慢性心力衰竭病人疾病管理研究進展

張學萍，張培影，韓 冰，沈 瑩，李志剛

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·科研綜述·

慢性心力衰竭病人疾病管理研究進展

張學萍，張培影，韓 冰，沈 瑩，李志剛

從疾病管理干預措施、疾病管理模式兩個方面對慢性心力衰竭病人的疾病管理進行了介紹，具體從心力衰竭治療小組的成立、心力衰竭門診的建立、電話隨訪系統的應用、家庭訪視、家庭遠程監護、病人的自我護理行為、以家庭為中心的干預、以社區為單位的管理、醫院-社區聯合的病人系統管理等方面進行了綜述。

慢性心力衰竭；疾病管理；治療小組；心力衰竭門診；電話隨訪；家庭訪視；遠程監護；自我護理

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心血管疾病發展的最后階段。2012年歐洲心臟學會心力衰竭診治指南明確指出：慢性心力衰竭需要在多種藥物治療的同時進行非藥物治療，如控制心血管病的危險因素、改善生活方式等[1]。由于心力衰竭診治指南的推廣，病人住院期間的治療標準化，但因醫療體制、經濟條件及個人因素(如依從性差、主動隨診率低) 等原因，病人出院后得不到連續、有效的康復治療，導致病情反復，使病人的生活質量受到嚴重影響，而且也極大地浪費了醫療資源。為解決慢性心力衰竭病人長期綜合治療的難題，國內外提出了心力衰竭的多種管理策略。疾病管理通過加強醫生與病人之間的溝通，推行標準化醫療服務，提高病人的醫療知識和改變病人的生活方式來預防和控制慢性疾病的發展與蔓延。2009 年美國成人心力衰竭診療指南指出：慢性心力衰竭的疾病管理方法是將其視為一種橫跨家庭以及門診和醫院的慢性疾病，需要多學科系統解決[2]。慢性心力衰竭的疾病管理能改善病人的生活質量，降低再入院率，減少醫療資源的浪費等[3-5]。與發達國家相比，我國慢性心力衰竭病人出院后的延續性管理起步較晚[6]，現就慢性心力衰竭疾病管理干預措施的研究及進展進行綜述。

1 疾病管理干預措施

1.1 心力衰竭治療小組的成立 余秀瓊等[7]提出：組織專門的團隊關注慢性心力衰竭病人，建立心力衰竭現代治療與服務模式。小組成員：①心血管病專科醫生，負責疾病的整個診治過程，是這個模式的核心人物；②疾病管理者、護士，主要負責對病人進行健康教育、自我護理、追蹤隨訪等工作，還負責篩選病人進入管理模式；③藥劑師、理療師、營養師，主要負責提高病人對醫療行為的依從性，如規范服藥、改善生活方式等，強化相關治療小組成員的專業培訓。

1.2 心力衰竭門診的建立 慢性心力衰竭的治療包括藥物治療和非藥物治療，其中藥物治療是主要措施。心力衰竭門診是疾病管理的一個主要部門，建立心力衰竭門診旨在通過提高隨訪率達到規范心力衰竭病人的藥物治療，減少慢性心力衰竭急性發作及病情惡化次數。病人在心力衰竭門診得到專病醫師診治，門診為病人提供治療藥物調整、病人和家庭成員咨詢等。既往研究證實，心力衰竭病人服用的藥物劑量與其預后相關[2]。Akosah等[8]對出院后心力衰竭病人進行門診隨訪,3個月時再住院和死亡聯合終點降低了20%， 1年后降低了22%。研究認為：第1次出院后隨即進行心力衰竭門診隨訪的慢性心力衰竭病人預后較好[9]。

1.3 電話隨訪系統的應用 為使病人在門診或出院后仍能繼續接受與疾病有關的醫療服務，通過電話定期對心力衰竭病人進行隨訪是有效的干預措施之一。電話干預的內容一般包括癥狀評估、生活方式指導、規范藥物的使用、健康教育和情感支持等。有研究者設計了《標準電話訪問手稿》，其內容涉及上述所有方面，在臨床試驗中取得了一定效果[10]。國外研究認為：電話干預在心力衰竭疾病管理模式中已成為一種有用的工具，它能提高病人的自我管理能力、降低再入院率[11]。此外，還能提高病人的依從性、改善病人的行為方式。張素超等[12]對出院的心力衰竭病人進行多次電話隨訪結果發現：慢性心力衰竭病人再住院次數及住院天數均降低。另外，劉庚等[13]研究發現：對慢性心力衰竭病人進行電話隨訪可提高病人疾病知識水平和生活質量。

