高脂血癥對輕中度蛋白尿IgA腎病患者臨床及病理特征的影響

王 艷, 馬亞琪, 田 娜

(寧夏醫科大學總醫院 腎臟內科, 寧夏 銀川, 750004)

高脂血癥對輕中度蛋白尿IgA腎病患者臨床及病理特征的影響

王 艷, 馬亞琪, 田 娜

(寧夏醫科大學總醫院 腎臟內科, 寧夏 銀川, 750004)

目的 探討高脂血癥對輕中度蛋白尿IgA腎病患者臨床及病理特征的影響。方法 選取原發性IgA腎病中表現為輕中度蛋白尿的成人患者529例。根據血脂水平分為高脂血癥組和血脂正常組，分析2組患者臨床與病理差異。比較不同尿蛋白水平的患者高脂血癥與臨床和病理特征的關系。結果 與血脂正常組相比，高脂血癥組患者的體質量指數(BMI)、收縮壓、舒張壓、尿酸(UA)、24 h尿蛋白定量均顯著升高，腎小管萎縮間質纖維化、腎間質炎性細胞浸潤程度較重(P<0.05)。Pearson相關分析表明，高脂血癥組總膽固醇(CHOL)與24 h尿蛋白定量、收縮壓呈正相關，與血漿白蛋白(ALB)負相關；甘油三酯(TG)與24 h尿蛋白定量、BMI、估算腎小球濾過率(eGFR)呈正相關。高密度脂蛋白膽固醇(HDL)與BMI、ALB、UA、舒張壓呈負相關。24 h尿蛋白定量在1～3.5 g的患者中，高脂血癥組患者239例(76.6%), 與血脂正常者相比，其BMI、收縮壓、舒張壓、UA、24 h尿蛋白定量均顯著升高，系膜增殖、系膜細胞增生程度加重(P<0.05)。尿蛋白定量不足1 g的患者中，高脂血癥患者132例(60.7%), 與血脂正常者相比，前者BMI、UA均升高，吸煙、飲酒多見，間質纖維化程度較重(P<0.05)。結論 高脂血癥患者的BMI、血壓、UA、24 h尿蛋白定量均顯著升高，腎小管萎縮間質纖維化、腎間質炎性細胞浸潤程度較重。24 h尿蛋白定量在1～3.5 g患者中，高脂血癥的發生率高于尿蛋白不足1 g患者。

輕中度蛋白尿; IgA腎病; 高脂血癥; 24 h尿蛋白

Ig A 腎病(Ig AN)是指腎小球系膜區以 Ig A 或 Ig A 沉積為主的系膜增殖性腎小球腎炎。多個研究[1-4]證實，蛋白尿、高血壓、基線腎功能受損與IgA腎病進展及預后相關。國外文獻[5-6]提示高TG血癥、高TC血癥是IgA腎病進展的危險因素。單因素回歸分析[7-8]顯示，腎活檢時患者腎功能受損、高血壓、高蛋白尿、低蛋白血癥、高尿酸血癥、高脂血癥均是患者進展至ESRD 的危險因素。作者擬對表現為輕中度蛋白尿的IgA腎病患者進行臨床與病理分析，探討高脂血癥與患者臨床、病理及預后的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月—2015年7月本院腎活檢確診為原發性IgA腎病的患者。納入標準: ① 年齡大于14歲; ② 尿蛋白定量小于3.5 g/24 h; ③ 自愿參加本研究并簽署知情同意。排除標準: ① 過敏性紫癜性腎炎、乙肝相關性腎炎和系統性紅斑狼瘡等繼發性IgA腎病; ② 排除合并糖尿病、甲狀腺功能減退癥、肝膽系統疾病、近3月服用過糖皮質激素、調脂藥物、利尿劑、β受體阻斷劑等的患者; ③ 排除血脂資料不完善的患者。

