妊娠合并糖尿病管理模式的研究進展

朱 遠，張愛霞，徐桂華

·科研綜述·

妊娠合并糖尿病管理模式的研究進展

朱 遠，張愛霞，徐桂華

目前國內外糖尿病的管理模式主要有飲食管理模式、血糖管理模式、健康教育管理模式、綜合干預模式等,但在管理模式中鮮少關注運動及情緒管理,同時也缺乏特異性的研究工具,建議加強妊娠糖尿病的運動和情緒管理,開發自我管理和健康教育工具,選擇適合的教育模式,將多種管理模式相結合,為臨床管理方案提供更多依據。

糖尿病;妊娠糖尿病;綜合干預；血糖管理;健康教育；管理模式

隨著人們生活水平提高,2015年“全面二孩”政策的頒布,高齡產婦增多,而35歲以上孕婦妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)的發生率是25歲以下者的5.5倍[1],妊娠糖尿病發病率上升。而一項由多個國家參與的高血糖與妊娠不良結局(the hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study,HAPO)流行病學研究[2]又引起妊娠糖尿病診斷標準的更新,新標準更嚴格,使妊娠糖尿病患病率不斷增加[3]。妊娠糖尿病會對母嬰造成嚴重不良后果,新形勢下要求醫護人員不斷提高妊娠合并糖尿病的規范化管理水平。目前國內外多項研究均顯示,良好的管理對于改善圍生期胎兒的預后具有重要的意義[4-7],本研究對目前的管理模式進行系統分析及綜述。

1 妊娠合并糖尿病管理模式

1.1 妊娠糖尿病的飲食管理模式

1.1.1 以營養師為主導的醫學營養模式 科學的飲食管理是治療妊娠糖尿病的基礎[8]。妊娠糖尿病病人的理想飲食要求既能提供維持妊娠的營養和熱量,不會引起饑餓性酮體的產生,不影響胎兒的生長發育,又不會引起餐后高血糖的發生[9]。美國糖尿病協會建議：所有妊娠期糖代謝異常的病人應根據孕婦的身高和體重制定個體化的營養治療方案(MNT)[10]。其模式主要包括食品交換份法、血糖生成指數法、血糖生成負荷法。優勢表現為營養食譜處方化、個體化、易依從性,可靈活調整;強調食物選擇和餐次安排以及烹飪方式;嚴格的體重、血糖、產檢監測和追蹤治療[11],此種飲食管理模式在中西方一直廣泛應用[12-15]。個體化的“知、信、行”醫學營養干預是基于循證醫學營養治療的飲食治療方案,是一種有效的飲食治療和護理健康促進模式,它是在評估了病人經濟因素、生活方式等基礎上制定飲食方案,充分尊重病人的飲食習慣,更有利于控制餐后血糖,保證胎兒的生長發育。

1.1.2 以護士為主體的聯合飲食管理模式 國外已開始將妊娠糖尿病飲食管理從以營養師為主體轉向以護士為主體的模式,護士運用整體護理的“評估-診斷-計劃-實施-評價”理念,在飲食管理中擔任評估、實施、教育等職能,提高了妊娠糖尿病飲食管理能力[16]。程序包括建立以妊娠糖尿病專科護士為主導的聯合飲食管理組織,多學科人員聯合制定飲食制度和教育流程,規定責任護士負責飲食管理;專科護士和營養師展開對全體醫護的知識和實踐培訓;病人入院后,營養師會診,與醫護共同制定個體化妊娠糖尿病飲食方案,責任護士實施飲食支持方案,定期監督妊娠糖尿病飲食方案落實情況,持續評價管理,同時責任護士負責飲食的發放[16]。此種飲食管理模式實際是個體化營養治療方案在病房應用的延續和發展,它是以護士責任制為基礎,其全面、詳細的24 h負責能夠及時發現飲食管理中存在的問題,可以調整、完善,靈活性更強,“以人為本”的護理服務理念有利于此種飲食管理模式的完善與推廣。

