婦科宮腹腔鏡聯合手術護理進展

覃麗錦 趙瓊嫻

婦科宮腹腔鏡聯合手術護理進展

覃麗錦 趙瓊嫻

宮腹腔鏡手術是一種新型手術方式, 可準確地探查病灶大小、形狀及具體位置, 并仔細觀察其表面組織結構, 提高了診斷正確率[1]，解決了單一宮腔鏡或腹腔鏡治療不能同時診治的宮腔內與腹腔內病變的缺陷。同時，在腹腔鏡監視下行宮腔鏡檢查和手術操作，可防止子宮穿孔等并發癥，提高了手術的準確性和安全性，使患者在一次麻醉下能同時進行宮腔和盆腔兩種以上疾病的診治，既減輕了兩次麻醉手術的風險，也節約了治療費用，是目前婦科常見疾病的檢查、治療手段，現就宮腹腔鏡聯合手術的護理進展綜述如下。

1 宮腹腔鏡聯合手術的優勢

宮腹腔鏡可以代替大部分經腹剖腹探查術，同時兼有診斷和治療作用。由于宮腹腔鏡的使用，使患者及醫師避免了盲目的開腹術，另一方面宮腹腔鏡技術診斷的同時能夠進行手術治療，尤其在宮外孕、卵巢破裂、不孕癥等疾病中，其優越性更為明顯。近年文獻報道，宮腹腔鏡聯合手術的治療更多應用于不孕的檢查治療，聯合手術可起到互補作用，可利用腹腔鏡手術恢復輸卵管自然形態以及盆腔內臟器正常解剖結構、宮腔鏡手術可恢復宮頸管及宮腔正常解剖形態[2]。且宮腹腔鏡手術在密閉的盆腹腔內進行，對組織的創傷遠遠小于經腹手術，術后較少發生感染癥狀，治療效果更為明顯，這已經得到醫學認可[3]。對一些像子宮內膜異位這樣容易粘連易復發的疾病，可以多次進行宮腹腔鏡手術，也不易發生多次經腹手術后的盆腔粘連。宮腔鏡及腹腔鏡聯合手術拓寬了婦科內鏡手術的診治范圍，并能充分發揮腹腔鏡和宮腔鏡各自的優勢，能同時對子宮、腹腔進行直觀檢查、治療、取材或定位刮宮，大大提高了對宮腔內疾病診斷的準確性，更新、發展和彌補了傳統診療方法的不足[4]，改變了以往不能同時診治宮腔與盆腹腔病變的局限, 拓寬了單一婦科內鏡手術的診治范圍。宮腔鏡外觀上沒有手術切口，而腹腔鏡手術僅在臍孔及下腹部做0.5～1.0 cm穿刺孔，沒有經腹手術的長瘢痕，術后絕大部分患者不需使用鎮痛劑，除合并盆腔炎癥或其它并發癥外，術后平均住院日短，恢復快，為婦科疾病的診治開辟了新途徑。盡管宮腹腔鏡聯合手術有諸多優勢，但手術適應證選擇與圍術期護理是確保手術順利實施及患者康復的重要環節。

2 手術適應證與禁忌證

隨著微創技術的成熟，宮腹腔鏡手術適應癥也在不斷拓寬，對于宮腔粘連所致閉經、腹痛，子宮黏膜下肌瘤或多發子宮肌瘤致宮腔嚴重變形、月經量增多，女性節育環嵌頓、異位、斷裂，原發、繼發不孕不育的檢查、診斷及手術治療等均可實施宮腹腔鏡聯合手術，但應嚴格掌握適應證，如患者伴有急性或亞急性生殖道感染，活動性子宮出血，3個月內有子宮穿孔或子宮手術史者，宮頸惡性腫瘤及嚴重心、肺、肝、腎等臟器疾患，代謝性酸中毒，盆、腹腔巨大腫塊，嚴重的盆腔粘連等影響手術操作視野或可能引起周圍組織、重要臟器損傷的則避免選擇腔鏡手術治療。

