病人決策輔助研究進展

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·科研綜述·

病人決策輔助研究進展

王露，陳英，崔金銳

介紹了病人決策輔助的概念、作用、適用范圍、國內外發展的基本情況、研究的主要組織和機構以及制定和評價方法，分析了病人決策輔助在臨床應用的促進因素和阻礙因素，提示病人決策輔助的發展需要得到醫院領導的支持、創造接納決策輔助的醫院文化、轉變醫務人員和病人對決策輔助的態度；同時需要考慮中西方文化的差異，探索適合中國國情的病人決策輔助。

病人決策輔助；決策支持；共享決策；作用；適用范圍；促進因素；阻礙因素

病人決策輔助是一種旨在促進共享決策和病人參與的工具，它能夠提高病人對醫療決策利弊的認知，降低決策沖突，提高病人參與醫療決策的積極性，進而提高病人對醫療決策的滿意度，最終能夠改善醫療服務質量[1]。近年來，世界衛生組織病人安全聯盟一直在積極強調病人及其家屬參與醫療衛生決策在改善醫療衛生服務方面發揮的重要作用[2]。醫護決策中病人參與已被視為衡量醫療護理質量的一個重要標志，在許多西方國家已獲得醫療界和學術界的重視和認可，共享決策是當前世界的潮流[3]。中國醫院協會發布2017版“患者安全目標”，也強調應將提高病人參與度作為目前臨床實踐的重點[4]。但是有研究表明：病人參與醫療護理決策的現狀并不樂觀[5-7]。而病人決策輔助就是一種被實踐所證明了的、能夠促進病人參與和共享決策的非常有用的工具[1]，因此本研究就病人決策輔助的發展現狀進行綜述，以期為促進病人決策輔助在臨床中的應用提供依據。

1 病人決策輔助概述

1.1病人決策輔助定義病人決策輔助亦稱共享決策項目,是幫助病人做醫療衛生決策的一種干預。考克蘭協作網(Cochrane Collaboration)對病人決策輔助的定義[1]為：通過向病人提供與自身健康狀況相關的醫療選擇、各自的利弊和相應的結局發生的可能性，以及價值偏好的選擇、其他人的意見和決策溝通的技能，幫助病人做出特定的、明智的、審慎的選擇的一種工具。它不會建議病人選擇哪一種治療方案或者是不選擇哪一種治療方案，也不會取代和醫生之間的溝通，而是作為一種補充內容讓病人了解自身狀況，做好和醫生討論的充分準備，最終提高決策的質量和決策過程的質量。決策輔助可以通過不同的媒介實施，諸如決策委員會、視頻光盤、錄音帶、宣傳手冊、小組匯報等。它作為臨床咨詢的一種輔助方式，主要通過3件事來幫助病人準備決策：①提供基于循證的疾病信息、可供選擇的治療方案、每種方案的利弊以及科學的不確定性；②幫助病人澄清價值觀；③幫助病人和醫療人員以及其他相關人員分享自己的價值觀(即溝通技能)。

1.2病人決策輔助的作用決策輔助能夠提高病人的知識水平，降低與信息和個人價值觀相關的決策沖突，讓病人更加積極主動地參與決策，從而減少決策輔助之后仍然處于被動中的人群比例，提高病人價值觀和醫療保健選擇之間的一致性，再者可以讓更高比例的人群擁有正確的風險感知，即對醫療結局有更加現實的期望，增加醫患之間的溝通，以上這些均增加了病人的決策準備度，提高了病人對決策結果和決策過程的滿意度[1]。Holmes-Rovner等[8]對圍絕經期女性通過發放宣傳手冊、舉辦講座或討論會、積極決策支持3種形式進行決策輔助，評估其對圍絕經期女性激素替代療法的影響,結果顯示這3種不同形式的決策輔助減少了圍絕經期女性在做決策時的不確定感，幫助她們做出了更明智的決策。一項系統評價表明：在孕期護理中，和標準護理相比實施決策輔助可提高孕婦的相關孕期保健知識，降低由于不確定性而引起的決策沖突和焦慮[9]。有文獻報道：更加積極主動參與到自身健康照護中的病人一般會有更加良好的健康結局和更加滿意的就醫體驗[10]。類似的研究結果在早期乳腺癌病人[11]、心臟病[12]、前列腺疾病[13]、各種癌癥[14]等疾病中均有相關報道。

