慢性心力衰竭心腎陽虛證的研究概況※

張曉嫣 孫怡春 徐 馨

(上海市長寧區天山中醫醫院內科，上海 200051)

慢性心力衰竭心腎陽虛證的研究概況※

張曉嫣 孫怡春△徐 馨

(上海市長寧區天山中醫醫院內科，上海 200051)

慢性心力衰竭是目前臨床上一大難治之癥。中醫學認為，慢性心力衰竭的病機發展過程為：心氣虛—心陽虛—心腎陽虛，心腎陽虛則為疾病的重篤階段。我們查閱中醫古代文獻及現代醫學研究對心腎陽虛型慢性心力衰竭的論述，總結整理中西醫對于心腎陽虛型慢性心力衰竭的研究概況。

慢性病；心力衰竭；中醫藥療法；綜述

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是臨床的一個綜合征，患者由于心臟結構或功能異常，導致典型的臨床癥狀(如呼吸困難、踝部水腫、乏力)和體征(如頸靜脈壓增高、肺部啰音和心尖搏動移位)[1]。心力衰竭是多種心血管疾病的嚴重階段，更是多數心血管疾病的最終歸宿，其發病率高，患者的5年存活率與惡性腫瘤相仿[2]。根據我國50家醫院的住院病例調查研究，因CHF住院的幾率占同期心血管疾病的20%，病死率高達40%[3]。且隨著人口老齡化，心力衰竭患者呈現出疾病嚴重程度逐漸加重、多病因比例升高和以高血壓、冠心病和糖尿病為老年患者CHF常見病因的特點[4]。

中醫古代文獻中無“心力衰竭”病名，根據其不同的臨床表現將其歸屬于“心痹”“心水”“水腫”“怔忡”“心悸”等范疇[5]。《靈樞·脹論》曰：“心脹者，煩心短氣，臥不安。”《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。”近年來對心力衰竭的認識達成共識，認為其病機復雜，病性為本虛標實、虛實夾雜。虛主要責之氣虛、陽虛；實主要指血瘀水停等。病位在心，病變與肺、脾、肝、腎密切相關[6]。中醫學認為，心氣虧虛是CHF發病的始動因素，隨著疾病的發展，進一步發展為心陽虛，因心陽式微，不能藏歸、溫養于腎，以致腎不制水，寒水泛濫，于是腫、喘、悸三證并見而發展至心腎陽虛階段[7-8]。在CHF的發展過程及諸多證候中，心腎陽虛證為CHF的重篤階段，也是CHF發展到晚期的重要證候，是疾病的必然歸宿[9]。

1 傳統中醫對CHF心腎陽虛證的認識

證候特點：心悸怔忡，胸悶氣喘，神疲乏力，肢體水腫，畏寒肢冷，小便不利，腰膝痠軟，唇甲青紫，舌淡或胖，脈澀、沉或結代。病因病機分析：《傷寒治例》曰：“氣虛停飲，陽氣內弱，心下空虛，正氣內動而悸也。”《類證治裁》曰：“陽統于陰，心本于腎，上下不安者由乎下，心氣虛者因乎精，此精氣互根，君相相資之理。”中醫學認為，心陽屬火，能溫煦、推動血行；腎中陽氣，能溫煦氣化水液，為人身陽氣之根本。心腎陽氣虛衰，而致溫運無力，血行不暢，水濕內停，從而影響心臟及其他臟器的生理功能，最終引發心力衰竭。CHF雖以心氣虛為發病基礎，且過程中兼有血瘀、痰濕、水飲等，但日久必傷心陽。心本乎腎，心氣根于腎氣，心腎相交，水火既濟，心氣陽衰，溫煦無力，則腎陽虛衰，加之“久病傷腎”，致使命門虛衰。證候分析：心腎失煦，一則腎陽不振，氣化無權，水濕內停，泛溢肌膚，則肢體水腫、小便不利、腰膝痠冷；二則水氣凌心，鼓動乏力，則見心悸怔忡、胸悶氣喘。陽虛陰盛，致運化無力，血行不暢，則見唇甲青紫、舌質淡；而畏寒肢冷、神疲乏力、苔白、脈沉或結代皆為陽虛陰盛，形體失煦，溫運無力，功能衰退之象[10]。