3 護理進展

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 宮腹腔鏡聯合手術雖有創傷小、恢復快、同時兼有診斷及治療作用的優點，但多數患者在醫師作出診斷、確定手術方式時，對手術有恐懼感和緊張心理，并對手術方式持懷疑態度[5]，擔心手術后還會出現疼痛或者不孕等情況，不能很好配合手術治療。責任護士在患者入院后，首先要了解患者的思想狀況，以關愛的態度與患者及家屬進行溝通，講述手術的優點、可靠性及臨床開展情況，重視心理護理及全面而系統的健康教育，使患者以良好的心理、生理狀態配合手術。

3.1.2 一般準備 常規行心電圖、胸片、肝腎功能、血糖及陰道分泌物檢查，排除手術禁忌證[6]，了解月經情況，一般月經干凈后3～7 d子宮內膜較薄，宮腔視野清晰,有利于手術。

3.1.3 皮膚準備 手術野備皮范圍上至劍突下，下至大腿內側上1/3，兩側至腋中線，重點注意臍孔清潔，要保證皮膚的完整性，以防損傷臍部皮膚而影響手術，除皮膚準備外，還應督促患者沐浴、洗頭、修指甲，清潔會陰部。

3.1.4 胃腸道準備 因脹氣的腸曲可防礙鏡下操作的視野，限制了手術器械在盆腔內的操作，術前1日囑患者少進食蔬菜、水果等高纖維的食物，晚餐后詢問患者排便情況，術前晚2 次、術晨2 次清潔灌腸，術前禁食12 h，禁水4 h，以免影響手術操作[7]。

3.1.5 陰道準備 術前3 d用清熱止癢洗液沖洗陰道每日1次，根據白帶檢查結果選擇性陰道置藥，術日晨用2%碘伏行陰道擦洗。

3.1.6 手術體位準備 良好的手術體位可減少手術并發癥的發生，我們采用改良截石體位[8]，可避免對腘窩的直接壓迫，減少神經損傷及肌肉牽拉傷等術后并發癥發生。

3.2 術后護理

3.2.1 病情觀察 麻醉恢復期是停止麻醉藥到患者生命體征平穩或清醒的時期，也是最易發生危險的時期[9]。術后24 h內也是腹腔內出血易發生時期，不能因腔鏡手術創傷小而麻弊大意，忽略對患者生命體征的觀察。手術后回病房在交接過程中責任護士要認真評估患者神志是否清醒，給予持續心電監護生命體征，特別注意血壓、脈博及血氧飽和度變化，及時發現內出血導致的休克癥狀。

3.2.2 管道護理 為提高手術效果，預防術后粘連發生，在手術結束后根據患者病情給予流體止血膜腹腔內置藥，對腹腔內置藥者，術后腹腔引流管夾閉12～24 h后開放，引流管開放后取低半坐臥位并囑患者向引流管開口處側臥，便于引流液充分排出。注意觀察引流液量及顏色，保持引流通暢，妥善固定引流管，防止管道意外脫出。引流管放置時間根據引流液的多少視情況而定，一般于術后48 ～72 h拔除。留置導尿管期間要保持會陰部清潔，用清熱止癢洗劑抹洗會陰每日2次。術后第1天補液完畢后可拔除尿管，鼓勵患者自行小便，考慮有泌尿道損傷者，應持續留置尿管及腹腔引流管，準確記錄24 h尿量，特別注意腹腔引流管引出液的量、顏色，必要時留取標本送檢，為醫師鑒別診斷提供依據。

3.2.3 陰道分泌物觀察 宮腔鏡手術后通常會出現少量陰道出血或是有血水樣液體流出，要注意觀察陰道流血情況，遵醫囑給予縮宮素和止血劑靜脈滴注。指導患者出院后1個月內避免性生活和盆浴，勤換內褲，如出現發熱、腹痛、大出血等不良癥狀，需盡快就醫[10]。

3.2.4 休息與活動 早期活動是術后護理的基本要點，主張無特殊情況者手術后次日輸完液后即可拔除尿管指導患者下床適當活動，輸液完畢后拔除尿管可減少反復下床活動導致的輸液部位腫脹，也避免了留置多條管道防礙患者下床活動。早期下床活動能有效促進胃腸功能恢復，減輕腹脹，預防腸粘連，且通過早期活動，可增加肺活量，減少肺部并發癥及預防下肢靜脈血栓形成等并發癥發生。