1.3病人決策輔助適用范圍當一種干預的結局具有不確定性，或者是雖然這種干預的結局確定，但是和病人的價值觀不符，在此情況下為了做出最佳決策、貫徹以病人為中心的照護理念，即可使用考慮病人價值觀和偏好的病人決策輔助。具體來說決策輔助一般適用于以下場合[15]：①診斷或者篩查方案的選擇，例如結腸癌的幾種不同篩選方案；②不同治療方案的選擇，例如早期乳腺癌是選擇保乳術還是乳房全切術；③預防性治療，例如更年期女性要不要選擇激素替代療法；④臨終的一些決定，例如在臨終階段要不要做心肺復蘇搶救，生命末期是選擇在醫院還是在家里度過等；⑤其他，諸如一種長期狀況的管理方式，要不要接受某種慢性病的管理方式，要不要參與某種心理干預措施，要不要做出某種生活方式的改變，要不要使用某種藥物等。但是病人決策輔助并不適用于所有的臨床決策，例如在危及生命的緊急狀況下，或者是在病人缺乏參與能力的情況下，又或者是雖然病人有能力參與決策，但是病人非常相信和依賴醫務人員，將該種權利全權賦予醫生和護士，代替自己做所有的決策。

2 病人決策輔助發展現狀

2.1病人決策輔助發展基本情況決策輔助最初來源于加拿大，自1999年開始，病人決策輔助開始大量擴散。2006年就有來自大規模生產商的大概800萬個決策輔助[15]。現在國際社會都很重視病人決策輔助的發展，各國都出臺相應的衛生政策促進病人的參與，發展病人決策輔助系統、共享決策方案。美國國家醫學會(The Institution of Medicine)重視以病人為中心的照護，強調要讓病人以及家屬參與醫療決策，獲得足夠的醫療信息，能夠參與到決策中來，最終獲得能反映病人需求和價值觀的治療，這已經成為國家衛生政策優先發展的六大目標之一。這一政策產生了廣泛而深刻的影響，促使國家質量論壇(the National Quality Forum,NQF)審視出臺的策略，將共享決策作為優先發展策略[16]。與此同時，英國衛生質量標準署(National Institute for Health and Clinical Excellence)也將共享決策納入其衛生政策中，其醫療衛生質量的14條標準中有6條均涉及共享決策和決策輔助項目，分別為：給病人機會討論自己的健康信仰、憂慮和偏好；讓病人理解治療選擇方案；支持病人積極參與共享決策；病人有權利選擇接受或者拒絕某種醫療方案；病人有權利傾聽其他意見；制定適合病人的個性化醫療服務。并且強調這些是以病人為中心的照護服務的重要組成部分，是提升病人照護體驗的關鍵舉措，并且于2011年將其納入國家法律體系中，規定病人有權知道自己接受的一切醫療服務[17]。英國衛生部門非常重視病人決策輔助的發展，目前已經發展了8種疾病的網上決策支持工具，分別為膝關節炎、前列腺腫大、局部前列腺癌、絨毛膜癌、乳腺癌術式選擇、前列腺癌篩查、骨關節炎、白內障手術選擇。