1.2 方法

根據血脂水平分為血脂正常組與高脂血癥組。比較高脂血癥組與血脂正常組臨床及病理指標的差異。高脂血癥定義為血清總膽固醇(CHOL)≥6.22 mmol/L, 和/或血清甘油三酯(TG)≥1.7 mmol/L, 和/或血高密度脂蛋白膽固醇<1.04 mmol/L[2]。

將研究對象根據24 h尿蛋白定量分為2組。A組為24 h尿蛋白定量在1～3.5 g; B組為24 h尿蛋白定量尿蛋白<1 g。進一步再將A、B組患者根據血脂是否升高分為高脂血癥組與血脂正常組，標準同上。

1.3 觀察指標

本研究采用回顧性對照研究。① 收集社會人口學數據，包括人群的性別、年齡、體質量指數、民族、吸煙及飲酒史等。② 血清學指標：在腎活檢住院期間應用全自動生化分析儀測定血漿白蛋白(ALB)、血肌酐(SCR)、尿素氮(BUN)、血清總膽固醇(CHOL)、血清甘油三酯(TG)、血清高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血清尿酸(UA)等生化指標。終點法測定24 h尿蛋白定量。③ 采用MDRD方程[3]: GFR=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)以評估患者的殘余腎功能(eGFR)。④ 腎臟病理檢查。腎活檢組織病理標本經常規處理，分別行免疫熒光、光鏡和電鏡檢查，應用直接免疫熒光法檢測免疫球蛋白及補體沉積。石蠟切片采用HE Masson PASM 染色。光鏡標本參考Lee分級標準進行病理分級: Ⅰ級：腎小球及小管與間質基本正常; Ⅱ級：局灶增生型，小管與間質基本正常; Ⅲ級：彌漫增生型，可見局灶性腎小管萎縮及間質水腫; Ⅳ級: 45%以下的腎小球可見新月體和硬化，腎小管和間質多灶性萎縮和纖維化; Ⅴ級: 45%以上的腎小球可見新月體和硬化，小管與間質病變較Ⅳ級更重。病理指標(包括Lee氏分級、系膜增殖、間質炎性細胞浸潤、腎小管萎縮、間質纖維化等、血管壁增厚)等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料呈正態分布的用均數±標準差表示，兩組間計量數據應用t檢驗法。計數資料采用卡方檢驗。相關分析采用Pearson法。以上檢驗均以雙側P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

共篩選628例IgA腎病患者，排除血脂資料不完善的患者99例，實際納入529例。其中男277例(52.4%), 女252例(47.6%)。平均年齡35.08±11.82歲，漢族426例(80.6%), 回族92例(17.4%)。高脂血癥組157例(70.3%), 正常血脂組372例(29.7%)。高脂血癥組中，高膽固醇患者17例(11%), 高甘油三酯患者65例(41.4%), 低高密度脂蛋白患者59例(37.4%), 混合性高脂血癥患者16例(10.2%)。

2.2 社會人口學指標與血清學指標比較

與血脂正常組相比，高脂血癥組年齡較大、男性居多、水腫發生率高，且BMI、血壓、UA、24 h尿蛋白定量均較高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 高脂血癥組和血脂正常組各項理化指標的比較[n(%)]

與血脂正常組相比, *P<0.05。

2.3 腎臟病理指標的比較

與血脂正常組相比，高脂血癥組腎小管萎縮間質纖維化程度較重、腎間質炎性細胞浸潤增多，差異有統計學意義(P<0.05)。2組在Lee分級、系膜細胞增生、毛細血管內增生、節段硬化方面無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 血脂正常組、高脂血癥組病理指標的比較[n(%)]

與血脂正常組相比, *P<0.05。

2.4 不同類型血脂與尿蛋白定量、eGFR、血清白蛋白等指標相關性

Pearson相關分析表明, CHOL與AST、收縮壓、24 h尿蛋白定量呈正相關，與ALB負相關。TG與eGFR、BMI、24 h尿蛋白定量呈正相關。HDL與BMI、UA、ALB、舒張壓均呈負相關。見表3。

