原發性高血壓中醫病因病機及證候的研究進展※

尚倩倩 王 蕾 王憶勤 郭 睿 錢 鵬 燕海霞

(上海中醫藥大學基礎醫學院2014級碩士研究生，上海 201203)

綜 述

原發性高血壓中醫病因病機及證候的研究進展※

尚倩倩 王 蕾 王憶勤 郭 睿 錢 鵬 燕海霞△

(上海中醫藥大學基礎醫學院2014級碩士研究生，上海 201203)

原發性高血壓是世界范圍內嚴重影響人類健康的常見病、多發病。中醫學以整體觀和辨證論治為特點，臨床防治原發性高血壓收效顯著。本文通過對原發性高血壓文獻的總結，從病因病機、辨證分型特點及其與生理病理、生化指標及脈象相關性等方面進行闡述，以期為中醫臨床提供參考依據。

高血壓；病因學；綜述

高血壓是全球首要致死或致殘的危險因素[1]，可影響超過40%的成年人[2]。臨床以體循環動脈壓升高為特點，是由多基因遺傳、環境以及多種危險因素相互作用所致的全身性的疾病。其可分為原發性高血壓和繼發性高血壓，其中前者發病原因不明，占所有高血壓的95%。研究表明，高血壓患病率在過去20年中不斷升高，從1991年的17.7%升高至2009年的30.80%[3]。每年全世界1 700萬人死于心血管病，其中的940萬歸因于高血壓的并發癥[4]。當前，我國心血管病死亡占總死亡的41%，每年死亡350萬人，據估算，2012年我國有高血壓患者2.66億，但治療率和控制率分別低于40%和10%[5]。長期高血壓可引起大、中動脈粥樣硬化，導致心、腦、腎、血管等重要臟器結構和功能發生改變，嚴重危害人類健康。降壓西藥的療效不斷被臨床大規模實驗證實，其療效被廣泛接受，但始終未能解決作用途徑單一以及副作用等相關問題。中醫學以整體觀和辨證論治為依據，在改善患者癥狀、提高生活質量、降壓持續時間和平穩性及預防治療等方面獨具優勢。現將近年來對原發性高血壓中醫病因病機及證候研究文獻綜述如下。

1 病因病機

中醫古籍中沒有關于原發性高血壓的記載，根據臨床癥狀，中醫將其歸于“眩暈”“中風”“頭痛”等范疇。1997年《中醫臨床診療術語·證候部分》[6]將原發性高血壓命名為“風眩”，定義為因肝腎陽亢陰虧、風陽上擾、氣血逆亂所致以眩暈、頭痛、血壓增高、脈弦為主要表現的眩暈類疾病。現代醫家認為，原發性高血壓的病因多為七情所傷、飲食失節、勞逸失調、內傷虛損；病機為臟腑陰陽平衡失調；主要涉及肝、腎、脾、心四臟。但是不同醫家對其病位病機的認識又不盡相同。