澳大利亞衛生保健安全與質量委員會(Australian Commssion on Safety and Quality in Health Care)與澳大利亞皇家全科醫師學院[the Royal Australian College of General Practitioners (RACGP)]合作建立了一項供醫生實施共享決策和風險溝通使用的網上模塊，該模塊讓病人更加了解醫療活動的利與弊，從而做出更加知情的決策。該委員會也在積極和渥太華醫院研究協會(The Ottawa Hospital Research Institute)、國際病人決策輔助標準協會(The Ottawa Hospital Research Institute)合作，現已發展了一系列的病人決策輔助來支持共享決策的發展，但是發展仍然存在問題：將共享決策整合入臨床中的工具非常有限，實現病人參與的基礎設施不完善，在衛生保健體系中也沒有明確的策略來發展共享決策和病人決策輔助[18]。加拿大雖然不是最先開始共享決策研究的國家，但可以說是病人決策輔助發展最好的國家：共享決策項目基本上已遍布本國的各個省份，政府加大資金投入用于研究病人決策輔助、醫療培訓項目以及其他一些活動，以利于病人決策輔助更好地應用于臨床活動中。渥太華衛生決策中心建立了一個在線工具庫，用于評價病人決策輔助的質量、在線培訓自我輔導(www.ohri.ca/decisionaid)、共享決策臨床課程以及監測和評價共享決策項目的工具等[19]，渥太華和安大略湖的病人決策輔助研究小組(The Patient Decision Aids Research Group in Ottawa and Ontario)建立了一個公共的病人決策輔助庫(https://decisionaid.ohri.ca/odsf.html)，內容涵蓋了關于決策輔助的大部分內容：病人決策輔助(具體的輔助內容、在渥太華的發展情況)、其他的知識轉化工具、決策訓練、決策支持的概念框架(國際共享決策模型、渥太華決策支持框架、決策訓練介導的共享決策框架)、病人決策輔助發展工具包(發展方法、國際標準、系統綜述、決策輔助圖書館庫)、決策輔助評價措施、實施工具包(明確決策，找到病人決策輔助，確定實施障礙，開始實施，提供訓練，監測病人決策輔助的使用狀況和結局)。該國也有專門的基金項目支持共享決策項目的發展，但是在臨床中的應用仍然不樂觀[19]。德國的衛生政策、聯邦機構以及醫療保險人員都積極支持共享決策發展，已經有了醫療衛生專業人員的共享決策培訓項目，從知識、技能、態度等方面提高醫務人員的能力[20]。并且已經在醫學院校和研究生教育中開設了部分課程，但是決策支持工具仍然很少[21]。由此可見，國際上各國都在出臺相應的衛生法律政策，發展病人決策輔助，促進共享決策的發展。