3.3 并發癥的觀察處理

3.3.1 子宮穿孔和出血 子宮血流極為豐富，宮腔狹小，宮腔鏡手術稍有不慎即可引起子宮穿孔、出血。膨宮壓力過高和手術使子宮肌壁變薄兩種共同作用的結果更易引起手術當中子宮穿孔[11]，尤其是宮腔粘連嚴重或子宮黏膜下肌瘤過大者，康德凡[12]通過研究發現，術前2h陰道后穹窿放置米索前列醇后再置入海藻棒，宮頸軟化較充分，利于手術器械順利通過宮頸內口。如考慮術中發生子宮穿孔，應在腹腔鏡下確認有無周圍臟器損傷及穿孔部位，必要時當即行修補手術；無周圍臟器損傷者術中、術后應用縮宮素加強宮縮，注意觀察腹部體征及血象，早期發現及預防感染發生。

3.3.2 腹腔出血 血管損傷出血是腹腔鏡手術后嚴重并發癥之一，原因多為術中意外損傷或電凝血管不嚴引起，輕者為穿刺孔出血，重者可發生內出血休克。術后應注意血壓、脈搏變化及腹部癥狀與體征， 若患者出現面色蒼白、血壓下降、脈速等休克征象，腹腔引流液持續引出鮮紅色血液應考慮腹腔內出血的可能，及時通知醫師并搶救。

3.3.3 稀釋性低鈉血癥 過度水化綜合征是宮腔鏡手術后嚴重并發癥，國外報道其發生率為2%，國內報道為0.17%[13]。手術難度較大，手術時間相對較長，是發生該癥的高危因素[14]。如手術時間過長，宮腔重度粘連，術中切割組織過深使壁間血管開放，大量灌流液經開放的血竇吸收進入血液循環，可導致血漿滲透壓降低引發稀釋性低鈉血癥。且宮腔鏡手術中為保證充足的操作空間需要維持一定的膨宮壓力，膨宮壓力是影響灌流液吸收最重要的可變因素[15]。適宜的膨宮壓力為80～100 mmHg，巡回護士術中應根據圖像清淅度調控膨宮壓力，灌流速度，堅持從低到高的原則[16]，也可通過公式計算設定電解質的閾值和最大的液體吸收量(MAFAlimit)來預防TURP綜合征的發生[17]，一旦達到預設的最大凈液體吸收量，應提示醫師立即停止手術，監測血鈉變化，給予利尿補鈉，防止補鈉過多、過快造成高滲狀態，給患者帶來更嚴重的后果。

3.3.4 腹脹 腹脹原因與人工氣腹后CO2殘留及腸功能未完全恢復有關，腹脹會使患者難以進食，影響術后康復。為減輕術后腹脹癥狀，指導患者術后24 h下床適當活動，早期活動可促進胃腸功能恢復，減輕腹脹，預防腸粘連。腹脹嚴重者給予四磨湯服用[18]，傅勝堅等[19]通過臨床實踐認為，術后腹部順時針按摩及耳穴或艾灸治療護理后，患者24 ～ 48 h均能肛門排氣，無術后腹脹等并發癥發生。

4 小 結

宮腹腔鏡聯合手術結合兩種微創手術的優勢，臨床治療效果明顯，可以代替大部分剖腹探查手術，在婦科已成為常規手術。手術的成功，不僅需要醫師熟練的技術，也需要護理人員密切配合，在手術治療過程中實施護理干預，可增強患者對護理的配合程度，確保臨床治療的順利開展，提高臨床治愈率[20]。通過有效的心理護理、完善術前準備、細致病情觀察及健康教育指導，能夠促使患者得到良好健康教育，促進康復。

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(本文編輯 劉學英)

533000 百色市 廣西百色市人民醫院婦科

覃麗錦:女，本科，副主任護師，護士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.012

2016-11-23)