血液透析動靜脈內瘺堵塞發生時間及相關因素分析

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血液透析動靜脈內瘺堵塞發生時間及相關因素分析

楊雪群，鄧兆燕，陳梅

[目的]預防和減少血液透析病人動靜脈內瘺堵塞。[方法]采用自行設計的查檢表于2014年10月—2015年9月記錄血液透析動靜脈內瘺堵塞病人堵塞發生時間、伴隨癥狀，分析可能導致堵塞的因素。[結果]1年內共有17例病人發生動靜脈內瘺堵塞29例次，11例發生在內瘺開始使用的6個月內，15例次發生在透析結束后6 h內，常伴隨局部疼痛、頭暈、出冷汗、低血壓，局部彩色多普勒超聲檢查血栓陽性。[結論]血液透析動靜脈內瘺堵塞易發生在內瘺開始使用的6個月、透析結束后6 h內，低血壓是主要誘因，預防堵塞的重點時段是透析結束后6 h內，預防的關鍵是嚴防低血壓的發生，以減少血栓形成的促發因素。

血液透析；動靜脈內瘺；堵塞；發生時間；低血壓

動靜脈內瘺是目前公認的血液透析最佳血管通路，內瘺堵塞是其最常見的并發癥，直接影響病人血液透析效果和生活質量，增加病人的經濟負擔。因此，有必要探討動靜脈內瘺容易發生堵塞的時段，發生時病人的自覺癥狀、體征，可能導致堵塞的相關因素，以便及時發現動靜脈內瘺堵塞，為內瘺堵塞溶栓再通治療贏得時間，也有利于預防和減少堵塞的發生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年10月—2015年9月在我院采用動靜脈內瘺進行維持性血液透析的268例病人中， 共有17例病人發生動靜脈內瘺堵塞29例次。17例病人動靜脈內瘺均為左前臂近手腕部位行頭靜脈與橈動脈端側吻合，內瘺術1個月后，經評估成熟方可開始使用。所有病人均在我院行規律血液透析， 每周2次或3次。其中男11例，女6例，年齡40歲～75歲，平均56.53歲。原發病：慢性腎小球腎病 8例，梗阻性腎病4例，多囊腎1例，糖尿病腎病2例，痛風腎病1例，高血壓腎病1例。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 自行設計查檢表，記錄動靜脈內瘺堵塞病人性別、年齡、原發病，內瘺首次使用時間，發現堵塞時間，堵塞時伴隨的癥狀、體征，血壓情況，彩色多普勒超聲檢查結果以及發生堵塞前1次血液透析情況。

1.2.2 動靜脈內瘺堵塞的判斷標準 ①內瘺側震顫消失，觸之無搏動，聽診器聽診無血管雜音[1]；②觸摸內瘺處搏動減弱或消失；③造瘺處皮膚溫度變低；④透析過程中體外循環管路抽動、血流量不足。

1.2.3 低血壓的判斷標準 采用世界衛生組織規定的標準：血壓<90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。透析中低血壓是指收縮壓下降>20 mmHg或者平均動脈壓降低10 mmHg以上，伴有低血壓癥狀[2]。

2 結果

2.1 內瘺首次使用至首次堵塞時間 從動靜脈內瘺第1次使用開始計算時間，11例(64.7%)堵塞發生在開始使用的6個月內(6例堵塞發生在開始使用3個月內，4例病人年齡>60歲，并伴有長期高血壓；2例首次穿刺不順利，局部形成血腫)，2例(11.8%)發生在7個月～12個月，4例(23.5%)發生在12個月后。

2.2 動靜脈內瘺堵塞時間 堵塞發生于透析時2例次(6.9%)，發生于透析結束后6 h內15例次(51.7%)；發生于7 h～12 h 2例次(6.9%)，時間不詳10例次(34.5%)。

2.3 低血壓發生情況及伴隨癥狀 低血壓發生于透析時9例次(31.0%)，發生于堵塞時17例次(58.6%)。伴隨癥狀：局部疼痛7例次(24.1%)，頭暈、出冷汗16例次(55.2%)，無癥狀6例次(20.7%)。

2.4 多普勒超聲檢查結果 本調查發現動靜脈內瘺堵塞病人局部彩色多普勒超聲檢查血栓陽性率100%。

3 討論

動靜脈內瘺失功的常見原因包括病人自身血管條件差、血管內膜增生、高凝狀態、反復穿刺、不適當壓迫、吻合口狹窄、低血壓等造成瘺管流量不足所致[3]。終末期腎病血液透析病人大部分為門診透析，除透析的幾個小時在醫院，其余時間都居家或在工作，對病人本身而言，了解動靜脈內瘺堵塞容易發生在什么時段，什么情況下容易發生，有什么癥狀，及時識別堵塞，為溶栓再通治療贏得時間尤為重要。為此，觀察血液透析動靜脈內瘺堵塞發生的時間、伴隨癥狀，分析可能的相關因素，對動靜脈內瘺堵塞的預防、自救及診治有深遠的意義。