2.2發展病人決策輔助的組織、機構最先涉足病人決策輔助研究領域的是美國的一個非營利性組織——醫療知情決策基金委員會(the Informed Medical Decisions Foundation，http://informedmedicaldecisions.org/)，英國的國家衛生服務部門(The NHS，www.nhsdirect.nhs.uk/en/Decision Aids)已經發展了一系列病人決策輔助，諸如晚期腎臟疾病、良性前列腺增生、局限性前列腺癌、前列腺特異性抗原監測、乳腺癌、膝關節炎等，還有一些決策輔助正在發展當中(http：//www.rightcare.nhs.uk/index.php/shared-decisionmaking/)，國際上主要國家都有發展本國決策輔助的專屬部門，如澳大利亞衛生保健安全與質量委員會(Australian Commssion on Safety and Quality in Health Care)、德國的聯邦機構等。目前發展最有名的是加拿大的渥太華醫院研究協會(The Ottawa Hospital Research Institute)[22]，該協會建立了一個很完善的病人決策輔助網站(https://decisionaid.ohri.ca/odsf.html)，從1989年至今已經發布了多項研究成果：1996年在渥太華醫院實施醫療決策技能課程，1998年構建了渥太華決策支持框架(Ottawa Decision Support Framework)，為病人決策輔助的制定提供了理論框架，之后病人決策輔助得到大力發展，2002年發展了渥太華個人決策指南(Ottawa Personal Decision Guide,OPDG),該決策指南屬于通用型，可用于評價和解決幾乎所有病人的決策需求,2004年國際病人決策輔助標準協作組織(the International Patient Decision Aids Standards Organisation，IPDAS，http://ipdas.ohri.ca/)成立，以發展和評價病人決策輔助，自此就有了評價病人決策輔助的國際組織和國際質量標準框架，主要從以下幾方面進行評價：系統發展過程、提供的有關選擇方案的信息、呈現可能性、闡述和表達價值觀、使用其他病人故事、指導和訓練、揭示利益沖突、提供網絡獲取途徑、呈現信息平衡、使用語言通俗易懂、提供的信息是基于當前最佳的證據、有效性評價。2008年開發了決策支持分析工具(Decision Support Analysis Tool，DSAT-10)評價醫務人員使用病人決策輔助的情況，以便制定相應的措施幫助醫務人員更好地使用病人決策輔助,2012年大量的病人決策輔助被考克蘭圖書館收錄，2013年開發了渥太華病人決策輔助發展網上電子教程(Ottawa Patient Decision Aid Development e-Training，ODAT),該網上電子教程不僅提供詳細的學習資料，還配有相應的練習題，以便學習者了解自我掌握情況、及時學習鞏固。至今國際病人決策輔助標準協會仍不斷在發展，病人決策輔助也在不斷更新[22]。

2.3病人決策輔助制定過程和評價方法病人決策輔助制定過程和評價方法主要包括七大標準步驟[23]：①確定決策輔助需求；②決策輔助可行性評估；③確定決策輔助目標；④選擇決策支持理論框架；⑤選擇決策支持方法；⑥確定評價決策輔助的方法；⑦傳播計劃。

2.3.1確定決策輔助需求需求評估需要考慮決策各方面的問題：決策困難之處在哪、受影響的人群數量、臨床實踐和病人偏好的變動性、是否已經存在可以利用的決策輔助、用什么樣的方法發展決策輔助等。

2.3.2決策輔助可行性評估評估可行性是為了確定已有的證據和資源可不可以發展決策輔助，已有的決策輔助可不可以及時更新，病人可不可以接受決策輔助以及該決策輔助可不可以及時獲取。

2.3.3確定決策輔助的目標決策輔助的目標要切實可行：清晰、具體、可測量并且和臨床情景相符。

2.3.3.1提高決策質量①提高病人對臨床問題、選擇方案、不同結局等的知識；②對結局有現實的期望；③闡明病人的價值觀，并且促進病人價值觀和實際決策一致；④減少病人決策沖突；⑤促進決策的實施；⑥提高病人決策滿意度。

2.3.3.2改善決策結局①提高病人對決策的依從性；②減少決策結局給病人帶來的悲傷；③提高病人的生活質量；④提高對現有資源的利用率[24]。

2.3.4選擇決策支持的理論框架根據決策目標的不同，可以選用不同的決策支持理論框架。渥太華決策支持框架(Ottawa Decision Support Framework,ODSF)使用最為普遍[25]，該框架基于決策沖突理論、社會支持理論、預期效果理論，用以指導病人決策輔助系統的發展與評價。該理論框架認為參與者的決策需求(決策知識、期望、價值觀、資源等)會影響決策質量(知情同意、基于價值觀的選擇)，而這反過來又會影響決策行為(延遲)、健康結局、情感(后悔、責備)、衛生資源的利用。臨床咨詢、決策輔助、決策訓練等形式的決策支持可以通過解決未滿足的決策需求提高決策質量。

