第一趾蹼皮瓣游離移植修復拇指指腹缺損的護理

，

第一趾蹼皮瓣游離移植修復拇指指腹缺損的護理

李秀娟，黃麗玲

[目的]探討第一趾蹼皮瓣游離移植修復拇指指腹缺損的護理。[方法]選取2014年7月—2016年4月我院收治的拇指指腹缺損病人16例，采用吻合血管的第一趾蹼皮瓣游離移植修復拇指指腹缺損，進行圍術期護理干預，由責任護士負責全程觀察皮瓣血運情況及供區護理。[結果]16例游離皮瓣均成活，其中3例出現血管危象，由于發現及時、處理得當、護理操作規范，皮瓣成活。創面和供區切口均I期愈合，供區植皮成活。術后隨訪6個月～24個月，修復后指腹外觀無臃腫，質地柔軟，顏色與周圍皮膚相似。末次隨訪，關節伸屈活動正常，無明顯功能障礙。[結論]圍術期加強病房管理、護理操作規范化、血管危象預防和治療、心理護理是提高移植皮瓣成活率的關鍵。

拇指指腹缺損；第一趾蹼皮瓣；移植；皮瓣觀察；血管危象

拇指指腹缺損是手外科常見的損傷，全手功能約36%需要由拇指完成[1]，指腹為拇指重要的功能區，修復指腹所需的皮瓣不僅要有良好的耐磨性和質地，同時還需具備良好的感覺。若缺損指腹得不到良好的修復，嚴重影響拇指外觀及其功能。臨床上有許多方法修復拇指指腹缺損，如手背皮瓣、帶蒂皮瓣、皮神經伴行血管皮瓣、指側方皮瓣和游離足趾皮瓣等[2-7]，各種修復方法有其優缺點。采用趾蹼皮瓣修復拇指指腹缺損，由于在切取趾蹼皮瓣的同時還要保留其趾蹼原有功能結構，對手術技術要求較高，同時為避免圍術期病人出現血管危象造成皮瓣壞死，對護理水平也有較高的要求[8]。2014年7月—2016年4月我院對16例拇指指腹缺損病人實施吻合血管第一趾蹼皮瓣游離修復術，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

選取2014年7月—2016年4月我院收治的拇指指腹缺損病人16例，其中男10例，女6例；年齡25歲～55歲(33.42歲±7.83歲)；缺損原因：壓砸傷3例，電刨傷4例，機械絞傷9例；3例為左側缺損，13例為右側缺損；新鮮創面13例，入院急診修復皮瓣時離受傷時間為3 h～7 h，平均3.74 h；陳舊創面3例，入院后給予抗生素治療并清除壞死組織，經過5 d治療創面感染得到控制后行皮瓣修復。本研究皮瓣切取范圍(3.4 cm×2.3 cm)～(4.4 cm×3.0 cm)。

2 圍術期責任制護理

2.1術前護理

2.1.1 心理疏導 病人由于突發意外，術前對預后存在較多疑慮。病人入院后由責任護士與病人溝通，安撫情緒。同醫生一起向病人講解手術目的、術后注意事項，同時列舉成功案例，使病人對此手術有自信，并取得其配合。

2.1.2 術區皮膚準備 因修復拇指指腹缺損選用的游離皮瓣來源于足背皮瓣與第一趾蹼間皮瓣，故在游離切取皮瓣時應確保供區皮膚的完整性，避免刮傷、靜脈穿刺等損傷供區原有功能結構[9]。責任護士在術前30 min協助急診手術病人用溫水浸泡清洗供區皮膚；指導擇期手術病人術前3 d對供區皮膚每天用40 ℃溫水浸泡清洗，每次20 min～30 min，每天2次，確保供區皮膚干凈。

2.2 術后護理

2.2.1 環境要求 術后將病人安排在安靜、舒適的無煙病房內，良好的室內環境可改善病人的心情，同時還能避免由于溫度過低誘導血管痙攣或溫度過高引起排汗導致皮瓣血運不良和增大感染概率。室內放置溫濕度計，將溫度控制在28 ℃～30 ℃，濕度控制在60%～70%，防止換氣時室內形成對流風。

2.2.2 體位管理 術后讓病人取平臥位，絕對臥床14 d，術后4周內禁止患肢著力行走，鼓勵病人堅持適度功能鍛煉，促進患肢血液循環。臥床期間將患肢抬高10 cm～20 cm，使患肢與心臟維持同一高度，促進靜脈回流，防止發生皮瓣水腫[10]。術后2 d結合病人實際情況指導病人間歇性改變臥位，避免長時間維持同一體位造成肢體麻木，在改變體位時避免皮瓣受壓和牽拉[9]。

2.2.3 皮瓣保溫護理 夏季采用60 W烤燈，距離皮瓣30 cm～40 cm，早晚照射植皮部位；冬季連續照射植皮部位，同時囑咐病人不可使用熱水袋等保暖工具對患處局部保暖，避免燙傷。采用烤燈照射植皮部位，有助于改善植皮部位的血液循環。