1.2 妊娠糖尿病的血糖管理模式 醫院-社區整體血糖管理模式,主要通過建立聯合醫院和社區的妊娠糖尿病管理小組,自從產科門診檢測出糖尿病到分娩結束后12周,血糖控制由妊娠糖尿病管理小組全程負責,小組成員分工明確,相互配合,專科醫生負責制定和調整血糖控制方案,社區醫生負責血糖監控管理,社區護士負責血糖監測,建立網絡平臺,實現數據共享和雙向轉診[17]。此種模式實現了妊娠糖尿病血糖的全程管理,滿足了孕婦和胎兒的保健要求,有效地緩解了綜合醫院人員、精力不足導致的妊娠糖尿病管理缺失,減少病人往返醫院的時間,使其得到及時有效的血糖管理指導,同時合理分配綜合醫院與社區醫療服務機構的資源,揚長避短,發揮各自優勢,使社區妊娠糖尿病防治系統化和規范化,提高妊娠糖尿病管理水平。

1.3 健康教育管理模式

1.3.1 基于整體護理理念的健康教育模式 臨床護理路徑是一種跨學科的整體的護理工作模式,護士運用整體護理的理念,以病人為中心,制定教育路徑圖,主動系統地開展教育工作[18]。多名學者探討臨床護理路徑在妊娠糖尿病病人健康教育中的應用均取得顯著效果,能夠縮短住院天數,降低醫療費用[19-21]。相比傳統健康教育的片面性、籠統無針對性,護理人員從人文背景等方面制訂出的臨床護理路徑對病人采取連續、系統、動態、有針對性的健康宣教,并根據臨床護理路徑表,有計劃、有目標、有組織、循序漸進地展開工作,從而提高了護理的團隊性,也避免了“填鴨式”教育,使病人從被動管理到主動參與疾病的自我管理,有效提高了自我管理能力,是一種新的質量效益型醫療管理模式。

1.3.2 基于自護理論的教育模式[22]根據自護理論中的支持-教育系統,通過建立自我管理醫護團隊,制定自我管理教育計劃,向病人宣教疾病知識管理、自我技能管理、情緒管理,使病人掌握了妊娠合并糖尿病的相關知識和技能。研究表明,此種健康教育模式能提高病人綜合管理能力,孕期的血糖及體重控制和產后的隨訪管理能夠顯著減少母嬰合并癥的發生,對延緩產后2型糖尿病的發生也起到很大作用[23-24]。護士通過評估病人的自護需要和自護能力,評估自護不足,明確護理診斷,制定相應的護理措施,分別采取完全補償護理系統、部分補償護理系統、支持教育護理系統,鼓勵病人及家屬共同參與,增強病人自護能力,使病人成為維護和促進健康的主體,此種教育模式可有效改善妊娠糖尿病病人的血糖水平。

1.3.3 基于行為改變理論的教育模式[25-26]根據行為改變理論中的行為分階段轉變模式,護士充當輔助員,判斷病人處于何種行為改變階段,指導相應的干預方式,利用授權原理,強調病人是健康管理的主體,讓病人主動參與,自主決定,循序漸進地進行引導,使其達到最佳效能階段,自覺參與并維持健康行為。廖翠新等[27]將多階段改變理論與授權原理相結合的教育模式應用于妊娠糖尿病病人自我管理中,激發了病人自我健康照顧的動機,日常生活自護能力及自我管理能力明顯提高。此種教育模式強調個體的行為變化是漸進、復雜的轉化過程,不同行為轉變策略和不同行為階段正確合理匹配是妊娠糖尿病有效干預的關鍵,能夠使病人達到最佳效能,有利于幫助病人強化并維持行為的改變。