2.5 分層分析

A組24 h尿蛋白定量在1～3.5 g患者312例(59%), 其中高脂血癥患者239例(76.6%)。B組尿蛋白不足1 g的患者217例(41%), 其中高脂血癥患者132例(60.7%)。2組高脂血癥發生率有顯著差異(P<0.01)。

24 h尿蛋白定量在1～3.5 g的IgA患者中，與血脂未升高患者相比，高脂血癥組患者的BMI、收縮壓、舒張壓、UA、24 h尿蛋白定量均較高，系膜增殖、系膜細胞增生較重，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。24 h尿蛋白定量<1 g患者中，與血脂未升高患者相比，高脂血癥患者的BMI、UA均升高，男性多見，飲酒多見，間質纖維化程度較重，差異有統計學意義(P<0.05)。2組年齡、水腫、收縮壓、舒張壓、ALB、24 h尿蛋白定量及其他病理指標間均無顯著差異。見表5。

3 討 論

IgA腎病是中國最常見的原發性腎小球疾病，其中臨床表現為腎病綜合征的患者普遍存在脂質代謝紊亂，但對于非腎病綜合征(即輕中度蛋白尿)大量蛋白尿的IgA腎病患者而言，高脂血癥的發生率、影響因素及對腎病進展方面的研究較少。本研究以輕中度蛋白尿IgA腎病患者為研究對象，依據2007年中國成人血脂異常防治指南的標準，將患者分為高脂血癥組與血脂正常組，其中高脂血癥的發生率仍高達70.3%, 且高脂血癥組患者年齡較大，BMI、收縮壓、舒張壓、UA均較高，男性居多，提示IgA患者血脂與肥胖、代謝、血壓等因素有關，與一般人群一致。基礎研究[4]認為脂質引起腎損害的病理機制包括脂質通過血管內皮增加，LDL沉積和氧化加速，單核巨噬細胞浸潤增加及活動病變區域內“泡沫細胞”的形成，系膜細胞增生和系膜基質增多及腎小管間質病變。本研究也發現，在高脂血癥組，腎小管萎縮間質纖維化、腎間質炎性細胞浸潤方面較重，且24 h尿蛋白定量較多，提示高脂血癥可能與較重的腎臟損害相關。目前研究[12-13]證實IgAN病理分級等級越高，則IgAN進展風險越大，預后越差。有關血脂與腎臟病理分級的報道結果不一，且樣本例數較少。沈姍等[5]研究顯示，血脂正常組病理分級(Haas分級)多為Ⅰ～Ⅱ級，高脂血癥組病理分級多為Ⅲ～Ⅴ級。劉擘等[6]發現血脂異常與腎臟病理Haas分級無相關性。本研究也未發現2組患者腎臟病理Lee氏分級有顯著差異，今后可選擇多種病理分級進行分析。

表3 高脂血癥組患者不同血脂與臨床指標的相關性

表4 24 h尿蛋白1～3.5 g患者中高脂血癥組與非高脂血癥組臨床與病理指標的比較

與血脂正常組相比, *P<0.05。

表5 24 h尿蛋白定量<1 g患者中高脂血癥組與血脂正常組各項指標的比較[n(%)]

與血脂正常組相比, *P<0.05。

有研究[7]表明IgA患者使用氟伐他汀治療半年后，尿蛋白量明顯降低，合并高膽固醇血癥IgA患者24 h尿蛋白量較膽固醇正常者顯著增多。芬蘭的一項對IgA腎病10年隨訪研究[8]發現，TG是IgA腎病進展的獨立危險因素。本研究也發現CHOL及TG均與24 h尿蛋白定量正相關，推測隨著CHOL與TG的升高，腎臟損害可能會進一步加重，且二者均參與其中。本研究還發現TG與eGFR正相關。本研究還發現HDL與BMI、UA、ALB、舒張壓均呈負相關，提示低HDL與高體質量、高尿酸、高血白蛋白及舒張壓升高有關[14]。

