冠狀動脈介入術后病人延續性護理的研究進展

孫 紅,陳玉紅,常 蕓,黃天熠,劉 芳,鄭雪梅,袁夏霖,莫秋鵑,倪明鮮

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冠狀動脈介入術后病人延續性護理的研究進展

孫 紅,陳玉紅,常 蕓,黃天熠,劉 芳,鄭雪梅,袁夏霖,莫秋鵑,倪明鮮

從延續性護理的概念及開展的意義、實施形式、實施效果、護理內容和目前存在的主要問題進行綜述，提出我國延續性護理工作仍需有效的專業人員培訓、規范的護理措施以及完善的延續性護理制度，借鑒國外成熟、高效的管理模式，制定合理的護理內容和效果評價指標，進一步提高冠狀動脈介入術后病人延續性護理的質量。

冠狀動脈介入術；延續性護理；形式；內容；效果；評價指標

冠心病是最常見的慢性疾病之一。《中國心血管病報告》中指出:我國現有心血管病人數為2.9億，每年的醫療支出已超過3 000億元。該病多發于40歲以上成年人，男性發病早于女性，經濟發達國家發病率較高。近年來，發病呈年輕化趨勢，已成為威脅人類健康的主要疾病之一[1]。經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)是針對管腔嚴重狹窄的冠心病病人的有效治療辦法，術后1個月內病人都有發生手術并發癥的風險。術后第1年需連續服用雙聯抗血小板藥物，以防止血栓再發，服用此類藥物具有一定的出血風險。目前，因醫療保險資金、平均住院日、醫護人員人力不足等原因，病人一般在術后數天即出院，冠狀動脈介入術后病人的護理難以全部實現，治療效果難以保障。近年來的研究逐漸發現延續性護理可以將病人的護理服務延伸至家庭和社區，提高病人的自我管理能力，減少再住院率、死亡率和醫療成本。現就冠狀動脈介入術后病人實施延續性護理的內涵及意義、實施形式、實施效果、護理內容和存在的問題作一綜述。

1 延續性護理的內涵和意義

延續性護理這一概念自20世紀80年代提出，至今尚未有國際公認的定義，也有少數學者翻譯為連續性護理或過渡性護理。延續性護理產生的主要原因是因為20世紀80年代美國醫療保險實行單病種定額付費機制，導致部分慢性病病人尚未完全痊愈就被安排出院，促生了出院后延續性護理的需求。2003年美國老年病協會將延續性護理定義為：設計一系列的護理活動，以確保病人在不同健康照顧機構之間轉移時所接受的健康服務具有協調性和連續性，預防或者減少高危病人健康狀態的惡化[2]。

冠狀動脈介入治療具有創傷小、安全性高、操作時間短等特點，其治療效果不劣于甚至優于傳統的冠狀動脈搭橋手術。但冠狀動脈介入治療不能從根本上解決動脈粥樣硬化的發生，因此在其術后仍需密切監護和二級預防來鞏固治療效果，防止支架內血栓、造影劑腎病、心包積液、冠狀動脈夾層、支架內再狹窄、新發冠狀動脈狹窄等發生。很多病人錯誤地認為經過冠狀動脈介入治療后，冠心病被完全治愈，因此出院后仍然保持著吸煙、飲酒、熬夜、高脂飲食、缺乏鍛煉的生活習慣，甚至因為自我感覺無明顯癥狀而停用部分藥物，這類病人往往在數個月至數年的時間內發生再次嚴重心絞痛、急性心肌梗死甚至心源性猝死。2015年加拿大的一項關于冠狀動脈介入術后延續性護理的觀察性隊列研究顯示，有42%的病人在冠狀動脈介入術后仍然吸煙[3]。因此，針對冠狀動脈介入術后病人的延續性護理顯得尤為重要，將有助于提高病人的自我管理能力，提高術后的生活質量，延長病人壽命，降低復診率、再住院率和醫療支出。結合冠狀動脈介入術相關并發癥的文獻和報道，筆者認為冠狀動脈介入術后的延續性護理應著重強調自出院至家庭或社區的6個月內，并延續至終生。

