血清心肌肌鈣蛋白T、CRP水平與維持性血液透析患者預后的相關性研究

孟梅霞, 張 莉, 王 昌, 張 媛

(陜西省西安市第四醫院 腎內科, 陜西 西安, 710004)

血清心肌肌鈣蛋白T、CRP水平與維持性血液透析患者預后的相關性研究

孟梅霞, 張 莉, 王 昌, 張 媛

(陜西省西安市第四醫院 腎內科, 陜西 西安, 710004)

目的 探討影響維持性血液透析(MHD)患者預后的相關因素。方法 105例MHD患者, 隨訪2年，統計患者臨床資料，記錄隨訪結果，分析C-反應蛋白(CRP)和血清心肌肌鈣蛋白T(cTnT)與MHD患者預后的關系。結果 105例MHD患者平均隨訪(20.68±1.32)個月，其中血清cTnT陽性27例(25.71%), 血清CRP陽性31例(29.52%), 兩者均陽性15例(14.29%), 隨訪期間死亡21例(20.00%)。cTnT陽性患者的死亡率顯著高于其陰性患者(P<0.01), CRP陽性患者的死亡率顯著高于其陰性患者(P<0.01), 兩者均為陽性患者的死亡率顯著高于均為陰性和陰陽合并的患者(P<0.05或P<0.01)。生存分析顯示, cTnT陽性、CRP陽性及兩者均為陽性對MHD患者的生存有顯著影響。結論 血清cTnT和CRP水平與MHD患者預后具有顯著的相關性。

心肌肌鈣蛋白T; C反應蛋白; 維持性血液透析; 死亡; 生存

維持性血液透析(MHD)能有效改善尿毒癥患者生活質量，保護殘余腎功能[1]。MHD患者存在較高的病死率，其中因心腦血管事件死亡患者約占50%[2]。心肌肌鈣蛋白T(cTnT)是檢測急性心肌梗死的血清生化標記物，研究[3]發現cTnT水平上升與心腦血管事件的發生有顯著相關性。

微炎癥狀態和蛋白質-能量營養不良(PEW)是提示MHD患者預后的重要因素，既往研究[4]也發現PEW與MHD患者死亡相關，而C反應蛋白(CRP)是評價PEW及微炎癥狀態的常用指標之一，其水平可對MHD患者預后產生一定影響。本研究探討cTnT及CRP水平與MHD患者預后的相關性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2014年6月西安市第四醫院收治的行MHD患者105例，納入標準: ① MHD時間>3個月; ② 1個月內無急性感染、手術、嚴重肝功能損傷及急性冠脈綜合征; ③ 均知情同意。排除標準: ① 存在精神疾病及認知障礙疾病; ② 合并有出血、感染、造血系統疾病及代謝疾病等。105例患者中男53例，女52例; 年齡45～69歲，平均(52.1±7.5)歲; 原發病包括慢性間質性腎炎8例，慢性腎小球腎炎46例，高血壓性腎損害10例，糖尿病腎病36例，多囊腎病5例; 病史包括高血壓35例，糖尿病41例，心血管疾病42例。本研究經醫院倫理委員會批準同意。

1.2 治療方法

1.2.1 血液透析: 所有患者均行常規血液透析，血流量和周透析次數根據患者耐受程度控制在200～250 mL/min, 2～3次/周，透析流量穩定在500 mL/min，采用的透析器及透析材料均為相同規格，并給予常規的透析用藥。

1.2.2 數據采集: 采集105例患者的入院資料，記錄年齡、性別、體質量、透析時間、原發腎病及透析前cTnT和CRP水平等。患者透析完成后，對其進行為期2年的隨訪，隨訪期間死亡、腎移植或改變透析方式患者均中斷隨訪，并記錄死亡原因。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier法進行透析后生存分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 隨訪結果

105例患者平均透析時間(16.09±1.25)個月，平均隨訪時間(20.68±1.32)個月, cTnT陽性27例, CRP陽性31例, 2者均為陽性15例。隨訪期間發生心腦血管事件36例，其中心力衰竭13例，急性心肌梗死5例，不穩定心絞痛7例，心源性猝死5例，腦梗死6例。隨訪期間死亡21例，死亡率20.00%(21/105)。死亡原因: 心腦血管事件12例，急性感染6例，腫瘤3例。

2.2 cTnT和CRP水平與MHD患者死亡率的關系

27例血清cTnT陽性患者中，死亡12例，死亡率44.44%(12/27); 78例cTnT陰性患者中，死亡9例，死亡率11.54%(9/78)。血清cTnT陽性患者的死亡率顯著高于血清cTnT陰性患者(P<0.01)。31例CRP陽性患者中，死亡15例，死亡率48.39%(15/31); 74例CRP陰性患者中，死亡6例，死亡率8.11%(6/74)。CRP陽性患者的死亡率顯著高于CRP陰性患者(P<0.01)。