李青鳥[7]根據中醫基礎理論中衛氣營血運行原理對原發性高血壓病因病機做了深入淺出的闡述，初步認為原發性高血壓的形成主要是由于人體臟腑組織各種因素引起供血不足所致。其觀點詳述如下：維持人體正常血壓是人類一種與生俱來的本能，也可以說是人體正氣功能在氣血運行方面的一種體現；正氣不足是原發性高血壓發病的根本內在因素，七情郁結、勞倦內傷、飲食調節是引發該病的直接誘因；“精血虧耗，機體失養”是原發性高血壓形成和進一步發展的關鍵因素；體質因素是原發性高血壓發生的不可忽視的重要因素。裘紀文等[8]認為，痰瘀是導致原發性高血壓的主要病因病機之一。主張治療原發性高血壓應注重從痰瘀入手，以期達到不僅治證而且治病的目的。同時強調原發性高血壓的預防也應從痰瘀入手，強調從青少年做起，以防生痰生瘀，防范于未然[8]。陶有青等[9]認為原發性高血壓中醫病位與肝、脾、腎、心四臟相關，而以肝腎為主，病機歸根結底在于肝腎陰虛，最終導致陰陽兩虛。許巖等[10]認為原發性高血壓的病因病機以及疾病的進展與肝的功用密切相關。臨床應根據臟腑辨證，運用疏肝解郁、清肝瀉熱、平肝潛陽、養陰柔肝、補益肝腎等治法，以恢復肝用為治，達到調節血壓的目的。金華等[11]也強調原發性高血壓病機基礎是臟腑功能失調，其關鍵是氣機升降異常，而脾胃是調節高血壓及其升降異常的切入點。苗家芮等[12]則從微觀生化指標研究角度提出脾氣虛是原發性高血壓前期主要的中醫病因病機。張振千[13]認為,原發性高血壓病位在心，病機是血脈瘀阻，血行不暢，導致“心主血脈”功能異常，在“心主神志”的功能調節作用下，通過加強心氣的推動力或者調節心跳頻率，主動或被動地增加泵血量以維持五臟六腑、四肢百骸的血液供應，形成高血壓。

2 辨證分型

2002年國家食品藥品監督管理局《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[14]、《中醫老年病學》[15]及《中醫內科學》[16]將肝火上炎證、陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、瘀血阻絡證和陰陽兩虛證5種證型作為原發性高血壓辨證分型標準。但近代醫家基于各自的理論認識和臨床經驗又提出了多種不同的分類方法。馬金輝等[17]應用頻數分析和關聯規則對30 034例原發性高血壓住院患者的一般信息及其診療情況進行分析。研究顯示，4 199例原發性高血壓患者中痰瘀互結證862例(20.53%)，其次是肝腎陰虛證703例(16.74%)，氣血虧虛證649例(15.46%)，余下依次是氣陰兩虛證(14.91%)、肝陽上亢證(12.07%)、痰濕壅盛證(8.17%)、脾腎虧虛證(5.31%)、陰虛陽亢證(3.1%)、陽氣虧虛證(1.14%)及其他(2.57%)。程苗苗等[18]觀察了1 018例老年原發性高血壓患者的證候分布依次為:陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、瘀血阻絡證、肝火上炎證、陰陽兩虛證。谷萬里等[19]通過對477例原發性高血壓患者證型分布運用兩階段聚類法分析，得出7類最佳，分別為心腎氣虛、肝陽上亢、陰陽兩虛、痰濕壅盛、痰熱(痰濕壅盛亞型)、瘀血阻絡及其他。各證型的分布情況為肝陽上亢(24.1%)、痰濕壅盛(27.1%)、心腎氣虛(10.1%)、陰陽兩虛(8.4%)、瘀血阻絡(9.0%)。古熾明等[20]回顧分析了5 027例原發性高血壓臨床資料，發現原發性高血壓最常見的證型依次為陰虛陽亢證、肝腎陰虛證、肝火亢盛證及痰濕壅盛證。張榮珍等[21]對3 578例原發性高血壓中醫證型構成進行臨床調查研究發現，肝火亢盛965例、陰虛陽亢795例、陰陽兩虛535例、痰濕壅盛932例及未定型組351例。徐丹等[22]通過大樣本流行病學調查分析原發性高血壓患者證候分布特點，結果顯示，615例原發性高血壓患者中單證為主者423例，占68.8%，兩證兼夾為主者192例，占31.2%。單證以肝火旺盛者多見，占13.5%。相兼證候中，以兼夾瘀血阻絡者最多，為99例，占51.6%，其次為陰陽兩虛61例，占31.8%，痰瘀阻絡證53例，占27.6%，再次為痰濁中阻證，為38例，占19.8%。研究認為，原發性高血壓患者中醫證候單證分布以肝火亢盛為主，兼證中以瘀血阻絡為主，其次為陰陽兩虛，以兼痰、瘀為多見，體現出本虛標實的特點。張發榮[23]將原發性高血壓病例分期后研究其證型特點，發現原發性高血壓Ⅰ、Ⅱ期多見肝火亢盛型和痰濕壅盛型，而原發性高血壓Ⅱ、Ⅲ期多見氣虛血瘀型和陰陽兩虛型。侯丕華等[24]選擇全國七省市1 311例老年原發性高血壓病患者，觀察其證型分布規律，結果顯示，中醫辨證共4個主要證型，共736例(56.15%)，分別為痰濕壅盛(210例，16.02%)、陰虛陽亢(177例，13.50%)、肝腎陰虛(79例，6.03%)和氣陰兩虛型(252例，19.22%)，另有瘀血阻絡和痰瘀互阻2個亞型。弓永莉等[25]對502例老年原發性高血壓患者進行問卷調查，將其分為肝腎陰虛、氣血兩虛、陰陽兩虛、肝火上炎、痰濁上蒙、瘀血阻竅證等5型。3 分型與生化指標的相關性

