于老年患者[5]。近年來，隨著我國人口老齡化加劇，高血壓腦出血發病率逐年增長[6]。高血壓腦出血病情進展過程中，快速形成的顱內血腫嚴重干擾患者大腦穩定的內環境，故清除血腫對改善高血壓腦出血患者預后尤為重要。目前，選擇何種治療方案、手術方式、手術時機及如何調整脫水藥物用量、控制血壓仍然是臨床學者研究的重點課題。

相關研究[7]顯示，對高血壓腦出血患者予以持續顱內壓監測，可準確及時指導患者手術時機，積極調控甘露醇用量。本研究對高血壓腦出血患者予以持續顱內壓監測，結果顯示研究組手術介入時間短于對照組，充分說明持續顱內壓監測可準確、及時指導臨床醫師調整治療方案。以往治療中多依據患者影像學檢查、瞳孔變化及意識昏迷狀態進行指導治療，使得手術介入時間具有主觀性及滯后性；而持續顱內壓監測可及時、準確反映顱內壓動態變化，準確了解患者病情進展，從而對治療方案進行指導、調整。相關研究指出，甘露醇在高血壓腦出血超早期應用，可一定程度提升再出血發生率，且并發癥發生率較高，如肺部感染、電解質紊亂及腎功能衰竭等[8]。本研究中研究組甘露醇減量時間均短于對照組(P<0.05)。結果充分說明持續顱內壓監測可為高血壓腦出血脫水藥物調整提供有力支持。研究組GOS評分高于對照組，充分表明持續顱內壓監測可有效促進患者神經功能恢復，對高血壓腦出血個體化治療具有積極有效作用。

綜上所述，對高血壓腦出血患者予以持續顱內壓監測，可及時、準確指導患者手術時機，調控甘露醇用量，在臨床治療中具有重要意義。

[1] 楊影．應用甘露醇治療腦出血患者的護理體會[J]．包頭醫學院學報，2016，32(3)：117-118．

[2] 何天義．連續顱內壓監護在高血壓腦出血患者治療過程中的應用觀察[J]．中國醫藥指南，2014，12(15)：73-74．

[3] 李俊，金煒，龐洪波，等．無創顱內壓監測在高血壓腦出血治療中的應用[J]．淮海醫藥，2015，33(1)：63-64．

[4] 吳學斌．甘露醇治療高血壓腦出血應用時機探討[J]．河北北方學院學報：自然科學版，2014，30(3)：85-86．

[5] 黎華清．持續有創顱內壓監測在高血壓腦出血治療中的應用價值探討[J]．中國實用神經疾病雜志，2015， 18(6)：45-46．

[6] 胡朝暉，錢衛添，胡建軍．持續有創顱內壓監測在高血壓腦出血治療中的應用[J]．中國當代醫藥，2014，21(15)：195-196．

[7] 李龍，蔡邵帥，楊金慶．持續顱內壓監測應用于高血壓性腦出血治療的價值分析[J]．中國實用醫藥，2015， 10(13)：86-87．

[8] 祝濤，安曉靜，金昌洙．持續顱內壓監測在高血壓腦出血的個體化治療中的應用[J]．濱州醫學院學報，2014， 37(3)：189-193．

(收稿2016-08-15)

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1673-5110(2017)03-0108-03