2.3 cTnT和CRP聯合與MHD患者死亡的關系

cTnT和CRP均為陽性15例，其中死亡10例，死亡率66.67%(10/15); cTnT陽性但CRP陰性患者12例，死亡2例，死亡率16.67%(2/12); cTnT陰性但CRP陽性患者16例，死亡4例，死亡率25.00%(4/16); cTnT和CRP均為陰性62例，死亡5例，死亡率8.06%(5/62)。cTnT和CRP均為陽性患者死亡率顯著高于其他3者(P<0.05或P<0.01)。

2.4 cTnT和CRP水平對生存的影響

Kaplan-Meier法進行透析后生存分析顯示, cTnT陽性患者的生存率顯著低于其陰性患者生存率, CRP陽性患者的生存率顯著低于其陰性患者生存率，cTnT和CRP均為陽性患者的生存率顯著低于cTnT陽性但CRP陰性、cTnT陰性但CRP陽性及二者均為陰性患者。見圖1、2、3。

3 討 論

cTnT早先發現于心肌的肌絲中，早在1989年就已經成為臨床診斷急性心肌梗死的指標之一[5]。研究[6]發現，在部分無急性心肌梗死病史的終末期腎病患者中，其血清cTnT水平有升高的表現，其心腦血管事件的發生率也有所增加。張燕京等[7]研究顯示, MHD患者中因心血管事件死亡的患者占比約50%, 可見血清cTnT水平在MHD患者死亡和心血管事件的評估中具有重要臨床意義。本研究結果也顯示，血清cTnT陽性的患者其死亡率顯著高于其陰性的患者(P<0.01)。

圖1 cTnT與MHD患者生存的關系

圖2 CRP與MHD患者生存的關系

圖3 cTnT和CRP聯合與MHD患者生存的關系

微炎癥狀態是引起和加重MHD患者營養不良、動脈粥樣硬化性心血管疾病、貧血的重要原因，是影響患者預后的關鍵因素[8]。微炎癥狀態下的MHD患者持續性的處于非顯性的炎癥狀態，炎癥因子雖然未引起局部或全身感染癥狀，但其炎癥水平依然出現輕度升高的現象。CRP是目前臨床常用的炎癥標志物，其正性急性時相蛋白的屬性可反映患者實際炎癥程度，是客觀反映微炎癥狀態的敏感性指標[9]。研究[7]顯示, MHD患者中超過50%的患者存在CRP升高現象，而在老年患者中的比例更高。本研究顯示, CRP陽性患者其死亡率顯著高于其陰性患者(P<0.01), 與鄭華等[10]等研究結果一致。

在普通人群中，血清CRP水平升高是預示心肌梗死的重要指標之一，既往研究[11]顯示, cTnT和CRP水平在急性冠脈綜合征患者中具有顯著相關性，分析原因認為, CRP升高提示存在炎癥因子，而炎癥導致動脈粥樣斑塊出現紊亂，易使斑塊破裂，加劇心肌損傷和心肌缺血，心肌內cTnT溢出，血清cTnT水平升高[12]。Yeun等[13]在研究MHD患者心血管疾病與血清CRP水平的關系中發現, CRP水平與心血管疾病的發生呈正相關。此外在既往眾多對MHD患者的研究[14-15]中發現, MHD患者死于心腦血管事件的發生率超過50%, 可見在MHD患者中, CRP與cTnT水平聯合檢測對MHD患者預后具有重要價值。本研究結果也顯示, cTnT和CRP均為陽性患者死亡率顯著高于cTnT陽性但CRP陰性、cTnT陰性但CRP陽性及二者均為陰性的患者(P<0.05或P<0.01), 且通過Kaplan-Meier法進行透析后生存分析顯示, cTnT和CRP均為陽性患者的生存率顯著低于cTnT陽性但CRP陰性、cTnT陰性但CRP陽性及二者均為陰性患者，此結果與蔡福金等[16]研究結果相一致。

綜上所述，血清cTnT和CRP水平與MHD患者預后具有顯著的相關性，在進行MHD治療的過程中應及時監測二者水平，注意患者炎癥狀態和營養水平的改善，對提高MHD患者預后生存質量具有重要意義。

[1] Zhang M, Wang M, Li H, et al. Association of initial twice-weekly hemodialysis treatment with preservation of residual kidney function in ESRD patients[J]. Am J Nephrol, 2014, 40(2): 140-150.

[2] 杜曉婭, 呂莉娜, 魏磊, 等. 老年維持性血液透析患者脂聯素水平與心腦血管事件及生存率的相關性[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2014, 16(9): 932-934.

[3] Voroneanu L, Siriopol D, Nistor I, et al. Superior predictive value for NTproBNP compared with high sensitivity cTnT in dialysis patients: A pilot prospective observational study[J]. Kidney & Blood Press Res, 2014, 39(6): 636-647.

