鼻咽癌病人延續性護理研究進展

郭明娟，楊 麗

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鼻咽癌病人延續性護理研究進展

郭明娟，楊 麗

從延續性護理的概念、國外延續性護理現狀、鼻咽癌延續性護理的內容、鼻咽癌延續性護理的干預方式、鼻咽癌延續性護理實施中存在的問題等方面對鼻咽癌延續性護理研究進展進行了綜述。

鼻咽癌；延續性護理；護理內容；干預模式；問題；并發癥

鼻咽癌是指發生于鼻咽黏膜上皮的惡性腫瘤，其發病具有明顯的地區差異，好發于中國華南地區[1]，如廣東、廣西、湖南、福建等省。目前，放療是鼻咽癌的首選治療方式，但放療在殺死腫瘤細胞的同時也對周圍正常組織造成損傷，導致不同程度的急性放療反應和遠期放療并發癥，如放射性口腔黏膜炎、放射性皮炎、口干、新生齲病、張口困難、聽力下降、鼻塞、鼻腔干燥、頸部纖維化、記憶力下降、身體虛弱等，嚴重影響病人的生存質量[2]。國內鼻咽癌護理的重點在病人住院期間，放化療出現的遠期并發癥需要醫護人員提供延續性護理計劃以及康復護理指導，減少遠期并發癥的發生。現對國內外鼻咽癌病人延續性護理的研究進展綜述如下。

1 延續性護理的概念

美國老年學會對延續性護理的定義是：延續護理是通過一系列的行動設計，以確保病人在不同的健康照護場所(如從醫院到家庭)及同一健康照護場所(如醫院的不同科室)受到不同水平的協作性與連續性的照護，通常是指從醫院到家庭的延續，包括由醫院制定的出院計劃、轉診、病人回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導[3]。雖然延續性護理定義沒有統一的界定，但是可以確定的是，學者們對延續性護理的定義都包含了“連續性、協調性服務”的概念。

2 國外延續性護理現狀

2.1 研究背景 20世紀80年代，由于美國的老年慢性病病人日益增多，醫療費用和醫療負擔高速增長，政府決策者以及相關機構開始對病人出院后的健康服務模式和內容進行改革。1989年，美國賓夕法尼亞護理學院Naylor等[4]在老年病人出院計劃的基礎上首次提出延續性護理，通過制定綜合性的出院計劃及出院后的隨訪計劃，提高病人及其照顧者的照護能力，達到改善生活質量、提高病人滿意度以及降低再住院率的目的。因此，延續性護理逐漸被應用到臨床。

2.2 國外延續性護理模式

2.2.1 延續性護理干預模式 該模式由美國科羅拉多大學的醫學中心延續性護理項目發展而來[5]。由延續性護理教練(如接受過專業培訓的護士、社區工作者和社會工作者)幫助病人提高用藥方面的自我管理(如藥名、用藥時間、用藥方法以及原因等方面的管理)、記錄自身的健康狀況、預約家庭訪視或者家庭醫生、使用“紅旗”標識標記病情惡化以及應對方法等4個方面的能力。

2.2.2 高級實踐護士(APN)延續性護理模式 由美國賓夕法尼亞大學研究而成，以高級實踐護士為主導，服務對象主要是因為各種內科或外科疾病住院后出院返回家中的患有慢性病的老年人。該模式認為這些老年人仍然有尚未被滿足的護理需求，由高級實踐護士制定出院計劃、隨訪計劃和內容，病人可以通過手機隨時跟高級實踐護士聯系，滿足其照護需求。研究表明：高級實踐護士延續性護理模式能夠減少病人住院次數，延長其再次住院的時間間隔，降低其再入院率及醫療費用，提高其生活質量，有著很強的實用性[6]。Brooten等[7]通過7項隨機對照試驗證實了高級實踐護士執行的效果，并且提出高級實踐護士必須有淵博的臨床知識和專科執業的標志，系統和深入的了解、運用人際溝通技巧，并且要有足夠的耐心。Parry等[8]又對執行者進行隊伍擴充，即由經過標準化專業知識和專業技能培訓后的高級實踐護士的一個多學科健康護理團隊(包括經過認證的疾病專家、藥劑師、營養學家、社會工作者、物理治療師)共同制定和執行。