3.1 腎素—血管緊張素—醛固酮系統(RAAS) RAAS在原發性高血壓的發生發展中起著極為重要的作用。依據原發性高血壓患者血漿腎素(PRA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)等的高低選擇不同的降壓藥，能取得較好療效。中醫辨證分型給藥也能取得較好降壓效果。探討原發性高血壓患者PRA、AngⅡ與中醫證型間的關系，可為臨床提供更加客觀、全面的診療依據。嚴威等[26]比較了原發性高血壓不同證型間PRA、AngⅡ、醛固酮(ALD)含量變化規律以及RAAS血管緊張素轉化酶(ACE)基因多態性的分布規律，研究結果顯示，肝火亢盛組的PRA、AngⅡ明顯高于非肝火亢盛組(P<0.01)；肝火亢盛組患者ACE基因DD型比例以及D等位基因頻率明顯高于非肝火亢盛組(P<0.01)。提示PRA、AngⅡ的測定對原發性高血壓中醫辨證客觀化有一定的參考價值。吳輝等[27]研究了原發性高血壓不同證型患者的血漿AngⅡ水平，發現AngⅡ水平按肝火亢盛→痰濕中阻→陰虛陽亢→陰陽兩虛順序依次降低。張明亮[28]通過對200例原發性高血壓患者比較不同中醫證型的AngⅡ發現，肝陽上亢證>痰瘀互阻證>陰陽兩虛證。陸曙等[29]研究了RAAS系統[ACEI/D、CYP11B2-344C/T、AT1R(A1166C)]基因多態性與原發性高血壓中醫證型的相關性。結果顯示，陰陽兩虛證組ACE(I/D)DD型顯著高于其余證候組及健康對照組(P<0.05)。ACE(I/D)DD型與CYP11B2(C-344T)TT型組合基因型與陰陽兩虛證顯著相關(P<0.01)。提示ACE(I/D)與CYP11B2(C-344T)基因多態性可能對原發性高血壓中醫證候的發生與發展有一定的協同作用。馬雪玲[30]開展了高血壓肝火亢盛證大鼠及其應激狀態下的微觀理化指標的改變及其關聯性分析。研究結果顯示，14～18周齡高血壓(肝火亢盛證)大鼠血清AngⅡ、去甲腎上腺素(NE)、血栓素B2(TXB2)、內皮素(ET)、神經肽Y(NPY)、同型半胱氨酸(Hcy)、皮質酮(CORT)含量均與12、13、20周齡(非肝火亢盛證)相比有明顯差異,而5-羥色胺(5-HT)、降鈣素基因相關肽(CGRP)、6-酮-前列腺素1α(6-Keto-PGF1α)等指標未見明顯差異。原發性高血壓肝火亢盛證大鼠應激干預后血清中ET、AneⅡ、Hcy、NPY、5-HT、NE、CORT等水平明顯高于無干預組原發性高血壓肝火亢盛證大鼠。提示原發性高血壓肝火亢盛證可能的生物學機制為RAAS系統的激活和交感神經活性的增強—“高腎上腺素能特征”和多巴胺能亢進以及相繼發生的血管內皮功能障礙。初步認為AngⅡ、NE、ET、TXB2可作為肝火亢盛證的客觀化診斷指標。

