腹腔鏡下膽道鏡聯合液電碎石術在肝內膽管結石中的應用效果評價

李鴻飛, 黃慶錄, 覃 強, 黃玉斌

(1. 廣西壯族自治區河池市人民醫院 普外科, 廣西 河池, 547000;2. 廣西醫科大學第一附屬醫院 普外科, 廣西 南寧, 530021)

腹腔鏡下膽道鏡聯合液電碎石術在肝內膽管結石中的應用效果評價

李鴻飛1, 黃慶錄1, 覃 強1, 黃玉斌2

(1. 廣西壯族自治區河池市人民醫院 普外科, 廣西 河池, 547000;2. 廣西醫科大學第一附屬醫院 普外科, 廣西 南寧, 530021)

肝內膽管結石; 腹腔鏡; 膽道鏡; 液電碎石術; 開腹手術

肝內膽管結石占膽結石的15%～30%, 為肝膽外科常見的難治性膽道疾病，好發于東南亞國家[1]。傳統的開腹手術具有操作方便、視野清晰等優勢，但因創傷大、術后恢復慢等缺點，已逐漸被腹腔鏡膽總管切開、膽道鏡取石術所取代[2]。由于腹腔鏡手術的局限性及膽道結石的多樣性，使得部分肝內外膽管結石取石較為困難，容易造成結石殘留[3]。研究[4]證實，液電碎石術碎石較為安全，且對膽道損傷小。本研究采用腹腔鏡下膽道鏡聯合液電碎石術治療肝內膽管結石，并與傳統開腹手術做比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2015年12月經腹部B超、核磁共振成像(MRI)或計算機斷層掃描(CT)確診的肝內膽管結石患者74例，膽總管內徑均>1 cm, 且肝內外膽管未見明顯狹窄或肝臟纖維化萎縮，排除合并膽道腫瘤、急性化膿性膽管炎、上腹部手術史者。根據手術方式的不同，將患者分為微創組40例和開腹組34例。微創組男22例，女18例; 年齡(48.6±11.3)歲; 結石分布: 左肝19例，右肝17例，左右肝4例。開腹組男20例，女14例; 年齡(47.8±10.5)歲; 結石分布: 左肝16例，右肝15例，左右肝3例。2組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

開腹組: 全麻后，于患者右肋緣下或右腹直肌做一切口，長10.0～15.0 cm, 切開膽總管前壁后，使用普通鉗進行取石，并輔助使用電子膽道鏡、灌洗器等，常規放置T管及引流管。微創組: 全麻后，以4孔法入腹，于患者膽總管上端前壁處做一切口，長1.5～2.0 cm, 使CHF-V電子膽道鏡于劍突下穿刺鞘插入，從下往上依次探查膽總管、肝內膽管，通過取石籃取出結石。采用液電沖擊波碎石，沖擊輸出能量分別為高檔≥200 mJ(≤2 J)、低檔≥40 mJ(≤2 J), 采用電子膽道鏡對肝內膽管進行沖洗，便于泥沙樣結石排出。若存在過多結石，且取石時間超過2 h, 則于膽總管內置入合適T管，采用3-0無損傷線對膽總管切口行間斷縫合，當T管從右肋緣下鎖骨中線穿刺孔穿出后常規放置引流管。術后6周, 2組均經T管竇道行電子膽道鏡檢查。

膽道流變學監測: 常規消毒T管連接處，將直徑為0.8～1.0 cm的玻璃管和刻有cmH2O的標尺固定在輸液架上，接上連接管和三通開關后，使其一端連接輸液袋，另一端連接T管。測壓時使氣泡排空，當液體充滿測壓管后夾住輸液器，膽總管壓力即為測壓管水柱降至停止的液柱高度。測壓后，使測壓管關閉、輸液器開放，以確保生理鹽水通過T管流入膽管，計算膽管流量，即每分鐘輸入膽管的液體量(mL/min)。膽總管壓力與膽管流量的比值即為流量阻力。