2.2.3 照顧長者的老年資源模式 此模式針對收入低的老年人和初級衛生服務保健工作者建立，目的是提高低收入老年人的健康服務質量。一名執業護士及一名社會工作者組成該模式的支持團隊，初步評估并制定延續護理計劃，之后與整合性醫療團隊跨學科合作，制定個性化的醫療和護理計劃，并且和初級保健醫生見面并討論修改。李玫[9]研究顯示，通過該模式對出院后的老年病病人進行延續護理，提高了病人對老年病的知曉率、治療率和控制率，減少了并發癥的發生，提高了病人的生活質量。

2.2.4 引導式模式 該模式于2006年在美國華盛頓實施，旨在通過引導式的護理提高病人的自我護理能力以及社區衛生服務質量和可及性。該模式中注冊護士的工作包括：給病人進行綜合評估、制訂護理計劃、監測生命體征、病情變化和需求、通過監測時的接觸對病人進行指導、對病人實施每周1次共6周的慢性病自我管理課程、照顧者教育和指導、轉移過程中的協調以及幫助病人獲得社區服務[10]。

3 鼻咽癌延續性護理的內容

鼻咽癌病人的住院時間相對比較短，大部分的輔助治療需要在出院后完成，由于出院后病人缺乏醫護人員的提醒與監督，導致康復訓練的依從性降低，遠期并發癥嚴重影響病人的生活質量。因此，為出院的鼻咽癌病人提供延續性護理具有積極意義。

3.1 口腔護理 保持口腔衛生，戒煙酒，每日用含氟牙膏、軟毛牙刷刷牙2次以上；口干者多飲水，每日2 500 mL左右；如有義齒，每天取下清洗、睡時取出[11]。多做張口、微笑、鼓腮等運動，促進口腔黏膜進行氣體交換，破壞厭氧菌的生存環境，從而達到防止口腔感染的目的。飲食多樣化，選擇高蛋白、高熱量、低脂肪、多維生素和易消化的食物，主食可選擇米、面類,選擇魚類等優質蛋白食物，多食新鮮蔬菜、水果和豆類食物，可選擇蘋果、梨、橙、西瓜等性涼味酸甘類水果，少食熏、烤、腌制類食品，忌食辣椒、胡椒等辛辣刺激類食物，戒煙戒酒等[12]。

3.2 功能鍛煉 放射性張口困難是鼻咽癌放療后常見的并發癥之一，多發生于放療后的1年～2年，目前尚無有效的治療方法，貴在堅持張口鍛煉，積極預防。放療開始前，護理人員應對鼻咽癌病人進行統一的指導和示范，確保病人熟練掌握功能鍛煉的內容。張口鍛煉：最大幅度張開口，稍作停頓，閉合后輕叩牙齒，如此反復進行，每次50下，每日3次～5次，鍛煉咀嚼肌和顳頜關節。胸鎖乳突肌拉伸鍛煉：頭向一側旋轉至最大幅度，停頓2 s～3 s,慢慢恢復原位，同法再向另一側旋轉至最大幅度，每次10下，每日3次～5次，減少鼻咽癌病人放療后頸部肌肉纖維化和僵硬等并發癥的發生[13]。鍛煉時間：功能鍛煉應從放療第1天開始，直到放療后1年～2年甚至更長時間。

3.3 皮膚護理 保持皮膚清潔、干燥，使用溫水清潔照射野皮膚，讓水流過接受放療的皮膚，避免摩擦；放射野部位的衣服不要穿得太緊，不戴項鏈；避免在照射野皮膚使用含金屬產品，如氧化鋅護膚霜、含鋁除臭劑、香水、碘酊、乙醇等，避免冷熱敷及其他高溫或低溫刺激、使用膠布及進行注射[14]。囑病人穿寬松棉質無領的上衣，避免放療部位皮膚的摩擦，避免陽光直射。

3.4 耳部護理 囑病人保持耳周清潔，避免臟水進入，洗澡時用無菌棉球堵住外耳道口，不隨意掏挖耳道，有炎癥時及時治療。

3.5 鼻部護理 放射線對正常的鼻黏膜造成損傷，可出現鼻干、鼻塞、分泌物增多等癥狀，甚至出現放射性鼻竇炎。鼻干的病人可使用液狀石蠟潤滑鼻腔，鼻塞者可在醫生的指導下使用麻黃堿減輕癥狀，每天鼻咽沖洗可有效去除鼻腔內的分泌物和結痂，減輕鼻黏膜水腫，減少鼻竇炎的發生。每天用自制的沖洗液(500 mL的溫開水中加入熟鹽3 g～4 g)使用鼻腔沖洗器進行鼻咽沖洗，沖洗時不可用力過猛，注意觀察沖洗液的顏色，如有大量血性沖洗物應暫停沖洗。