1.4 家庭訪視 家庭訪視是病人出院后管理的重要環節。有研究表明：慢性病病人隨著受教育時間的推移，在遵醫行為、自護能力等方面有下降的趨勢[14]。老年慢性心力衰竭病人隨著年齡的增加，其生理、心理和社會功能均逐漸走向衰退，記憶力明顯減退，出院后對醫囑往往不能完全依從，多數病人出院后忽視自我管理的監測,缺乏自我控制與預防的能力，使再次入院率、病死率增加。邵蓉芳等[15]研究指出：適時的家庭護理干預可以通過提示、強化等方式，提高病人的認知能力。此外，適時有效的家庭訪視可使病人在家庭環境中更深刻地表達自己的感受和擔憂等，對病人疾病進行有關指導，包含藥物治療指導、心理疏導以及行為方式干預指導等，幫助病人和家屬找出慢性心力衰竭發生、發展的規律和主要誘發因素，并針對性地采取相應的干預措施，減少或避免誘發因素的發生，改善心功能。

1.5 家庭遠程監護 遠程監護是使用現代溝通工具監護臨床對象的一種管理工具[16]。現代心臟遠程監測系統的基本工作原理為：病人隨身佩帶的心臟監護儀帶有遠程監測功能，通過數據發射器將監測數據以無線或有線的方式發送到數據處理中心，經過分類處理后的數據上傳到網絡數據工作站，醫護人員通過瀏覽這些數據對病人做出相應指導。這種管理模式在國外已逐漸應用到慢性病的管理中，慢性心力衰竭病人應用后已取得較好的效果。國外研究通過對遠程監護的14個隨機對照實驗進行一項Meta分析后認為:遠程監護能使慢性心力衰竭病人的再住院率降低， 同時病死率下降[17]。在國內因受到經濟、科技及通信設施等多個因素的影響，其使用受到限制，國內目前心力衰竭遠程監護研究報道較少。

1.6 病人的自我護理行為 慢性心力衰竭病人自我護理行為是一種建立在對疾病有所認知基礎上的行為模式，包括藥物維持治療、日常飲食、康復鍛煉、合理判斷自身癥狀及決策、日常自我檢查等要素[18-19]，慢性心力衰竭病人監測重點為體重、液體和鹽的攝入量、有無水腫及呼吸困難、藥物依從性、運動康復程序等。Riegel等[20]對2 082例發達國家和發展中國家的心力衰竭病人自我護理行為調查結果顯示：多數病人的自我護理能力欠缺。邵欣等[21]使用歐洲心力衰竭自我護理行為量表中文版(EHFScBS)，對我國慢性心力衰竭病人的自我護理行為進行研究也得出相同結論。慢性心力衰竭病人存在的問題集中表現為對疾病的知曉率低，在癥狀識別和治療上存在認知誤區，預防保健知識缺乏。國外對心力衰竭病人自我護理行為干預研究開展的較早，其干預內容多以理論框架為基礎，包括羅伊適應模式、教育學方法、健康教育模式和健康信念模式等[22]。干預方式也多種多樣，除了采取口頭宣教，使用健康宣教手冊、指南或錄像等，還采取了家訪和電話隨訪等策略。目前，國內已開展了部分對心力衰竭病人自我護理行為干預的研究。汪金珍等[23]對553例慢性心力衰竭病人分組進行護理干預，干預組采用多種形式的健康教育方式，包括一對一講解知識、集中授課及出院隨訪等；對照組采用病人自學慢性心力衰竭相關知識的方式，結果干預組病人對相關知識掌握情況和依從性明顯高于對照組，再住院率和心力衰竭病死率明顯低于對照組，說明慢性心力衰竭病人通過院內外多形式健康教育，可明顯提高病人心臟功能及生存質量。韓彥菊[24]對102例心力衰竭病人進行早期護理干預，開展健康教育，增加病人對心力衰竭防治知識的認知水平和對治療的依從性，提高自我護理能力。許孝芝[25]對30例慢性心力衰竭病人除做好住院期間常規護理及宣教外，出院后繼續進行隨訪指導，發現病人出院后6個月自我護理能力提高，再入院次數減少。多項研究證實：提高慢性心力衰竭病人的自我護理行為可以有效控制心力衰竭的復發和惡化，減少再住院次數并降低病死率和醫療費用，改善生活質量[26-29]。