2.3.5選擇決策支持方法決策支持方法的選擇取決于決策的本質、使用者的需求、決策輔助的目標，并不是所有決策輔助包括的內容都是一樣的，每一部分內容闡述的方法也不一樣。臨床問題、不同的選擇方案、結局一般是用描述性的語言，對不同結局的闡述要詳細闡述；結局發生的可能性建議使用數字和圖表，更直觀、形象、具體；價值觀闡述的方法可以用描述性語言，也可以使用權重量表、價值觀闡述練習表等；為保持信息的中性，其他人的意見可以有可以無，即使有也只是闡述他人做決策的方法；決策溝通技能是幫助病人做決策的重要組成部分，須有比較詳細的步驟，一般是先提供有關疾病的信息，再提供這一部分技能；決策輔助傳播的方法有決策委員會、視頻光盤、電腦、錄音帶、宣傳手冊、小組匯報等[1]，傳播形式的選擇取決于使用者的偏好和決策輔助的內容，大部分決策輔助都使用超過一種形式；醫務工作者的培訓：可以使用培訓手冊或者實踐指南、舉行研討會、使用電子資源進行網上培訓等。

2.3.6確定評價決策輔助的方法決策輔助的開發者需要思考如何取樣、如何構建設計框架、如何設計評價標準、實施這些標準的測量工具有哪些。評價決策輔助的標準并不納入對決策和決策結局的改善，因為：①取決于病人價值觀的決策，不能用正確、錯誤來加以評判；②由于臨床工作的多變性，好的決策仍然會導致不好的結局；因此，定義一個好的決策是知情同意的、和病人價值觀相符的、可以執行的，病人對決策表示滿意即可[26]。

2.3.7傳播計劃研究到轉化的六大關鍵要素是：潛在的接收者、實踐環境、基于循證的信息(這里指決策輔助)、研究成果應用到實踐中的策略、信息接收者、結局[15]。任何研究轉化試驗都要在實施措施前中后系統監測這些要素的變化，目的是為了發現潛在的障礙和支持因素，根據變化做出策略上的相應調整、追蹤實施進展、評價證據的接受度和對結局的影響。

3 臨床應用的促進因素和阻礙因素

3.1病人決策輔助實施的促進因素促進病人決策輔助實施的最常見因素包括：感知使用決策輔助介導的共享決策模式有利于改善病人的結局、有利于改進臨床診療過程、病人想要參與共享決策模式、醫務人員愿意使用病人決策輔助并且感知決策輔助容易實施[27]。Holmes-Rovner等[28]的研究認為：醫務人員對共享決策項目的態度非常重要，要認識到病人決策輔助對病人、對臨床、對整個醫療服務體系的重要作用，從心里愿意花時間和精力來發展和使用決策輔助，這對病人決策輔助在臨床的實施至關重要。Dawn等的研究對實施電話支持的護士進行質性訪談和問卷調查，發現護士的積極態度、組織機構的環境支持有利于護士克服實施決策支持過程中的困難[29]。病人決策輔助要想融入到臨床實踐中，必須要考慮人的原因和系統的原因,只有病人、醫務人員、醫院機構乃至整個醫療環境都接納共享決策這種氛圍，病人決策輔助項目才會容易實施[30]。通常情況下老年人參與臨床決策的積極性要低于年輕人，但是當老年病人認識到決策參與對自己的好處之后，參與的積極性會增高。Schulman-Green等[31]的研究顯示：醫務人員定期和病人溝通可以增強病人參與醫療活動的積極性，促進決策輔助在臨床的應用。Légaré等[32]認為以渥太華決策支持框架為背景的病人決策輔助不僅可以提高病人的知識，讓病人擁有正確的風險感知，做出的選擇和價值觀相符，減少決策沖突，改善病人的健康結局，提升病人的就醫體驗，而且還可改善臨床過程，提升醫療服務質量，真正做到以病人為中心的照護，對病人、對醫院乃至對整個國家的醫療服務體系的改善都是有益的，醫務人員有崇高的使命實施共享決策這一偉大項目。