2 冠狀動脈介入術后延續性護理的實施形式

2.1 心血管內科專科護士門診或延續護理服務部 1989年美國賓夕法尼亞大學的護理學院提出了專科高級臨床護士開展延續性護理工作，稱為APN(advanced practice nurse)模式，主要成員是研究生學歷的專科護士[4]。Brooten等[5]的系統性評價結果提示：APN模式具有較好的臨床獲益，明顯提高了延續性護理的效果，但是也提出了專科護士必須有深厚的臨床知識和經驗，同時需要有足夠的溝通技巧和耐心。在此基礎上，Parry等[6]提出APN模式應當由多學科團隊同時參與，能夠更好地提高服務質量，包括臨床醫師、藥師在內的團隊給病人提供更完善的延續性護理。但實際上在我國醫護人員的工作量巨大，往往專科護士沒有足夠的時間進行延續性護理，這在一定程度上可能影響護理的質量和效果[7]。因此，謝鳳蘭等[8-9]嘗試設立專職的護理人員從事延續性護理的工作。

2.2 家庭、電話、網絡隨訪 冠狀動脈介入術后的延續性護理是在病人出院后有計劃地與病人聯系，大多數是運用家庭訪視和電話隨訪的方式。家訪的時間一般在數周至數月，取決于護理人員的工作強度和當地的收入水平，而電話隨訪一般可在任意時間[10]。劉平等[11]通過電話隨訪、網絡交流、預訂服務等多種方式進行為期6個月的延續性護理干預。伊朗的Saeidzadeh等[12]采用面訪的形式在冠狀動脈介入術后3個月～6個月進行了延續性護理的隨訪干預。一般而言，電話隨訪具有經濟、方便、高效的特點，病人滿意度較高，是未來延續性護理的主要發展趨勢[13]。但也有研究提出可以結合多種隨訪方式，如采取電話隨訪為主、面訪及家訪為輔的形式，可以提高延續性護理的覆蓋率和效果[14]。

3 冠狀動脈介入術后延續性護理的實施效果

多數研究者從自我管理能力、生活質量和心理健康、復診率、再住院率和醫療支出等方面來評價冠狀動脈介入術后延續性護理的實施效果。Prvu等[15]對17篇有關冠狀動脈介入術后實施延續性護理的文獻進行系統評價后顯示延續性護理可以減少冠狀動脈介入術后病人的死亡率和再住院率。陶晶晶等[16]對國內已有的4項隨機對照研究的Meta分析結果顯示延續性護理可以提高病人精神健康水平(P=0.002)、提高社會功能水平(P=0.002)。Shin等[17]發表的韓國隊列研究對47 433例病人進行了5年的隨訪，結果顯示延續性護理可以顯著減少全因死亡率[危險率=1.12(95%CI1.04～1.21)]、心血管死亡[危險率=1.30(95%CI1.13～1.50)],同時可以減少住院日和住院花費。董延麗[18]研究表明冠狀動脈介入術后延續性護理能夠顯著提高病人的自我管理能力、自我效能和生活質量(P<0.05)。同時單秋菊[19]利用健康生活方式量表研究顯示：冠狀動脈介入術后進行電話隨訪式延續護理能夠提高對自身壓力的處理能力，強化病人的自我健康意識，提高疾病治療的依從性，從而促進病人疾病的康復，提高術后的生活質量，降低再住院率和死亡率。近年來，一些國外研究也表明延續性護理對于冠狀動脈介入術后病人的健康帶來很多獲益，2014年英國的一項冠狀動脈介入術后延續性護理提高病人自我管理能力的隨機對照研究顯示：在6個月延續性護理后，病人的焦慮情緒明顯降低[20]。2015年日本Takematsu等[21]研究發現：冠狀動脈介入術后進行延續性隨訪能夠提高健康狀況和自我管理能力(P<0.05)。同時2015年Zimarino等[22]研究結果提示：冠狀動脈介入術后延續性護理能夠提高病人服藥的依從性，降低支架相關并發癥發生的可能。2016年北美國家數據庫結果顯示冠狀動脈介入術后延續性護理可以有效減少病人的再住院率[23]。另有相關研究表明延續性護理也能夠降低冠狀動脈介入術后的醫療成本[24-25]。