2.2.4 皮瓣觀察 受區皮瓣護理是圍術期護理工作的重點，稍有疏忽便可影響皮瓣移植的成功率[11]。游離皮瓣血管危象早期不易被發現，多發生在術后24h～72 h；術后對患肢皮瓣的溫度、顏色、張力和毛細血管充盈時間的監測是護理工作重點，為明確患處皮瓣血運情況，可通過“一看、二摸、三壓”的方式觀察，以便及時發現及處理血管危象[12]。落實責任制護理，責任護士負責病人從入院至術后全程護理，同時向醫生了解手術方法、血管吻合特點、血流特點，關注術后皮瓣變化。觀察皮瓣顏色時既要對照供區周圍的膚色，也要對照受區膚色[13]。要求責任護士有強烈的責任心，在每位病人床頭設置皮瓣色澤記錄卡，對病人術后皮瓣溫度、顏色、張力、局部彈性、毛細血管反應、縫合處有無滲液及水皰的變化，術后24 h內30 min觀察記錄1次，24 h后1 h觀察記錄1次，皮瓣出現異常時，分析原因并報告醫生及時處理，確保移植皮瓣安全成活。盡量規避動脈、靜脈危象的發生，當皮瓣出現顏色變淡、變暗、蒼白、出現瘀點及瘀斑時，可能是皮瓣出現血管危象，采用皮試針頭刺皮瓣，觀察是否有血液滲出，未見滲血多為動脈栓塞，能見暗紫色血液為靜脈栓塞。本研究過程中有2例病人分別在術后5 h、7 h發現皮瓣顏色變淡，針刺皮瓣未見滲血，報告醫生并在換藥過程中發現有血痂硬塊壓迫血管蒂，血痂清除后膚色好轉。血管出現不同程度的痙攣是外科術后常見的問題，為機體自我保護的生理反應，應將其與皮瓣病變區分開[14]。術后皮瓣最明顯腫脹時期為術后48 h內，因皮瓣腫脹，導致縫合處張力增大，局部受到壓迫，血液循環受阻，期間要求責任護士認真觀察和判斷。3例病人分別于術后11 h、14 h、17 h因局部腫脹致縫線過緊，皮瓣呈紫色，經拆線和換藥處理后皮瓣顏色轉為紅潤。

2.2.5 用藥觀察 遵醫囑給予病人術后常規抗感染、抗痙攣、抗栓塞治療。肝素、阿司匹林、雙嘧達莫、右旋糖酐等是常用的藥物，在使用肝素過程中，應注意觀察病人和傾聽病人的主訴，出現皮疹、皮下出血、腹痛、惡心等癥狀時停藥并報告醫生進行對癥處理。維持有效血容量，不僅能維持正常的心搏出量，還能減少外周血管因血量不足而出現收縮，從而保障皮瓣有充足的供血，使移植組織順利成活。術后責任護士應根據病人的實際情況，遵醫囑合理安排輸液順序，及時補足血容量。重視病人術后疼痛管理，特別是術后48 h內病人疼痛程度比較重，疼痛可刺激機體釋放5-羥色胺，導致血管收縮、血管痙攣或栓塞形成。兒茶酚胺類物質也會隨著疼痛的出現而分泌量增加，其有強烈的微血管收縮作用。因此，需要對病人術后進行疼痛干預，觀察病人疼痛耐受情況和主訴，定時給病人注射罌粟堿抗痙攣[15]，同時觀察注射部位是否出現硬結，以免影響藥物吸收。

2.2.6 生活護理 術后病人長期臥床，運動量不足以及不適應床上排便等因素，是造成術后便秘發生率較高的原因。情緒波動、體位改變和便秘等因素造成病人精神緊張、肛門周圍疼痛，易導致血管痙攣，使血管危象的發生風險加大。護理過程中指導病人合理膳食，定時進餐，食用高維生素、適量纖維素、足量蛋白質、低脂、清淡易消化食物，同時鼓勵病人多飲水，每天攝入液體量超過3 000 mL，多食用水果和蔬菜等粗纖維食物，并指導病人腹部按摩，刺激腸蠕動，協助腸內糞便移向肛門部。

2.2.7 康復指導 術后第2天指導病人進行肢體輕微鍛煉，術后第7天逐漸增加運動量。臥床期間堅持有效咳嗽和肺功能鍛煉，避免因長時間臥床出現墜積性肺炎；同時鼓勵和協助病人進行雙下肢活動，避免形成下肢靜脈血栓。出院后堅持功能鍛煉，同時防止患處出現二次傷害；術后皮瓣區早期對溫度、疼痛、觸覺等反應遲鈍，應避免對皮瓣區的冷熱刺激。

3 結果

本研究16例游離皮瓣均成活，其中3例出現血管危象，由于發現及時、處理得當、護理操作規范皮瓣成活。創面和供區切口均I期愈合，供區植皮成活。術后隨訪6個月～24個月，平均10個月，修復后指腹外觀無臃腫，質地柔軟，顏色與周圍皮膚相似。末次隨訪，關節伸屈活動正常，無顯著障礙。