3.2病人決策輔助實施的阻礙因素盡管關于決策輔助的研究開始于20世紀80年代的早期，然而有證據表明決策輔助仍然沒有很好地融入常規臨床實踐當中。最近的一項系統評價顯示醫務人員感知的阻礙決策輔助實施的最常見因素包括：病人原因導致決策輔助不適用(例如病人文化水平低)、醫務人員原因導致決策輔助難以實施(例如時間有限)、臨床情景導致決策輔助不適用(例如緊急搶救)[28]。Holmes-Rovner等[28]的研究通過問卷法對美國密歇根州的3家醫院共1 408名護士和醫生進行調查，認為實施共享決策項目最主要的挑戰是效率和時間壓力，他們平時工作繁忙，若將共享決策項目整合入臨床會打亂他們的工作程序，降低工作效率。Stevenson[33]通過半結構式訪談法對幫助過病人使用決策輔助的醫生進行質性訪談，他們認為某些決策輔助太復雜、成本太高、病人不易獲得，只適用于部分病人，而且耗時。Towle等[34]則認為醫務人員對實施共享決策項目的態度和技能非常重要，然而目前還有很多醫務人員認為實施決策輔助浪費時間，給自己額外增加了很多工作量，心里不愿意接受；部分醫務人員接受該項目，但未接受專門的訓練，缺乏實施決策輔助的能力(知識、技能、能力)。Charles等[35]則認為由于病人自身原因，他們沒有能力也不愿意參與共享決策項目，可能因為得病過于焦慮，也可能文化水平低，很難接受決策輔助內容，也可能因為復雜的醫患關系而不愿意承擔決策后的不良結果；還有一部分病人很信賴醫務人員，將自己在醫院的一切醫療自主權全部賦予醫務人員，自己什么也不想，以利于病情的康復；當然還有一些臨床緊急搶救情況，不適合實施決策輔助項目。

4 小結

病人決策輔助就是一種被實踐所證明了的、能夠促進病人參與和共享決策的非常有用的工具，國外目前發展已相當完善，但是在臨床中的應用還十分有限，仍然存在病人方面、醫務人員方面、臨床系統方面等諸多方面的問題，需要得到醫院領導的支持、創造接納決策輔助的醫院文化，轉變醫務人員和病人對決策輔助的態度，使其逐漸認識到決策輔助的重要作用。隨著我國病人參與臨床診療的意愿逐漸增強，醫護人員已經逐步認識到病人價值取向在診療決策中的作用[36]，但是目前關于決策輔助的研究幾乎沒有，關于決策參與的研究也只是停留在現況調查及影響因素的研究方面[37-39]。中國與西方國家文化不同，決策參與的意愿、態度、影響因素不同，那么幫助病人參與決策輔助的內容、形式就會不同，作為醫務人員應該結合中國的國情，探索適合中國病人的決策輔助。

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(本文編輯張建華)

Researchprogressonpatientdecisionaids

WangLu,ChenYing,CuiJinrui

(Tongji Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

It introduced the concept and function,scope of application,the development basic situation at home and abroad,main research organizations and institutions as well as the formulation and evaluation method of patient decision aids.It analyzed the promoting and hindering factors of patient decision aids in clinical application.It prompted the development of patient decision aid needed the support of hospital leadership,created the hospital culture of accepting decision aids,change the medical staff and patients’ attitudes to decision aids.At the same time,The differences between Chinese and Western culture need to be considered,so as to explore the patient decision aids suitable for Chinese conditions.

patient decision aids；decision support；sharing decision-making；role；scope of application；promotion factors；barriers factors

湖北省衛生和計劃生育委員會科研項目，編號：WJ2017M064。

王露，本科，單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院；陳英(通訊作者)、崔金銳單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院。

信息 王露，陳英，崔金銳.病人決策輔助研究進展[J].護理研究，2017，31(24)：2951-2955.

R473

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.002

：1009-6493(2017)24-2951-05

2017-02-10；

2017-07-26)