3.2 血液流變學與血脂 大量研究證實原發性高血壓病患者血液流變學檢測指標高于正常人，且不同證型間均存在差異，總體上瘀血型高于非瘀血型，實證高于虛證，而在老年原發性高血壓患者中則以痰瘀阻絡型最高。多數原發性高血壓患者伴有血脂代謝紊亂，并與中醫證型密切相關。廖慧玲等[31]研究發現，痰濕壅盛型患者血脂代謝紊亂程度高于其他證型；甘油三酯(TG)升高和高密度脂蛋白(HDL)降低可以作為原發性高血壓痰濕壅盛型辨證的客觀指標；低密度脂蛋白(LDL)升高可以作為陰陽兩虛型辨證的客觀化指標。羅芳[32]對121例原發性高血壓患者、25例健康者的中醫證型與血脂關系的研究發現，高血壓組血脂異常明顯高于對照組，痰濕壅盛證TG明顯高于其他證型及對照組(P<0.01)。痰濕壅盛證LDL、陰陽兩虛證及肝火旺盛證TG明顯高于其他證型；陰陽兩虛證HDL較痰濕壅盛證、陰虛陽亢證及健康對照組明顯降低。提示原發性高血壓痰濕壅盛證與TG升高、陰陽兩虛證與HDL降低有一定的關系。

3.3 血漿Hcy Hcy是人體內的含硫氨基酸的一個重要的代謝中間產物，為心血管疾病發生的一個獨立危險因子。王承龍等[33]研究發現血漿Hcy水平顯著升高可作為原發性高血壓痰濕壅盛型的辨證指標。尹寶等[34]對121例原發性高血壓患者的中醫辨證分型與血漿Hcy的相關性研究表明，原發性高血壓各中醫證型的血漿Hcy均伴有不同程度的升高，且具有一定的相關性。痰濕壅盛型的血漿Hcy在各中醫證型中升高的程度最大。張文[35]對300例原發性高血壓患者的血漿Hcy的研究也證實了之前的研究。提示從痰論治是中醫防治原發性高血壓同型半胱氨酸癥的有效措施。夏文進等[36]研究發現，血漿Hcy水平升高也可以為肝火亢盛型提供辨證依據。

4 分型與脈象相關性

中醫脈診在原發性高血壓診斷和預防方面有著舉足輕重的作用，諸多學者對原發性高血壓脈象進行了相關研究。戎平安[37]對92例原發性高血壓患者脈象進行了分析，結果均存在弦脈，其中弦脈兼澀脈者占73.9%，多見于肝陽上亢、肝腎陰虧的患者；弦脈兼滑者占20.6%，單純肝陽上亢證脈象多弦數有力；陰陽兩虛證多弦而無力。王小娟等[38]觀察了176例原發性高血壓患者的脈圖參數。研究結果顯示，肝陽偏盛組、肝腎陰虛組、陰陽兩虛組、陽虛組及正常組比較，脈圖參數BB＇/AA＇、DD＇/AA＇、AT、W3/t、OA＇有統計學意義(P<0.05)。肝陽偏盛組、肝腎陰虛組BB＇/AA＇、DD＇/AA＇、OA＇顯著低于陽虛組(P<0.05)；陰陽兩虛組BB＇/AA＇、OA＇顯著低于陽虛組(P<0.05)。吳智春等[39]對文獻中肝腎陰虛證和非肝腎陰虛證的癥狀進行出現頻次和頻率比較分析,并篩選組間差異顯著癥狀,經logistic回歸分析,建立預測模型,ROC曲線評價預測效果。經比較篩選得到18個癥狀納入回歸模型,其中有意義癥狀5個,按回歸系數由高到低排序依次為:腰膝痠軟、脈弦細、陰虛發熱、舌紅少苔、健忘,均為正向影響肝腎陰虛證的診斷因素。ROC曲線評價診斷價值較高。研究認為在原發性高血壓診斷明確的基礎上,腰膝痠軟、脈弦細、陰虛發熱、舌紅少苔、健忘為原發性高血壓肝腎陰虛證的核心癥狀。