4 討論

責任制護理的實施充分調動了各級護理人員的積極性和主動性，加強護士的責任心，使護理工作緊張有序地進行，有利于護理的連續性和系統性[16]，使病人在護理過程中知道有問題找誰咨詢，出現問題由誰負責，使護患間形成有效的溝通。不僅提高了護理質量，而且提高了病人對護理的滿意度。通過多次調查，病人對護理工作反映良好，認為護士責任心強、工作細致耐心。

術后護士應用皮瓣色澤記錄卡，觀察并記錄病人皮瓣的顏色變化，有利于接班后其他護士根據記錄卡上對皮瓣色澤的登記，繼續觀察皮瓣。由于不同護士對皮瓣顏色的描述存在主觀性，對皮瓣顏色的判斷必然存在誤差。在病人床邊設置皮瓣色澤記錄卡，卡片橫軸為時間，縱軸為顏色由淺到深的分區，護士根據色卡與皮瓣顏色的對比，減少主觀判斷誤差，同時橫軸時間曲線使醫護人員對皮瓣生理變化情況有更準確的判斷[17]。

第一趾蹼皮瓣游離移植修復拇指指腹缺損術的成功，不僅取決于外科醫生過硬的技術，還取決于護士術后對皮瓣的動態觀察及護理。本研究中有5例病人在術后不同時間出現膚色的改變，被護士及時發現并分析原因，配合醫生及時對癥處理，皮瓣順利成活，提高了手術成功率。游離皮瓣移植術后易出現血液循環受阻，連續動態觀察，可及時發現并處理異常情況，改善血液循環。實施責任制護理，病人從入院到術后全程由責任護士負責，連續動態觀察及護理，可降低血管危象的發生率，促進皮瓣的成活，使病人早日康復。

[1] 顧玉東,王澍寰.手外科手術學[M].2版.上海:復旦大學出版社,2010:774.

[2] 孫廣峰,王達利,魏在榮,等.拇指背側皮神經營養血管筋膜蒂逆行皮瓣修復拇指指腹缺損[J].中國修復重建外科雜志,2009,23(5):634-635.

[3] 鄭良軍,郭翱.指動脈背側支皮瓣游離移植修復指端缺損的療效評價[J].中華手外科雜志,2013,29(2):73-74.

[4] Zhang X，He Y，Shao X,etal.Second dorsal metacarpal artery flap from the dorsum of the middle finger for coverage of volar thumb defect[J].J Hand Surg Am,2009,34(8):1467-1473.

[5] Shao X，Chen C，Zhang X，etal.Coverage of fingertip defect using a dorsal island pedicle flap including both dorsal digital nerves[J].J Hand Surg Am,2009,34(8):1474-1481.

[6] 徐東衛，李方奇，章祥洲，等.拇指背側動脈逆行皮瓣修復電擊傷后拇指軟組織缺損[J].中華手外科雜志,2013,29(3):159-160.

[7] 費劍榮,楊科躍,孫濤.游離大魚際穿支皮瓣修復指腹軟組織缺損[J].中華手外科雜志,2013,29(3):157-158.

[8] 梁明,黃赤艷.拇指尺背側動脈島狀皮瓣修復拇指遠端軟組織缺損術后的觀察與護理[J].廣西醫學,2011,33(4):494-496.

[9] 楊慶達,盧建國,蘇瑞鑒,等.改良第一趾蹼皮瓣游離移植修復拇指指腹缺損[J].中國修復重建外科雜志,2012,26(5):633-634.

[10] 何曉真,張進川.實用骨科護理學[M].鄭州:河南醫科大學出版社,1999:453-454.

[11] 周海微.游離腓動脈肌皮穿支皮瓣修復手足皮膚缺損的圍手術期護理[J].中醫正骨,2011,23(6):77.

[12] 王澍寰.手外科學[M].2 版.北京:人民衛生出版社,1999:95-105.

[13] 張春舫,高文山,李秀女,等.皮瓣及肌皮瓣移植術后病人的護理[J].河北職工醫學院學報,2001,18(1):45-46.

[14] 蘇玉芳.斷指再植術后血管危象的原因分析及護理干預[J].中外醫學研究,2011,9(19):85-86.

[15] 姚泰.生理學[M].北京:人民衛生出版社,2005:487.

[16] 龔曉姍.責任制整體護理的體會[J].中外醫療,2012,31(15):163.

[17] 王愛萍,周雨露,屈瑞霞.自制比色卡法在創傷患者末梢循環觀察中的應用[J].醫學信息：上旬刊,2011,24(6):1704.

(本文編輯張建華)

Nursing care of thumb web defect repaired with free transplantation of first toe web skin flap

LiXiujuan，HuangLiling
(Dongguan Sanju Hospital of Guangdong Province，Guangdong 523710 China)

東莞市醫療衛生一般項目，編號：201610515001140。

李秀娟，主管護師，本科，單位：523710，廣東省東莞三局醫院；黃麗玲單位：510010，廣東省婦幼保健院。

信息 李秀娟，黃麗玲.第一趾蹼皮瓣游離移植修復拇指指腹缺損的護理[J].護理研究，2017，31(24)：3039-3041.

R473

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.028

：1009-6493(2017)24-3039-03

2016-09-28；

2017-07-26)