2 疾病管理模式

2.1 以家庭為中心的干預 家庭護理干預是以病人為中心，把家屬和照顧者納入健康教育的范疇，鼓勵家庭成員共同參與疾病管理，由專業醫務人員定期隨訪觀察的家庭康復治療模式。家庭是社會支持的重要來源，家庭成員的參與和支持在病人自我護理和疾病控制方面扮演著重要角色，影響病人自我護理的成功和行為改變的穩定性[30]。慢性心力衰竭病人經過住院治療病情穩定后，絕大部分病人在家中休養，但大多數家庭和照顧者對疾病癥狀和治療知識了解較少，不知道怎樣做是對病人有益的，或者說不知道怎樣去支持和鼓勵病人進行自我護理。錢海蘭等[31]通過對小區慢性心力衰竭病人家庭照顧者心力衰竭知識水平現狀進行調查顯示：照顧者的心力衰竭知識水平較低，照顧能力普遍偏低。Shahriari等[32]通過發放自我護理指導手冊和階段性教育培訓對62例慢性心力衰竭病人實施了為期1個月的家庭干預，研究結果顯示：通過對照顧者進行干預，病人自我護理行為得分顯著提高，病人獲得的家庭支持越多，自我護理行為的依從性越好，其自我護理能力的提升與照顧者得到了有效的交流技能有關。國內對心力衰竭病人進行家庭干預得出的結論大多數與國外一致，認為家庭成員的參與有助于心力衰竭病人軀體、心理、情緒及生活質量方面的改善，可以有效降低再入院率[33]。

2.2 以社區為單位的管理 慢性心力衰竭的社區管理模式是指以慢性心力衰竭病人居住的社區為基本單位， 建立由多個職能人員共同組成的社區干預體系。在亞洲，以社區為單位的管理模式較常見且較實用[34]。我國由于綜合國情、經濟等因素，已有部分地區開展了社區管理模式。通過社區系列干預措施，不論病人是住院還是在家治療均能得到連續、系統、因人而異的治療。多數研究認為：以社區為單位的慢性心力衰竭管理模式能提高病人生活質量、減少住院率、提高藥物治療的依從性等[35-37]。慢性心力衰竭的社區管理模式具有方便、快捷等特點，節約了醫療成本，在一定程度上緩解了百姓“看病難、看病貴”的問題[38],但是容易受社區醫生診療水平的影響。

2.3 以醫院-社區聯合的病人系統管理 慢性心力衰竭病人需要規范、全程的系統干預和管理，很多地區逐步開展了醫院與社區衛生機構聯合的疾病管理模式，在提高社區醫生診療水平的同時，加大社區醫生與病人的交流，并以三級甲等醫院為堅強后盾，對于部分住院病人，采取雙向轉診，既充分利用了社區醫院的醫療資源，又發揮了三級甲等醫院的技術優勢，醫院與社區間的服務相互銜接，強調發揮社區后續服務作用，構建醫院、社區、病人共同參與的心力衰竭照護服務模式，有效提高了病人的治療依從性和生活質量，并降低了心血管病事件的發生率[39]。

3 小結

針對慢性心力衰竭病人需長期綜合治療的難題，國內外提出了多種管理策略。在心力衰竭的疾病管理受到了日益重視的同時，對于如何選擇更為合理、有效、經濟的疾病管理模式依舊是一個莫衷一是的問題。目前，國內外沒有一個統一、公眾認可的管理模式，多數研究僅涉及一種或少數幾種措施的使用，而各種措施的有機結合應用則少見報道；再者，多數研究為一家醫院獨立完成，對于心力衰竭這樣一種高發的慢性疾病來講，一家醫院的力量往往難以為廣大病人提供持續的、全方位的診療、隨訪與監護服務。我國的醫療管理體制、社會文化背景及經濟發展狀況等與歐美國家存在著很大差異，所以國外的經驗并不一定適用于國內的現狀，探索適應中國國情的心力衰竭疾病管理模式及流程意義重大。

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(本文編輯張建華)

Research progress on disease management in patients with chronic heart failure

Zhang Xueping,Zhang Peiying,Han Bing，etal

(Xuzhou Central Hospital,Jiangsu 221009 China)

It introduced the disease management of patients with chronic heart failure from the aspects of disease management interventions and disease management models,especially from the establishment of the treatment group of heart failure,the establishment of heart failure clinics,the application of telephone follow-up system,family visit,family Remote care,patient self-care behavior,family-centered intervention,community-based management,hospital-community patient system management,and so on.

chronic heart failure;disease management；treatment group；heart failure clinics；telephone follow-up；family visit；remote care;self-care

江蘇省科技項目，編號：BE2015624。

張學萍,主任護師，本科，單位：221009，江蘇省，徐州市中心醫院；張培影(通訊作者)、韓冰、沈瑩、李志剛單位：221009，江蘇省，徐州市中心醫院。

信息 張學萍，張培影，韓冰，等.慢性心力衰竭病人疾病管理研究進展[J].護理研究，2017，31(18)：2177-2179.

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.18.001

1009-6493(2017)18-2177-03

2016-07-07；

2017-05-31)