5 分型與原發性高血壓演變規律

2005年美國高血壓學會提出，高血壓是一個由許多病因引起的處于不斷進展狀態的心血管綜合征[40]。因此，中醫辨證施治應辨清不同階段高血壓患者的證型。司福春等[41]對1979—2012年原發性高血壓中醫證象及癥狀規律表明，證候要素中虛證(55.69%)多于實證(44.31%)。原發性高血壓患者多數是中老年人，患者年老體衰，臟腑功能減弱而致臟氣虧虛，充分認識虛證與原發性高血壓的相關性，對治療及預防疾病的發生有指導意義。王清海等[42]研究發現，原發性高血壓發病以50歲以上人群為主，60～80歲是原發性高血壓高發年齡，肝火亢盛型可見于各個不同的年齡段，陰虛陽亢型和氣虛痰濁型以50歲以上為主，陰陽兩虛型僅見于60歲以上的老年患者。從病程上看，陰陽兩虛型病程最長，其他各型基本相似，表明陰陽兩虛型主要見于原發性高血壓晚期。戴霞等[43]通過對老年原發性高血壓證候分布規律的臨床回顧性研究發現，老年原發性高血壓臨床主要證候以虛證為多，腎氣虧虛是老年原發性高血壓臨床常見的證候類型，且多大以復合證候的形式出現。痰和瘀是主要的兼夾證候。

6 小 結

綜上所述，各醫家對原發性高血壓的病因病機有不同見解，根據各自的臨床經驗對原發性高血壓進行辨證分型，并揭示了原發性高血壓辨證分型與病理改變、生化指標、脈象的相關性。原發性高血壓總的來說是一個本虛標實的演變過程，臨床辨證應分清病邪性質、臟腑虛實，還應該注意證候之間的兼夾轉化。“有諸內者，必形諸外”，故原發性高血壓各個中醫證型與其病理生理表現有一定相關性，各醫家的研究成果也印證了這一點。借助現代醫學手段，如超聲心電圖、頸動脈超聲、脈圖檢測等從靶器官損害角度、病證生物學角度為高血壓證候的客觀化研究帶來了一定的啟示，有助于高血壓的臨床辨證治療[44]。但目前研究中還存在一些問題：①辨證分型及辨證標準缺乏權威性及統一性，且標準的制訂與方藥結合不密切，缺乏病證結合、方證相應而指導用藥，臨床療效無法提高；②行業標準的制訂缺乏循證依據，臨床中無法推廣；③臨床試驗設計欠嚴謹、實驗結果重復性差；④中醫藥降壓機制研究欠深入。為了給臨床診療提供更加客觀、可靠的依據，原發性高血壓的中醫分型及辨證標準的統一規范化勢在必行。今后應在中醫理論的指導下，結合循證醫學，采用大樣本多中心的臨床調查研究，汲取文獻精華及專家經驗，充分利用現代醫學客觀指標和計量資料，有效整合高血壓患者的癥狀體征、理化指標等信息，深入探索高血壓的證候組合和演變規律，制訂更加規范化、標準化的辨證分型及診斷標準，為臨床辨證施治提供更加客觀實用的依據[45]。

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(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.036

※ 項目來源：國家自然科學基金資助項目(編號:81102729，81473594，81302913)；上海市科委技術標準專項(編號：14DZ0500400)

尚倩倩(1988—)，女，碩士研究生在讀。研究方向：中醫脈象客觀化、標準化研究。

R-05;R544.102.5

A

1002-2619(2017)01-0138-05

2016-10-24)

△ 通訊作者:上海中醫藥大學基礎醫學院，上海 201203