多種臨床病理因素影響IgA腎病的預后，蛋白尿是其中最重要的因素之一。加拿大的一項研究通過分析542例IgA腎病患者的資料表明，尿蛋白降低到1.0 g/d已經可以顯著降低患者進入終末期腎臟病(ESRD)的風險，但尿蛋白在1 g/d內者尿蛋白的多少對進入ESRD的風險無明顯影響，且尿蛋白持續>3 g/d的患者，腎功能下降速度是隨訪尿蛋白<1 g/d患者的25倍。本研究將研究對象分為24 h尿蛋白在1～3.5 g和24 h尿蛋白不足1 g兩個亞組。在24 h尿蛋白在1～3.5 g的亞組中，高脂血癥患者比例76.6%, 在BMI、收縮壓、舒張壓、UA、ALT、24 h尿蛋白定量方面均較高；病理指標的差異存在于系膜增殖、系膜細胞增生方面，提示對于這部分患者，高脂血癥主要參與系膜增殖和系膜細胞增生。

在24 h尿蛋白不足1 g的IgA腎病人群中，高脂血癥患者比例60.7%, 血脂升高患者與血脂正常患者的差異主要表現在生活方式、體質量、尿酸、腎間質纖維化。提示對于這部分人群，影響血脂的因素主要為不良的生活方式及飲食習慣。腎間質纖維化是腎臟預后的獨立危險因素[9-10]，雖然這類人群中血脂對蛋白尿、腎功能方面的影響較小，但腎間質纖維化存在差異，提示在24 h尿蛋白不足1 g的IgA腎病仍需積極控制血脂，以延緩腎病進展。

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Influence of hyperlipidemia on clinical and pathological characteristics of mild to moderate proteinuria patients with IgA nephropathy

WANG Yan, MA Yaqi, TIAN Na

(DepartmentofNephrology,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan,Ningxia, 750004)

Objective To investigate the influence of hyperlipidemia on clinical and pathological characteristics of mild to moderate proteinuria patients with IgA nephropathy. Methods A total of 529mild to moderate proteinuria patients with IgA nephropathy were selected and divided into hyperlipidemia group and normal lipid group according to serum lipid level. The clinical manifestations and pathological differences were analyzed and compared between two groups. The clinical and pathological characteristics of patients with different levels of urinary protein were compared as well. Results Compared with the normal serum lipid group, body mass index in patients with hyperlipidemia group (BMI), systolic blood pressure, diastolic blood pressure, uric acid (UA), 24 h urinary protein significantly increased, while tubular atrophy, interstitial fibrosis, renal interstitial inflammatory cell infiltration degree were heavy (P<0.05). Pearson correlation analysis showed that hyperlipidemia group total cholesterol (CHOL) and 24 h urinary protein and systolic pressure was positively correlated with serum albumin (ALB). Triglyceride (TG) and 24 h urinary protein, BMI and estimated glomerular filtration rate (eGFR) were positively correlated. High density lipoprotein cholesterol (HDL) was negatively correlated with BMI, ALB, UA and diastolic blood pressure. In patients with 24 h urinary protein in 1 to 3.5 g, 239 patients (76.6%) had hyperlipidemia, and comparedwith normal blood lipid, the BMI, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, UA, 24 h urinary protein significantly increased, while mesangial proliferation, mesangial cell hyperplasia were severe (P<0.05). In patients with 24 h urinary protein less than 1 g, 132 patients had hyperlipidemia (60.7%), and compared with the normal blood lipids, the BMI and UA were elevated, smoking and drinking were common, and the degree of interstitial fibrosis was serious (P<0.05). Conclusion The BMI, blood pressure, UA, 24 h urinary protein significantly increase in patients with hyperlipidemia, and renal tubular atrophy, interstitial fibrosis, renal interstitial inflammatory cell infiltration are more severe. In the patients with 24 h urinary protein in 1 to 3.5 g, the incidence rate of hyperlipidemia is higher than that in the patients with 24 h urinary protein less than 1 g.

mild to moderate proteinuria; IgA nephropathy; hyperlipidemia; 24 h urinary protein

2016-11-07

R 696

A

1672-2353(2017)01-052-04

10.7619/jcmp.201701015