1.3.4 以糖尿病看圖對話工具為基礎的妊娠糖尿病病人授權教育[28]授權教育的理論核心是明確病人具有自我管理的完全責任,強調自我決定、自主支持,護士通過以問題為基礎(PBL)的教育策略提供信息、技術和支持。目前,有代表性的授權教育工具是糖尿病看圖對話工具，特別之處在于能夠提供形象直觀的視覺學習經歷,在授課過程中有意識地運用啟發式提問代替單一灌輸的方法,創造一種輕松的氛圍,啟發病人圍繞圖片參與討論[29]。已有研究者將糖尿病看圖對話工具運用于妊娠糖尿病病人進行授權教育,此通俗易懂的教育工具使得學習水到渠成,提高妊娠糖尿病病人疾病自我管理的依從性,授權能力、血糖控制水平及產后母兒情況均有所改善,有效地幫助病人提高生活質量[30-31]。

2 妊娠糖尿病的綜合干預模式

2.1 妊娠糖尿病專科護理門診 隨著專科護理事業的發展,國內許多醫院開始設立由專科護士出診的妊娠糖尿病專科護理門診[32-34],利用專科護士的專業優勢,通過培訓、指導、巡防、會診等舉措,有效解決了妊娠期糖尿病護理過程中遇到的問題,使妊娠糖尿病護理水平更加專業化、規范化。而護士也由重復的操作執行者變成健康教育的指導者和宣教者。

2.2 妊娠糖尿病一日門診教育模式 妊娠糖尿病一日門診是全新的妊娠糖尿病管理模式,病人連續12 h在醫院進餐并檢測血糖值,由專業人員進行妊娠糖尿病食譜定制和運動處方設定,通過密集的學習刺激孕婦的視聽觸覺,使病人達到最佳效能。我國于2011年率先在北京采取了此種模式的教育,有顯著成效,并將此種模式在全國范圍內推廣應用[35]。

2.3 醫院-社區一體化護理管理模式 醫院-社區一體化管理模式實現了醫院與社區的雙向轉診,達到資源的共享。將出院的產婦通過數據管理模塊轉給社區,實現可持續性的監控,加強了對產后2型糖尿病及孕前糖尿病高危人群的管理和監控。構建醫院-社區一體化管理模式,依靠社區的連續監管,采用一級、二級、三級預防并舉的措施,使社區妊娠糖尿病防治工作規范化和系統化,是一種費用相對低、收益廣的管理模式。樊鵬霞等[36]運用此種模式充分發揮了社區妊娠糖尿病的管理水平。

2.4 基于達標理論[37]的妊娠糖尿病個案管理模式 個案管理師的資質認證在國內還未發展成熟,在我國護理人員已漸漸成為個案管理模式的領導者,工作流程分為篩選個案、需求評估、發展個案管理計劃、執行及協調、監測個案管理計劃及成效、結束個案管理服務6個階段[38]。個案管理者依據工作流程對個體進行個體化、專業化的全程健康管理過程[7]。申娟茹[39]的研究報道表明妊娠糖尿病個案管理模式能夠有效改善病人的血糖，提高病人的自我管理水平,為臨床工作提供了新的思路和方法。

3 研究中存在的不足

3.1 運動與情緒管理較少 目前妊娠糖尿病健康管理主要集中于飲食、健康教育等生活方式的干預,對運動管理文獻較少,可能與倫理道德相關。同時對妊娠糖尿病病人的心理評估和干預并沒有引起過多的重視,使用專業的情緒管理研究較少。

3.2 缺乏特異性研究工具 在健康教育管理中,目前國內對妊娠糖尿病自我管理的效果評價大多是自行設計的量表,或是借鑒國外的糖尿病自我管理量表加以修改,缺乏統一嚴謹的標準。同時妊娠糖尿病的防治及健康教育和糖尿病不完全相同,糖尿病看圖對話工具缺乏特異性。

4 建議與展望

4.1 選擇合適的教育模式 健康教育是妊娠糖尿病防治的核心,妊娠糖尿病病人處于妊娠和糖尿病的雙重壓力下,應接受全面的教育,充分掌握自我管理技能。如何幫助妊娠糖尿病病人在妊娠期相對短的時間內快速、有效掌握自我管理技能,建立良好的自護行為是當前妊娠糖尿病病人教育中面臨的主要問題[25]。在妊娠糖尿病教育中,尚沒有一個“最好”的教育理論以及方法,重點是要選擇“最適合”的理論指導。應將各種理論和觀念融合,將不同的理論模式進行個性化應用,真正體現以人為本的原則。