1.3 觀察指標

記錄2組圍術期指標，比較術后1、3、5、7 d的T管引流量、膽管流量、膽總管壓力、流量阻力以及術后6周的結石取盡率。

1.4 統計學方法

2 結 果

微創組手術時間、出血量、術后排氣時間及住院時間依次為(207.6±28.5) min、(41.7±4.8) mL、(57.4±13.8) h、(6.2±0.9) d, 開腹組依次為(192.8±23.4) min、(59.5±5.4) mL、(73.6±29.5) h、(7.6±0.8) d。2組比較差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。術后1～5 d, 2組T管引流量迅速升高，第7天逐漸減少，微創組術后3、7 d的T管引流量顯著少于開腹組(P<0.01); 術后1～7 d, 微創組膽管流量均顯著多于開腹組(P<0.05或P<0.01); 術后3～7 d, 微創組膽總管壓力及流量阻力均顯著低于開腹組(P<0.01)。見表1。

表1 2組經T管監測指標比較

與術后1 d比較, **P<0.01; 與開腹組比較, #P<0.05, ##P<0.01。

微創組結石完全取凈38例，取盡率高達95.0%, 術中未見膽管損傷、膽管出血發生，且術后未見腹腔感染、切口感染、膽瘺等并發癥發生; 術后肝內見殘存結石2例，經T管竇道膽道鏡再次取石。開腹組結石完全取凈26例，取盡率為76.5%, 術中見膽道出血2例，術后發生切口感染3例，均經對癥治療后好轉; 術后肝內見殘存結石8例，經T管竇道膽道鏡多次取石。2組結石取盡率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

肝內膽管結石病因較為復雜，通常認為與肝內感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲病等有關[5], 可彌漫于整個肝內膽管系統，亦可存在于某肝葉或肝段的膽管內[6]。目前，去除病灶、解除梗阻、通暢引流、預防復發為肝內膽管結石治療的基本原則[7-8]。據研究[9]統計，肝內膽管結石術后殘石率高達40%～70%, 其中約30%需再行膽道手術。

腹腔鏡下膽道鏡行膽道探查術是目前治療肝內外膽管結石較為有效的方法。研究[10]表明，腹腔鏡下對肝總管進行高位切開可使一、二級膽管顯露，配合膽道鏡可顯著降低術后殘石率。但單純膽道鏡取石仍有一定失敗率，原因在于結石嵌頓或管腔狹窄，導致取石籃無法張開[11]。液電碎石術采用液電沖擊波原理定點微爆破碎石，具有安全性高、易操作、設備便宜等優點[12]。本研究結果顯示，微創組患者手術時間明顯長于開腹組，原因可能與手術操作過程及術后熟練程度有關; 與開腹組相比，微創組出血量明顯減少，術后排氣時間及住院時間明顯縮短，說明腹腔鏡下膽道鏡聯合液電碎石術具有明顯的微創優勢。

作為膽汁、胰液排出道的“樞紐”, Oddi括約肌不僅對膽汁、胰液的排出進行控制，還可調節膽囊充盈及膽道內壓力，防止腸內容物反流入膽道，對維持肝、膽、胰等正常生理功能具有重要作用[13]。作為體液支配和受神經的復雜調節裝置, Oddi括約肌在肝膽管結石發生發展中具有重要作用，其損傷可引發嚴重的反流性膽管炎[14]。傳統開腹術由于采用膽道探條對膽總管下端進行擴張，往往會導致Oddi括約肌功能暫時或永久性喪失[15]。本研究結果顯示，微創組患者術后3、7 d T管引流量明顯少于開腹組，說明其膽總管下端損傷較輕, Oddi括約肌結構和功能未受明顯影響，膽總管下端通暢，從而加速了膽汁向腸道的排入，考慮與腹腔鏡聯合膽道鏡直視下確認膽總管下端通暢，能有效避免Oddi括約肌功能受損有關。提示與傳統開腹術相比，腹腔鏡下膽道鏡微創探查膽總管下端對Oddi括約肌結構和功能損傷較輕。膽總管壓力可反映Oddi括約肌的張力[16]。本研究中，微創組術后1～7 d膽管流量明顯多于開腹組，術后3～7 d膽總管壓力及流量阻力均明顯低于開腹組，說明微創組患者的膽總管膽汁排泄功能優于開腹組。術后6周，微創組結石取盡率及殘石率均優于開腹組，且未見腹腔感染、切口感染、膽瘺等并發癥發生。

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2016-10-21

R 256.4

A

1672-2353(2017)01-127-03

10.7619/jcmp.201701042