子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床效果

樂元芬

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院 產(chǎn)科, 湖北 咸寧, 437100)

子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床效果

樂元芬

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院 產(chǎn)科, 湖北 咸寧, 437100)

子宮動脈栓塞術(shù); 剖宮產(chǎn); 子宮瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)是一種異位妊娠，指受精卵著床在既往剖宮產(chǎn)時子宮瘢痕處，可導(dǎo)致子宮破裂、子宮大出血、胎盤植入等，嚴(yán)重可導(dǎo)致孕婦死亡，是剖宮產(chǎn)術(shù)后潛在的遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。CSP發(fā)病原因主要與剖宮產(chǎn)切口愈合不良有關(guān)[2]。經(jīng)陰道B超檢查可見子宮峽部或子宮下段不均勻回聲區(qū)的妊娠囊，周邊可見豐富血流信號，部分患者囊內(nèi)可見胚芽，附件區(qū)未探及包塊[3]。CSP的治療多根據(jù)患者人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-HCG)值、臨床癥狀、以及醫(yī)生臨床經(jīng)驗決定[4]。本研究回顧性分析本院收治的46例CSP患者的臨床資料，探討CSP的臨床合理治療措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月—2014年1月本院收治的CSP患者46例，年齡29～48歲，平均年齡(33.2±2.1)歲；孕次1～4次，平均孕次(2.9±1.2)次；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次(1.9±0.9)次；停經(jīng)時間36～67 d, 平均停經(jīng)時間(49±2.2) d, β-HCG為160～40 000 mIU/mL, 平均(23 465±121.1) mIU/mL。所有患者均有子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史，其中5例有2次剖宮產(chǎn)史, 2例有3次剖宮產(chǎn)史, 1例為2次子宮瘢痕妊娠。32例患者有不規(guī)則陰道出血史, 21例患者有下腹部隱痛癥狀。3例患者在外院以宮內(nèi)早孕、稽留流產(chǎn)行人工流產(chǎn)術(shù)中陰道大量出血，轉(zhuǎn)入本院。經(jīng)陰道超聲檢查宮腔內(nèi)未見胚囊，其中25例患者子宮峽部切口處可見胚囊回聲, 5例可見胎芽及原始心管搏動, 12例可見子宮峽部切口處不均質(zhì)回聲團(tuán)塊，病灶外緣距子宮漿膜層不低于5 mm, 3例患者肌層連續(xù)性中斷，病灶周邊可見異常豐富血流信號，阻力指數(shù)低于0.5。所有患者排除合并心肝腎等重大臟器疾病、血液系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)疾病，排除精神障礙患者。術(shù)前均簽署治療知情同意書。患者按入院時間分為觀察組與對照組各23例, 2組患者在年齡、孕次、產(chǎn)次、β-HCG值等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組患者給予子宮動脈栓塞術(shù)(UAF)聯(lián)合甲氨蝶呤(MTX)治療，對照組僅給予MTX藥物保守治療。

觀察組患者采取仰臥位，飛利浦Allura FD20大型平板DSA機(jī)監(jiān)視，股動脈常規(guī)消毒、局部麻醉, Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動脈穿刺，放置導(dǎo)管鞘，插入5F Yashino子宮動脈導(dǎo)管，利用碘海醇注射液選擇性進(jìn)行雙側(cè)子宮動脈造影，確認(rèn)導(dǎo)管在子宮動脈且無畸形后，動脈灌注MTX 30 mg, 灌注后用明膠海綿對雙側(cè)子宮動脈進(jìn)行栓塞，退出導(dǎo)管，同樣方法進(jìn)行對側(cè)子宮動脈栓塞，術(shù)后72 h進(jìn)行清宮術(shù)。如β-HCG下降不滿意，給予MTX 20 mg/d肌注，連用5 d。

對照組給予MTX 50 mg/m2單次注射1次，當(dāng)β-HCG下降低于50 IU/L時，在做好急救與開腹手術(shù)準(zhǔn)備下在B超監(jiān)視下進(jìn)行清宮術(shù)。如β-HCG下降不理想，或升高，經(jīng)B超檢查包括逐漸長大，做好備血及開放靜脈通道，聯(lián)系放射科，急診介入治療下行清宮治療，術(shù)中大出血患者進(jìn)行緊急UEA治療。

2 結(jié) 果

2組患者手術(shù)準(zhǔn)備時間、術(shù)后β-HCG值、β-HCG值轉(zhuǎn)陰時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、病灶消失時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 見表1。觀察組患者術(shù)中出血量及住院時間均顯著優(yōu)于對照組(P<0.01); 2組患者住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組患者相關(guān)指標(biāo)比較