4 鼻咽癌延續性護理的干預方式

目前，我國鼻咽癌延續性護理的干預方式主要是通過家庭訪視、電話隨訪、電子郵件、基于網絡平臺(如QQ、微信)的健康教育、建立鼻咽癌病人俱樂部等形式進行。符浩[15]對出院前的喉癌病人應用團體健康教育進行干預，進行系統化出院指導，并開展延續性護理，結果顯示團體健康教育能有效提高喉癌術后病人的自護能力，降低病人術后并發癥發生率，提高病人生活質量。龍江珍等[16]研究顯示，實施QQ群隨訪可降低出院后鼻咽癌放療病人不良反應的發生，進而提高其生活質量。劉敏[17]通過電話、隨訪及病情追蹤卡等方式，從自我護理教育、心理護理及認知干預等方面有效地提高鼻咽癌術后病人的自我護理能力，改善生活質量，促進病人康復。醫護人員可考慮開設鼻咽癌康復訓練課程，如口腔護理基本知識、張口鍛煉、頸部功能鍛煉、皮膚護理基本知識、鼻咽沖洗、耳部護理等，由專科康復護士進行相關的康復指導和團體教育。對鼻咽癌放療病人實施護理路徑模式的延續護理，可提高該類病人群體的自我管理效能、治療依從性，獲得更為滿意的生活質量[18]。

5 鼻咽癌延續性護理實施中存在的問題

5.1 相關的法規、制度不完善 我國的延續性護理還處于探索階段，鼻咽癌延續性護理服務的提供者、護理對象、內容和方式、效果評價等未形成統一規范的標準，相關的法律法規也有待完善，客觀上影響了延續性護理的發展水平。社區護理人力資源和康復資源匱乏，社區護理人員專科護理能力較低，社區尚不能滿足出院病人對健康知識指導和治療、護理的需求[19]。此外，社區衛生機構和醫院之間缺乏通暢的轉診機制，僅僅限于社區對于危急重癥病人積極向上級醫院轉診，而醫院卻極少將恢復期的病人轉回社區，使社區醫護人員無法獲知病人的出院信息，不能及時跟進隨訪[20]。

5.2 實施內容較單一，缺乏個性化 目前，我國鼻咽癌延續性護理的發展尚處于探索階段，延續性護理實施干預的方式也較雷同[21]。健康教育的實施受到醫護人員知識水平、資歷的影響，其內容主要是飲食、運動以及用藥方面的指導，缺乏針對性和個性化。

5.3 未形成明確的收費標準和收費制度 萬巧琴等[22]研究顯示，目前護士的專科門診不能單獨收費，電話隨訪、電話咨詢、網絡咨詢等服務項目均免費為病人提供，出診等各項具體業務也沒有明確的收費政策。

6 展望

延續性護理在我國仍處于探索階段，結合國內外延續性護理的發展現狀，鼻咽癌延續性護理的發展可從以下幾點改進：①鼻咽癌延續性護理的實施需要國家法律法規的支持，制定規范化的延續性護理服務內容和操作流程，加強不同醫療機構間的合作，實現醫院和社區無縫鏈接，建立鼻咽癌病人的健康檔案，促進我國延續性護理的可持續發展和良性運轉。②加強醫護人員對延續性護理的認知，在循證的基礎上，設立延續性護理崗位，集合多學科團隊的力量，制訂規范化的延續性護理服務內容和方案，讓病人和家屬參與進來，保障服務的效果。③建立合理的鼻咽癌延續性護理收費標準和收費制度，并將延續性護理納入醫保范疇，減輕鼻咽癌病人及家屬的負擔，促進延續性護理的可持續發展。

[1] Lin YH，Chang KP，Lin YS,etal.Evaluation of effect of body mass index and weight loss on survival of patients with nasopharyngeal carcinoma treated with intensity-modulated radiation therapy[J].Radiat Oncol，2015，30(10):136.

[2] Ji X，Xie C,Hu D,etal.Survival benefit of adding chemotherapy to intensity modulated radiation in patients with locoergionally advanced nasopharyngeal carcinoma[J].PLoS One,2013,8(2):e56208.