4.2 將多種管理模式相結合 在妊娠糖尿病的治療過程中應將飲食管理、健康教育、運動監測及血糖管理、心理調節相結合,使病人發揮最佳效能。綜合干預是將妊娠糖尿病治療模式全面系統的綜合,已得到越來越多的重視,但目前我國對妊娠糖尿病病人行為干預的認知程度及干預力度,還遠落后于發達國家[40]。綜合干預應充分考慮個人喜好及各種因素,避免千篇一律。目前國內外綜合護理干預的模式多樣化,但均應體現個體性。

4.3 加強運動管理和情緒管理 當前運動療法治療妊娠糖尿病的作用已經得到證實[41-44]。我國的運動療法起步偏晚,與此同時也缺少專業人員的監督與指導以及個性化運動方案。當前最需要解決的問題就是提高妊娠合并糖尿病病人運動的依從性,形成醫院-社區-家庭的全方位監督模式。妊娠糖尿病病人,特別是高齡產婦的心理反應更為明顯,焦慮、恐懼、抑郁等負性情緒直接影響母嬰健康,而負性情緒又會興奮交感神經,引起血糖進一步升高,所以有必要在今后的研究中加強病人的情緒管理以及給予更多的社會支持。

4.4 開發適合我國國情的妊娠合并糖尿病健康管理工具 可以參考美國密西根糖尿病研究中心發展的糖尿病知識問卷(DKT)和糖尿病管理評分量表(DCP),或者借鑒糖尿病自我管理行為量表(DSCS)、糖尿病自我管理活動問卷(SDSCA)等。糖尿病看圖對話工具的應用給妊娠糖尿病病人的健康教育手法帶來了新思路。但妊娠糖尿病的防治及健康教育和糖尿病不完全相同,所以應開發和妊娠糖尿病相適應的健康教育工具,如制作并標準化妊娠糖尿病的看圖對話工具、標準化食物模型等。

4.5 促進醫院-社區一體化進程 對妊娠合并糖尿病病人應做到早期高危篩查、診斷、治療、監測聯動服務模式,實現糖尿病的初級預防和延續護理,醫院應加強與社區的合作,提高社區護士的專業知識培訓力度和業務水平,完善社區的相關工作流程和制度,推進醫院-社區一體化進程,使妊娠合并糖尿病的健康管理向連續護理干預服務發展。

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(本文編輯 蘇琳)

Research progress on management mode of gestational diabetes mellitus

Zhu Yuan,Zhang Aixia,Xu Guihua

(Nursing College of Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210023 China)

At present,the main management modes of diabetes in abroad and home had diet management mode,blood glucose management mode,health education management mode,comprehensive intervention mode and so on,but those management modes were lack of attention on movement and emotion management,and also were short of a specific tool.It was suggested to strengthen the exercise and emotion management of gestational diabetes mellitus patients,to develop self - management and health education tools,to select the appropriate educational mode,and to combine various management modes,so as to provide more basis for clinical management program.

diabetes mellitus;gestational diabetes mellitus;comprehensive intervention;blood glucose management;health education;management mode

南京市醫學科技發展項目，編號：YKK15157。

朱遠，護師，碩士研究生在讀，單位：210023，南京中醫藥大學護理學院；張愛霞單位：210023，南京市婦幼保健院；徐桂華(通訊作者)單位：210023，南京中醫藥大學護理學院。

引用信息 朱遠，張愛霞，徐桂華.妊娠合并糖尿病管理模式的研究進展[J].護理研究，2017，31(9)：1025-1028.

R473.71

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.09.001

1009-6493(2017)09-1025-04

2016-09-01;

2017-02-27)