與對照組比較, **P<0.01。

表2 2組患者術(shù)中出血量、住院時間、住院費(fèi)用比較

與對照組比較, **P<0.01。

3 討 論

近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升, CSP的發(fā)生率也隨之提高[5]。該病主要發(fā)病機(jī)制為剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處局部解剖、局部生化因子發(fā)生變化，同時與瘢痕愈合不良有密切的關(guān)系。CSP無特殊的臨床表現(xiàn)，早期癥狀為短暫停經(jīng)后陰道出現(xiàn)不規(guī)則少量流血，大多患者被診斷為先兆流血、難免流血行清宮術(shù)[6]。子宮峽部肌層較薄弱，此處瘢痕結(jié)締組織較多及局部的脫模發(fā)育不良，使孕囊著床與此后絨毛易植入肌層，加之管腔較狹窄，均不利于孕囊的發(fā)育，在妊娠早期可出現(xiàn)不規(guī)則流血[7]。在進(jìn)行清宮術(shù)或自然流產(chǎn)時，絨毛無法完全剝離，子宮下段肌纖維缺乏，無法有效手術(shù)，血竇開放后無法自行關(guān)閉，因此易引發(fā)大出血[8]。

CSP的治療主要以排除妊娠物同時減少出血、保留生育功能為目標(biāo)。盲目的清宮可引發(fā)無法控制的大出血，因此為禁忌。術(shù)前明確診斷并選擇合適的終止妊娠方法，是減少術(shù)中與術(shù)后大出血等并發(fā)癥的關(guān)鍵[9]。以往常因無法明確診斷，盲目清宮，導(dǎo)致發(fā)生無法控制的子宮大出血及失血性休克，必須做全子宮切除術(shù)，或子宮次全切術(shù)[10]。保守治療為藥物治療聯(lián)合清宮術(shù)，利用MTX殺死胚胎，當(dāng)β-HCG恢復(fù)正常水平后行清宮術(shù)，此方法適用于陰道出血量少、一般情況良好的患者。UAF是目前臨床治療CSP行之有效的治療方法，可迅速有效控制血管損傷導(dǎo)致的陰道大量出血，創(chuàng)傷小，安全性高，同時可很好地保留患者的生育功能。雙側(cè)UAF栓塞了雙側(cè)大部分子宮螺旋動脈末梢，在閉塞出血動脈的同時關(guān)閉了對側(cè)的子宮動脈，阻斷了出血交通支的血供，同時子宮動脈壓顯著降低，血流緩慢有利于血栓的形成，提高止血效率。

[1] 李艷, 陳文玉, 凡利俊. 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠子宮動脈栓塞后治療方法的探討[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(23): 130-132.

[2] 王文芳, 陳秀慧, 王德瑩, 等. 宮腔鏡聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠應(yīng)用的可行性分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2013, 29(11): 840-843.

[3] 段麗芬, 徐虹, 何萍, 等. 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治的應(yīng)用[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2014, 25(4): 260-262.

[4] 曹占慧. 子宮動脈栓塞術(shù)在治療子宮瘢痕妊娠中的臨床療效及安全性分析[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2014, 20(20): 3822-3823.

[5] Seow K M, Huang L W, Lin Y H, et al. Cesarean scar pregnancy: issues in management[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23(3): 247-253.

[6] 陳毅, 謝春明, 楊敏玲, 等. 子宮動脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用[J]. 介入放射學(xué)雜志, 2012, 21(5): 410-413.

[7] HSIEH B C, HWANG J L, PAN H S, et al. Heterotopic Caesarean scar pregnancy combined with intrauterine pregnancy successfully treated with embryo aspiration for selective embryo reduction: Case report[J]. Human Reproduction, 2004, 19(2): 285-287.

[8] 孫延清, 張笑梅. 子宮動脈化療栓塞治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠42例的臨床應(yīng)用[J]. 四川醫(yī)學(xué), 2011, 32(4): 545-546.

[9] JURKOVIE D, HILLABY K, WOELFER B, et al. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean sectioncar[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2003, 21: 220-227.

[10] 譚愛香, 郭春, 黃薇. 子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠46例臨床療效分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2011, 27(3): 211-213.

2016-08-13

湖北省衛(wèi)生和計劃生育委員會(WJ2015Q034)

R 714.22

A

1672-2353(2017)01-132-02

10.7619/jcmp.201701044