[3] Shortell SM,Rundall TG,Hsu J.Improving patient care by linking evidence based medicine and evidence based management[J].JAMA,2007,298(6):673-676.

[4] Naylor MD,Brooten DA,Jones R,etal.Comprehensive discharge planning for the hospitalized elderly.A randomized clinical trial[J].Ann Intern Med,1994,120(12):999-1006.

[5] Coleman EA,Parry C,Chalmers S,etal.The care transition intervention:results of a randomized controlled trial[J].Archives of Internal Medicine,2006,166(17):1822-1828.

[6] Naylor MD,Brooten DA,Campbell RL,etal.Transitional care of older adults hospitalized with heart failure:a randomized,controlled trial[J].J Am Geriatr Soc,2004,52(5):675-684.

[7] Brooten D,Naylor MD,York R,etal.Lessons learned from testing the quality cost model of Advanced Practice Nuring(APN) transitional care[J].J Nurs Scholarsh,2002,34(4):369-375.

[8] Parry C,Coleman EA,Smith JD,etal.The care transitions intervention:a patient-centered approach to ensuring effective transfers between sites of geriatric care[J].Home Health Care Serv Q,2003,22(3):1-17.

[9] 李玫.老年病患者出院后延續護理服務的可行性研究[J].中國醫藥指南，2012,10(35)：31-33.

[10] Boult C,Reider L,Frey K,etal.Early effects of guided care on the guality of health care for multimorbid older persons a cluster randomized contyolled trial[J].Journal of Gerontology:Medical Sciences,2008,63(3):321-327.

[11] 陳曉群，葉彩仙，周國琴.集束護理在鼻咽癌放射性口腔黏膜炎中的應用[J].護士進修雜志，2015,30(24):2296-2297.

[12] 石漢平，凌文華，李薇.腫瘤營養學[M].北京：人民衛生出版社，2012:393-396.

[13] 朱蓉，唐世芳，陳義偉，等.氦氖激光口腔內照射對鼻咽癌患者放射性張口困難的影響[J].中華護理雜志，2014，49(12):1475-1479.

[14] 陳三妹，焦迎春，唐四元，等.鼻咽癌放射治療患者頸部皮膚護理干預效果比較[J].中華護理雜志，2013,48(6)：542-545.

[15] 符浩.團體健康教育在喉癌患者術后康復中的應用效果[J].山西醫藥雜志，2015,44(17)：2071-2073.

[16] 龍江珍，陳艷，馮青梅，等.QQ群隨訪在鼻咽癌放療出院患者健康教育中的應用[J].現代臨床護理，2016,15(1)：51-54.

[17] 劉敏.延續性護理對鼻咽癌術后患者自我護理能力和生活質量的影響[J].河北醫學，2014,20(2)：327-329.

[18] 喬瓊.延續性護理路徑在鼻咽癌放療患者中的應用效果探討[J].護士進修雜志，2016,31(2)：146-149.

[19] 簡平，劉義蘭，李保華，等.社區衛生服務中心護士延續護理現狀調查[J].護理學雜志，2013,28(23)：12-13.

[20] 李萍，付偉.社區實施出院老年人延續性護理的SWOT分析[J].護理學雜志，2010,2(5)：81-83.

[21] 張紅旭，殷洪濤，薛萍，等.我國延續性護理實施現狀[J].護理研究，2013,27(10B)：3705-3706.

[22] 萬巧琴，么莉，侯淑肖，等.基于醫院延續護理開展現狀與問題的質性研究[J].中國護理管理，2015,15(10):38-41.

(本文編輯張建華)

Research progress on continuity of care for patients with nasopharyngeal carcinoma

Guo Mingjuan，Yang Li

(Guangxi Medical University Graduate School,Guangxi 530021 China)

廣西醫療衛生適宜技術研究與開發課題，編號：S201413-02。

郭明娟，碩士研究生在讀，單位：530021，廣西醫科大學研究生學院；楊麗(通訊作者)單位：530021，廣西醫科大學第一附屬醫院。

信息 郭明娟，楊麗.鼻咽癌病人延續性護理研究進展[J].護理研究，2017，31(18)：2192-2194.

R473.76

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.18.005

1009-6493(2017)18-2192-03

2016-07-11；

2017-05-15)