2 CHF心腎陽虛證的心肌能量代謝重構研究

心臟作為人體的動力來源，心肌細胞必須不斷再合成三磷酸腺苷(ATP)以維持正常的泵血功能和舒縮功能。在含氧量正常的情況下，心臟所產生的>95%的ATP來源于線粒體氧化磷酸化，其余5%主要來源于糖酵解和極少量來源于三羧酸循環。CHF過程中往往伴隨著心肌基底物利用和能量代謝的改變，主要包括高能磷酸鹽含量的減少、線粒體功能紊亂及葡萄糖利用的增加，這些變化最終導致ATP缺乏和收縮功能受損，同時也會影響CHF的進程[11]。舒華等[12]通過大量文獻總結研究，中藥通過調控心肌能量代謝治療CHF，其藥物大多以單味或復方提取物為多，功效以益氣溫陽為主，主要從調節脂質和糖代謝、保護線粒體、提高ATP酶活性及影響心肌能量代謝信號調控通路4個方面進行研究，對心肌能量代謝均有一定程度的改善。戎靖楓等[13]研究表明，益氣溫陽方可提高心力衰竭大鼠心肌能量代謝產物ATP含量，減少一磷酸腺苷(AMP)、二磷酸腺苷(ADP)的含量，調節心肌能量代謝紊亂。

3 CHF心腎陽虛證與腎素—血管緊張素—醛固酮系統(RAAS)

近代研究表明，在CHF發展過程中，循環激素起著重要作用，其中尤以RAAS系統為重[14]。CHF初始階段可發現心室舒張末期壓和心房內壓的增高，促使心房鈉尿肽(ANP)合成及分泌，但通過擴血管、利尿等作用對CHF產生代償作用，故此時RAAS指標正常。隨著CHF疾病進展，心輸出量減少及交感神經系統激活，使腎小球旁器分泌腎素增加，同時激活RAAS，引起血管收縮和水鈉潴留，加重心臟前、后負荷，加重肺、體循環淤血，而使CHF惡化。在研究CHF心氣虛與RAAS激活程度及纖溶酶原激活物抑制劑活性相關性的動物實驗中，證實在發生CHF時隨著心氣虛的加重，RAAS的激活逐漸明顯，RAAS的激活對CHF心氣虛加重起重要作用[15]。上海曙光醫院一項對于充血性心力衰竭循環激素的研究，結果顯示心腎同病組ANP、RAAS指標均明顯升高，且后者與心氣虛組比較差異有統計學意義(P<0.01)，提示RAAS的顯著激活標志著CHF患者進入心腎同病階段[16]。

4 CHF心腎陽虛證的客觀化指標

近年來，隨著中醫對CHF辨證的不斷深入研究，多項研究表明，臨床上某些客觀化指標與CHF心腎陽虛證存在相關性。

4.1 生物學標志物 徐燕等[17]通過對CHF心腎陽虛患者和非心腎陽虛患者的下丘腦—垂體—靶腺的研究，發現心腎陽虛組促甲狀腺素(TSH)水平顯著增高，腎功能明顯受損，血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、腦鈉肽(BNP)含量明顯增高。朱賢惠[18]對納入的急性心力衰竭心腎陽虛證患者隨訪2年后發現，血清胱抑素(CysC)水平在死亡組與未死亡組比較差異有統計學意義(P<0.05)。說明CysC水平可以作為評估心力衰竭心腎陽虛證患者2年生存率的重要生物學標志物。張蕾等[19]對300例CHF患者不同證型與N端B型腦鈉肽(NT-proBNP)關系的研究結果顯示，心腎陽虛證組NT-proBNP為(5 396.69±5 026.4)pg/mL，隨著NT-proBNP水平增加，中醫證型依次為：心肺氣虛<氣陰兩虧<心腎陽虛<氣虛血瘀<陽虛水泛。且NT-proBNP水平的變化，提示CHF的病情嚴重程度的增加。

4.2 心功能分級(NYHA) 段文慧等[20]的研究顯示，心功能Ⅳ級的患者以心腎陽虛、血瘀水停證為主。尹學鳳[21]對CHF不同證型與NYHA心功能分級之間關系的研究提示，不同證型與NYHA分級分布之間存在統計學意義(P<0.01)，氣虛血瘀證與痰飲阻肺證患者心功能多為Ⅲ級，比較差異無統計學意義(P>0.05)。陽虛水泛證患者多為心功能Ⅳ級，與氣虛血瘀證組比較有統計學意義(P<0.05)。

