RBRVS評估系統應用于護理績效考核的研究進展

丁凱雯，喬建紅，許翠萍，劉冉冉，姬艷博，薄純露

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RBRVS評估系統應用于護理績效考核的研究進展

丁凱雯，喬建紅，許翠萍，劉冉冉，姬艷博，薄純露

介紹RBRVS評估系統在護理績效考核中的應用進展及存在的問題，提出應將RBRVS評估系統與診斷相關分組(DRGs)相結合，建立一種能夠合理兼顧護理操作的數量、病人疾病嚴重程度和護理操作質量的考核方式。

RBRVS評估系統；護理績效考核；診斷相關分組；局限性；分配機制

2012年5月，山東省十二五期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案提出“開展公立醫院績效考核工作，健全以服務質量、數量和病人滿意度為核心的內部分配機制”。績效考核是評價員工績效信度和效度的有效工具[1]，其目的是使人力資源發揮最大效能，合理的績效評價可提高護士滿意度，幫助管理者發現組織中存在的問題，改進員工組織效率，對病人安全、醫療護理質量和醫療環境有重要的影響[2-4]。隨著我國醫療改革的不斷發展，以“收支結余”為主導的全成本核算方式無法確切體現臨床護理人員的勞動量、技術水平以及風險差異[5]，針對這種現狀，臨床上迫切需要一種更加全面的績效考核方式。RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale)評估系統是以護理工作量為基礎的績效考核方式，能夠有效調動護理人員的工作積極性，提高工作質量和病人滿意度。目前，我國廣東和江蘇等地已經將基于RBRVS評估系統的績效考核方式應用于臨床護理中，有效地調動了護理人員的工作積極性[6-8]。現就RBRVS評估系統在護理績效考核方式中應用的研究進展做一綜述，旨在探索一種符合我國國情的科學、高效的護理績效考核方式。

1 RBRVS評估系統概況

RBRVS評估系統起源于1992年，哈佛大學以蕭慶倫(William Hsiao)為帶頭人的團隊開展了以資源投入為基礎的相對價值研究，即RBRVS[9]。RBRVS評估系統即以資源為基礎的相對價值體系，通過比較服務中投入的要素、成本計算每次服務的相對值，并結合服務量和服務費用總預算，計算每項醫療服務項目的獎金，通過降低醫療運行成本改善運營狀況。這個系統最突出的特點是將醫護人員的績效獎金來源落實在每個醫療項目，在醫療項目中體現醫務人員的工作價值[10]，有利于加強科室的能力建設。在國外，RBRVS評估系統是核算醫務人員工作量獎金薪酬的成熟方法。該系統能夠定量評價不同診療項目醫務人員的勞動付出、風險程度、知識以及技能要求，是一個能公平評價醫務人員工作績效的工具[11]。1992年，美國開始應用該系統[12]，現已成為美國、日本、加拿大和德國等國家績效分配的主流方案。歐美國家以RBRVS評估系統中的相對價值比例系數設計醫師費，通過計算醫生的投入，包括醫生的工作量(工作時間、技術和工作強度、服務的復雜程度)、醫療項目所需成本(辦公室、房租、人員工資、水、電、氣等)、責任成本(醫療糾紛或者醫療事故造成的機會成本)，將醫生的收入與疾病診治具體的工作量相聯系，最終確定薪資。有學者指出建立RBRVS評估系統的初衷是將其應用在醫療領域，保證各科室績效分配的公平性[13]。Gans[14]指出RBRVS評估系統有效囊括了技能風險程度、難度系數、操作時長等因素，是降本增效的測量工具。李磊等[15]研究認為：RBRVS評估系統能夠體現績效方案的技術導向和崗位差異，加大成本控制力度，值得在臨床推廣應用。

2 護理績效考核方式的缺陷

隨著新型醫療改革的不斷發展與深化，收支結余模式的弊端日益凸顯，主要有以下幾點：①醫院一味地追求利益最大化，偏離了公益性的本質；②無法體現醫療服務項目技術和風險上的差異(按照收支結余法對不同的醫療服務項目技術操作給予相同的提成比例)；③難以反映醫護人員實際工作量和服務質量，在國家現有的價格體系下，護理服務價格與護理服務價值嚴重背離[16]，容易導致醫護人員間的矛盾，不利于醫護團隊的和諧；④無法調動護理人員的積極性，Brown等[17]研究證明員工的努力程度及意愿是個人及組織績效的重要影響因素，傳統的績效考核方式影響了護理人員的工作積極性和護理質量。隨著RBRVS評估系統在歐美的興起，國內的大型醫院也將目光投向這種新興的方式，開始嘗試采用RBRVS評估系統進行護理績效改革，解決傳統模式存在的各種問題[18]。

3 RBRVS評估系統在護理績效考核中的應用

在我國，溫州醫科大學第一附屬醫院構建了以RBRVS評估系統為基礎的績效獎金核算和分配方案[19]，并在護理績效考核中推廣應用，具體過程如下：①建立護理RBRVS評估系統。篩選出4 800多項護理診療項目，通過與2012版《Medicare RBRVS》[20]進行對比，并征求護理專家、臨床護士長及護理部的意見，最終確定診療項目的相對價值比率(relative value scale，RVS),即RVS點值；醫院的績效委員會反復測算確定診療項目的貨幣轉換系數(conversion factor，CF)即CF值，每項服務的酬金=RVS×CF。②實施護理績效核算方案。護理績效獎金=護理直接收入+護理間接收入(注射工作量、夜班工作量、床日工作量)-護理成本(作業成本、人事成本)，實施醫院和科室兩級分配制度，并將護理質量考核等因素納入績效獎金，最終確定護理人員的薪酬，以此調動護理人員的工作積極性，提高護理服務質量和病人滿意度。