3.1 動靜脈內瘺使用6個月內易發生堵塞 17例堵塞病人中，有11例發生在內瘺開始使用的前6個月內，發生率為64.7%。11例病人中，6例堵塞發生在開始使用3個月內，4例病人年齡>60歲，并伴有長期高血壓；2例首次穿刺不順利，局部形成血腫。可能和病人血管條件差、動靜脈內瘺手術工藝、使用時成熟度不夠、穿刺不順利造成血管壁損傷、壓迫時間過長等因素有關。內瘺過早使用，因其靜脈壁薄，穿刺易造成血管壁損傷、撕裂或形成局部血腫，并影響以后的發育和成熟，血管壁損傷，易啟動凝血系統，誘發血小板血栓[4]。為此，要等內瘺充分成熟后才能使用，術后至少1個月，盡量2個月～3個月開始使用，特別是老年人、糖尿病病人、高血壓病人，血管條件差，要適當延遲動靜脈內瘺開始使用時間。

3.2 過度超濾、低血壓容易導致動靜脈內瘺堵塞[5]本研究資料顯示，51.7%動靜脈內瘺堵塞發生在透析結束后6 h內，55.2%病人伴有頭暈、出冷汗、局部疼痛等低血壓癥狀，58.6%病人測量血壓低。病人往往是出現上述癥狀的時候監測動靜脈內瘺發現震顫減弱或消失而就醫；有9例次(31.0%)病人透析過程出現低血壓，透析結束后2 h～6 h發現內瘺堵塞。由此可見，低血壓是影響血液透析病人動靜脈內瘺壽命的獨立因素，也是引起動靜脈內瘺堵塞的主要因素，此與郝艷紅[6]報道相一致。正常情況下循環血量和血管容量相適應，血液透析時由于超濾作用，病人體內潴留的水分短時間內排出，病人血容量減少，血流動力學變化很大，組織間水分如不能及時補充到血管中，血液黏稠度增高，這一狀況與超濾量直接相關。過度超濾(脫水總量超過體重的5%)是引起透析低血壓的最主要原因，可致循環血容量迅速減少、血流緩慢、血液濃縮而誘發血栓形成，內瘺堵塞，由此所致的內瘺堵塞占50%[7]。堵塞往往發生在血容量還沒有得到充分恢復的透析結束后的6 h內。本調查發現動靜脈內瘺堵塞病人局部彩色多普勒超聲檢查血栓陽性率為100%。

3.3 動靜脈內瘺栓塞溶栓后可以出現再次血栓 17例動靜脈內瘺堵塞病人中，有4例病人在溶栓再通成功后短期內再次發生堵塞，兩次堵塞間隔時間均不超過6個月。由此可見，動靜脈內瘺栓塞溶栓后可以出現再次血栓，且再次栓塞的發病率高，和文獻報道相一致[8]。建議使用抗血小板藥物治療,防止血栓再次形成。

4 小結

預防動靜脈內瘺堵塞的重點時段是內瘺開始使用半年、透析結束后6 h內，預防的關鍵是避免過度超濾引起血壓下降、血液濃縮誘發血栓形成。在治療、護理過程中要充分評估病人的干體重及體重增長情況，每次透析超濾總量盡量不超過干體重的5%，最多不超過7%，同時要根據血壓情況及時調整降壓藥的用量，對容量性高血壓的病人減少透析日或停用降壓藥。加強宣教，告知病人嚴格控制透析期間體重增長，正確服用降壓藥，一旦出現內瘺局部疼痛、頭暈、出冷汗，要意識到可能發生堵塞，應及時監測內瘺功能并進行自救：喝糖水補充血容量，內瘺上肢握拳、局部熱敷以促進血液循環，必要時就醫接受檢查和治療，以免錯過最佳治療時機。本研究樣本量小，需要擴大樣本進一步觀察。

[1] 王玉柱.血液凈化通路[M].北京：人民軍醫出版社，2008:8-99.

[2] 梁莉,黃云劍,袁發煥.血液透析濾過預防透析相關低血壓患者的護理研究[J].中國實用護理雜志,2008,24(20):21-22.

[3] 王質剛.血液凈化學[M].2版.北京：科技出版社，2003：744-760.

[4] 劉俊萍，張良繪.血液透析病人內瘺閉塞的原因分析及護理[J].中國實用護理雜志，2013,29(4):24.

[5] 韓惠平.18例維持性血液透析病人動靜脈內瘺堵塞的原因分析及護理措施[J].護理研究,2015,29(3B):1015-1016.

[6] 郝艷紅.低血壓致血透患者動靜脈內瘺功能不良的護理對策[J].世界最新醫學信息文摘(電子版),2015,15(45):224.

[7] 陳麗.血液透析患者動靜脈內瘺堵塞原因及護理干預對策[J].中國血液凈化，2013,12(10):576-578.

[8] 熊世紅，張祖隆，劉建設，等.手法按摩加雙聯抗血小板藥物治療動靜脈內瘺血栓療效的觀察[J].中國血液凈化，2012,11(4):231.

Analysisofoccurrencetimeandrelatedfactorsofarteriovenousfistulaobstructionduringhemodialysis.

YangXuequn,DengZhaoyan,ChenMei

(The First People’s Hospital of Yulin,Guangxi 537000 China)

R472

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.043

1009-6493(2017)30-3891-03

2016-08-12；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)

楊雪群，副主任護師，本科，單位：537000，廣西壯族自治區，玉林市第一人民醫院；鄧兆燕、陳梅單位：537000，廣西壯族自治區，玉林市第一人民醫院。

信息楊雪群，鄧兆燕，陳梅.血液透析動靜脈內瘺堵塞發生時間及相關因素分析[J].護理研究，2017，31(30)：3891-3893.