4.3 左室射血分數(LVEF) LVEF是反應心室收縮功能的主要指標。趙金龍等[22-23]研究發現，LVEF與CHF的中醫證型間存在負相關性(r=-0.679，P<0.001)，LVEF按照心氣虛→氣虛血瘀→心腎陽虛逐級遞減。

5 CHF心腎陽虛證的現代中醫治療

中醫學認為，心腎陽虛者，溫陽為要法，陽氣升，助氣化，氣化調達，則病理因素自除。現代中醫對于CHF心腎陽虛證的治療多采用中西醫結合治療方法，在西醫的基礎治療上加上具有溫陽益氣的中藥湯劑或中成藥。臨床研究表明，中西醫結合治療CHF心腎陽虛證的療效優于單純西藥治療，且安全性良好。顧君等[24]將45例CHF患者隨機分為2組，對照組23例予常規西醫，即利尿劑(呋塞米)、硝酸酯類(單硝酸異山梨醇酯)、β受體阻滯劑(美托洛爾)及強心劑(地高辛)，根據具體情況調整用藥劑量。治療組22例在常規西醫治療的基礎上加用鹿角方，藥物組成：鹿角片9 g，補骨脂9 g，淫羊藿9 g，茯苓15 g，山茱萸9 g，女貞子9 g，沉香9 g，當歸9 g。每日1劑，濃煎至100 mL，分2次溫服。隨訪1個月。結果：治療組總有效率81.82%，對照組總有效率52.17%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。治療組降低BNP、腎素(PRA)、血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)，提高肌酐清除率(Ccr)，改善左室射血分數(LVEF)方面均優于對照組(P<0.05)。林思煒等[25]用真武湯加減治療心腎陽虛型慢性心力衰竭50例，治療12周后總有效率82%。

6 CHF心腎陽虛證治療的名醫經驗

陳伯鈞教授認為心氣虛是CHF發病的根本原因，臨床上治療以八綱辨證與臟腑辨證相結合。對于CHF心氣不足、陽虛水泛證，選方四逆湯合真武湯以溫補心陽、利水救逆[26]。四逆湯和真武湯均出自《傷寒論》，四逆湯功效回陽救逆，可治療心腎陽衰厥證。真武湯功效溫陽利水，一治太陽病汗后陽虛，二治少陰病陽虛水泛[27]。周華教授應用心腎同治法治療CHF，以鹿角膠、紅花、黨參、黃芪、肉蓯蓉、淫羊藿、女貞子、桂枝、炙甘草組方。方中肉蓯蓉、淫羊藿溫腎壯陽，以固心陽之本；鹿角膠、桂枝溫心陽以振胸陽，益火消陰；桂枝、紅花、黨參、黃芪助血氣通暢，貫通上下；甘草培補中焦，調和諸藥。全方用藥以治療心腎為主，兼顧脾胃，并以痰瘀相關理論為指導，以溫陽法為大法，輔以益氣、強心、利水等法[28]。郭美珠等[29]對于嚴世蕓教授治療CHF用藥聚類分析的研究，總結出治療CHF以益氣溫陽為第一要務。

小結近年來，隨著中醫學對CHF的深入研究，根據其病機的發展特點可分為3個階段，即心氣虛—心陽虛—心腎陽虛。心氣虛是病理基礎，心陽虛是疾病發展的標志，心腎陽虛則是疾病的重癥階段[9]。對于心腎陽虛證CHF的病理生理基礎研究，從早期的血液動力學，到后期的神經內分泌，發展到現在的心肌能量代謝方面。中醫藥通過辨證論治，對于心腎陽虛證CHF的治療，臨床療效顯著，除了根據辨證論治的經方驗方外，也有不少學者從心腎綜合征、心腎相交的理論出發，提出交通心腎的治療原則[30]，百家爭鳴，但是缺乏多中心、大樣本的臨床調查。其次，雖然大量研究顯示微觀指標與證型間存在非線性關系，但目前暫無可作為心腎陽虛證診斷的金標準。因此，對于心腎陽虛證CHF的研究還有很多值得挖掘的方面，探索中醫學與現代醫學結合治療的最佳之路還是一個漫長的過程。

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R541;R541.610.5

A

1002-2619(2017)09-1422-04

2017-05-10)

(本文編輯:董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.036

※ 項目來源：2016年度上海市長寧區醫療衛生科研專項課題(編號：CNKW2016Y14)

△ 通訊作者：上海市長寧區天山中醫醫院內科，上海 200051

張曉嫣(1985—)，女，主治醫師，碩士。研究方向：中醫內科心血管。