山東省臨沂市中心醫院是在護理績效考核中成功應用RBRVS評估系統的典型醫院。該醫院實施以RBRVS評估系統為基礎的精細化和規范化管理，具體流程如下：①界定護理工作，收集相關數據。按照護理崗位的責任、風險、強度分檔確定護理崗位績效；分組收集護理人員參加醫囑、護囑和新增項目的資料，根據專家經驗法、時間價值確定護理工作績效點值，采用中位數、眾位數的取值方式最終確定點值項目465條，0點值項目136條，未同意新增項目118條，待定及未開展項目62條進行臨床試用；反饋、收集意見，成立不合理醫囑核查小組，討論不合理醫囑。②配套措施的制定與實施。護理部根據工作流程、工作考核標準不定期地對臨床護理單元進行檢查和考核，將考核結果量化并上報績效考核辦公室，與科室績效掛鉤。③成效。該系統鼓勵護理人員參與醫囑、護囑相關資料的收集與整理，體現了護理人員的服務價值；護理單元分類管理、護理崗位動態定編實現了不同護理單元的人力動態調配，調動了護理人員的積極性；保證各項護理程序穩步進行，是管理者轉變管理習慣、穩定護理隊伍的重要舉措。

可見，RBRVS評估系統在美國、日本、德國、加拿大等發達國家的發展較為成熟，應用廣泛。我國RBRVS評估系統的應用起步晚，只在部分省份被應用于護理績效考核中。將基于RBRVS評估系統的護理績效考核方式在全國范圍內應用并推廣，是護理管理者今后關注的重點。

4 RBRVS評估系統的局限性及改進措施

RBRVS評估系統有利于實現降本增效的目標，調動醫護人員工作積極性，但其若要在護理領域成功實施，仍存在無法全面考慮病人疾病的嚴重程度、無法在不同科室的同一護理項目中設置統一標準、無法用統一標準衡量門診輸液中心、消毒供應中心等科室護理人員的工作量等局限性。

為了將RBRVS評估系統更好地應用于臨床護理績效考核中，現提出以下改進措施：①將RBRVS與診斷相關分組(diagnosis related groups，DRGs)相結合，以此作為新的績效評價工具和方法，這也是今后臨床護理績效考核研究和應用的熱點[21]。DRGs是將住院病人按疾病種類、嚴重程度和治療手段等進行統一分組歸類的醫療效率質量控制制度[22-23]。在注重護理操作工作強度和技術難度的同時，不斷提高護理質量。DRGs為不同醫院、科室之間的績效比較提供了理論依據，能夠充分考慮疾病的嚴重程度和并發癥因素，診療工作的難易程度能夠得到充分體現。蔣艷等[24]認為：從護士的角度評定現有的護理技術具有主觀性，為保證比較的客觀性，建議護理工作的難易程度通過病人角度的DRGs體現。這兩種工具能夠全面覆蓋臨床治療和績效管理兩個領域，可以分別用于科室和醫院層面的績效評價。②護理病人的數量和時間是護理人員最直接的價值體現[25]，進行臨床護理操作時要考慮護理人員操作的難易程度、熟練程度、護理時長以及護理單元的風險系數。③實施時根據不同科室的具體情況設計不同的績效方案，護理人員在保證工作質量的基礎上，主動關注工作效率、效益及成本，從而保證各項工作高質量、高效率地完成。

5 小結

RBRVS評估系統突破了以往績效評定的局限性，體現了多勞多得的酬勞分配原則，有效地調動了醫務人員的積極性，但同時也存在只能體現數量而不能體現質量等局限，因此需要建立能夠體現質量的績效考核指標體系作為輔助。在臨床護理績效考核中，將RBRVS評估系統與DRGs相結合，建立一種能夠合理兼顧護理操作的數量、病人疾病嚴重程度和護理操作質量的考核方式，促進護理工作，提高服務數量、服務效率、服務質量，引導醫護人員關注服務質量、工作量、學習能力和病人滿意度，為獎金發放提供依據，最終實現醫院公共服務、所有者權益和公益性一體化的目標，這是順應新型醫療改革的形勢及醫院護理事業發展的要求，也是護理管理工作者今后應重點研究的方向。

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(本文編輯崔曉芳)

Research progress on nursing performance evaluation based on RBRVS evaluation system

Ding Kaiwen,Qiao Jianhong,Xu Cuiping,etal

(Nursing College of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Shandong 250014 China)

This article introduced the application progress and existing problems of RBRVS evaluation system in nursing performance evaluation,it proposed that the RBRVS evaluation system should be combined with the diagnostic related grouping (DRGs) to establish an assessment method that could give reasonable considerations to the number of nursing operations,the severity of the patient’s illness and the quality of nursing operations.

RBRVS evaluation system;nursing performance evaluation;diagnostic related grouping;limitation；distribution mechanism

山東省醫藥衛生科技發展計劃項目，編號：2011HW065。

丁凱雯，碩士研究生在讀，單位：250014，山東中醫藥大學護理學院；喬建紅、許翠萍(通訊作者)單位：250014，山東省千佛山醫院；劉冉冉單位：250014，山東中醫藥大學護理學院；姬艷博、薄純露單位：250014，山東大學護理學院。

信息 丁凱雯，喬建紅，許翠萍，等.RBRVS評估系統應用于護理績效考核的研究進展[J].護理研究，2017，31(23)：2821-2823.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.002

1009-6493(2017)23-2821-03

2016-11-01；

2017-07-03)