[4] 譚世超. 血液灌流串聯血液透析改善終末期糖尿病腎病患者微炎癥狀態與營養不良的臨床效果分析[J]. 實用心腦肺血管病雜志, 2015, 23(4): 101-103.

[5] Reichlin T, Cullen L, Parsonage W A, et al. Two-hour algorithm for triage toward rule-out and rule-in of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin T[J]. Am J Med, 2015, 128(4): 369-379.

[6] Keith M S, Wilson R J, Preston P, et al. Cost-minimization analysis of lanthanum carbonate versus sevelamer hydrochloride in US patients with end-stage renal disease[J]. Clin Ther, 2014, 36(9): 1276-1286.

[7] 張燕京, 吳華, 陳獻廣, 等. 維持性血液透析患者白蛋白和C反應蛋白水平與預后的關系[J]. 中國血液凈化, 2011, 10(8): 421-425.

[8] 王喜超, 王彤, 涂陽科, 等. 微炎癥狀態促進血液透析患者血清體外誘導血管新生研究[J]. 中華醫院感染學雜志, 2015, 25(18): 4141-4143.

[9] Alexandrov P N, Kruck T P A, Lukiw W J. Nanomolar aluminum induces expression of the inflammatory systemic biomarker C-reactive protein (CRP) in human brain microvessel endothelial cells (hBMECs)[J]. Journal of Inorganic Biochemistry, 2015, 152: 210-213.

[10] 鄭華, 孫藝, 紀鎮華, 等. 高通量透析對維持性血液透析患者血清CRP、TNF-α及IL-6的影響[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2016, 20(3): 101-102.

[11] 王蘇夢, 吳嘉, 牛冬梅, 等. 急性冠脈綜合征患者NT-proBNP、RDW和CRP的水平及相關性研究[J]. 東南國防醫藥, 2015(4): 362-364.

[12] 李永勤, 范艷梅, 薛嘉紅, 等. 高敏C反應蛋白聯合高敏心肌肌鈣蛋白T對急性冠狀動脈綜合征患者預后的判斷價值[J]. 中國醫師進修雜志, 2014, 37(22): 5-9.

[13] Yeun J Y, Levine R A, Mantadilok V, et al. C-reactive protein predicts all-cause and cardiovascular mortality in hemodialysis patients[J]. Am J Kidney Dis, 2000, 35(3): 469-476.

[14] 楊桂鮮, 吳艷波, 王唏, 等. 維持性血液透析患者微炎癥與心血管事件關系研究[J]. 實用醫學雜志, 2012, 28(2): 251-253.

[15] Lee H J, Kim W, Kim W S, et al. Circulating Endothelial Progenitor Cell Levels Predict Cardiovascular Events in End-Stage Renal Disease Patients on Maintenance Hemodialysis[J]. Nephron, 2015, 130(3): 151-158.

[16] 蔡福金, 田亞平. H-FABP、NT-proBNP、CRP、cTnT在ACS患者預后中的評估價值[J]. 中國實驗診斷學, 2014, 18(8): 1273-1275.

Study on the correlation between the levels of serum cardiac troponin T, C-reactive protein and the prognosis in patients with maintenance hemodialysis

MENG Meixia, ZHANG Li, WANG Chang, ZHANG Yuan

(DepartmentofNephrology,Xi′anFourthHospital,Xi′an,Shaanxi, 710004)

Objective To explore the relevant influencing factors of the prognosis of patients with maintenance hemodialysis (MHD). Methods Totally 105 patients with MHD were followed up for two years. Their clinical data were collected, and follow-up results were recorded. The relationships between C-reactive protein (CRP), serum cardiac troponin T (cTnT) and the prognosis of patients with MHD were analyzed. Results A total of 105 patients with MHD were followed up for (20.68±1.32) months, in which there were 27 cases (25.71%) with positive cTnT, 31 cases (29.52%) with positive CRP, and 15 cases (14.29%) with positive cTnT and CRP. Twenty-one cases (20.00%) were dead in follow-up period. The mortality of patients with sample positive cTnT or CRP was significantly higher than those with sample negative cTnT or CRP (P<0.01), and the mortality of patients with both positive cTnT and CRP was markedly higher than those with both negative ones and those with one positive and one negative (P<0.05 orP<0.01). Survival analysis revealed that the survival of patients with MHD was significantly correlated with the influence of positive cTnT, positive CRP and positive cTnT and CRP. Conclusion The levels of serum cTnT and CRP are significantly correlated with the prognosis of patients with MHD.

cardiac troponin T; C-reactive protein; maintenance hemodialysis; death; survival

2016-10-27

R 459.5

A

1672-2353(2017)01-045-03

10.7619/jcmp.201701013