4 冠狀動脈介入術后延續性護理的內容

隨訪內容是延續性護理的關鍵，直接影響到冠狀動脈介入術后的護理效果。Murchie等[26]認為延續性護理的隨訪內容應主要為健康教育，包括相關手術并發癥、藥物不良反應的介紹，其次為心率、血壓等監測，有條件的情況下可以進行心電圖檢查和心臟聽診。也有部分研究者認為并非所有的隨訪內容都是有價值的，應當著重于重點內容。如Molazem等[27]對冠狀動脈介入術后的病人進行健康教育和家庭教育，著重強調家庭生活中的健康生活方式管理，有助于提高病人術后的病情恢復情況，并且及時反饋給專科護士，進行進一步調整護理方案。另有研究強調延續性護理中的飲食內容，針對鹽攝入或脂質攝入過多的飲食方式進行調整，著重強調清淡飲食和運動的作用，并通過電話隨訪的形式，形成反饋機制，及時了解病人情況[28]。綜上所述，目前冠狀動脈介入術后延續性護理的內容沒有統一的規范，筆者建議在今后的研究中隨訪內容要涉及出院前綜合性護理評估、疾病知識、健康生活方式和心理指導等內容。

5 冠狀動脈介入術后延續性護理存在的問題

5.1 時間界定的問題 Naylor等[4]對239例65歲以上的心力衰竭病人首先在入院24 h內進行評估和住院指導，制定綜合性的出院規劃及出院后為期3個月的后續隨訪計劃。顯然，這樣可為病人從入院到康復提供一個促進健康的安全網。但是大多數關于冠狀動脈介入術后延續性護理所選取的時間段為6個月，這可能與支架植入后并發癥發生時間規律相吻合。因此筆者推薦冠狀動脈介入術后進行延續性護理，應重點在前6個月，包括電話隨訪、面訪等形式。

5.2 實施方法存在的問題 目前大多數研究采取了電話隨訪的形式，這種延續性護理的方式簡便易行，病人的接受程度較高，但也存在相應的問題，如病人不能準確描述胸痛的位置和特點，自身心率或血壓無法準確測量等。Rennke等[29]研究指出采用電話隨訪時病人或家屬的癥狀表述的準確程度會影響延續性護理的效果。而我國目前的醫療現狀尚不能達到面訪或家訪的條件，也缺乏多學科專業團隊的支持。因此，筆者推薦在評價冠狀動脈介入術后延續性護理的方法中應用電話隨訪結合面訪的形式進行，針對有條件的病人進行面訪，更加詳細地了解病人術后恢復狀況、服藥情況等。

5.3 效果評價存在的問題 絕大多數研究對于冠狀動脈介入術后延續性護理的結果均表明是有益的，但缺乏統一的評價標準。Schadewaldt等[30]通過對7個隨機對照試驗的系統評價顯示生活質量和健康狀況在短期內效果顯著，但長期不太明顯，這可能是因為剛開始對疾病的預后比較關注，隨訪時依從性較高，而一旦隨訪過后，病人就不再堅持。目前主要的冠狀動脈介入術后延續性護理的評價方式包括延續性護理質量指數問卷(Consumer Quality Index Continuum of Care,CQI-CC)、延續性護理量表(Care Continuity Instrument,CCI)、奈美延續性護理問卷(Nijmegen Continuity Questionnaire,NCQ)、心臟疾病延續性護理問卷(Heart Continuity of Care Questionaire,HCCQ)等[31]。因為冠心病的發生往往合并有多種心血管高危因素，具有特異性，因此筆者推薦使用心臟疾病延續性護理問卷作為冠狀動脈介入術后延續性護理的標準問卷，未來可在此基礎上增加特定的與新型醫療技術或新型支架有關的條目。

6 展望

冠狀動脈介入術后延續性護理目前被認為是有效和有益的，可以帶來較高的社會效益和經濟效益。但我國的延續性護理工作仍需有效的專業人員培訓、規范的護理措施以及完善的延續性護理制度，同時推動建立延續性護理的相關法律法規，借鑒國外成熟高效的管理模式，結合多學科團隊共同參與，制定合理的護理內容和效果評價指標，進一步提高冠狀動脈介入術后延續性護理的質量，提高病人的生活質量和生存率。

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(本文編輯崔曉芳)

Research progress on continuity of care for patients after coronary intervention

Sun Hong,Chen Yuhong,Chang Yun,etal

(Affiliated Nanjing Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 211166 China)

南京市醫學科技發展項目，編號：YKK16143。

孫紅，主管護師，碩士研究生在讀，單位：211166，南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)；陳玉紅(通訊作者)、常蕓、黃天熠、劉芳、鄭雪梅、袁夏霖、莫秋鵑、倪明鮮單位：211166，南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)。

信息 孫紅,陳玉紅,常蕓,等.冠狀動脈介入術后病人延續性護理的研究進展[J].護理研究，2017，31(23)：2835-2837.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.006

1009-6493(2017)23-2835-03

2016-09-26；

2017-07-03)