視網膜母細胞瘤患兒行眼球摘除加自膨脹水凝膠植入的護理措施

，小青，

視網膜母細胞瘤患兒行眼球摘除加自膨脹水凝膠植入的護理措施

馬丹，馬小青，陳麗云

[目的]探討視網膜母細胞瘤患兒行眼球摘除+自膨脹水凝膠植入的護理要點。[方法]選擇2015年3月—2016年3月我院眼科收治的視網膜母細胞瘤患兒36例，對患兒在全身麻醉下行眼球摘除+自膨脹水凝膠植入術,圍術期給予患兒全身情況的評估及檢查,術后嚴密觀察患兒全身情況及眼部反應。[結果]36例患兒均順利接受手術并出院,隨訪5個月～10個月,36例患兒均未發生排斥反應及下瞼外翻等并發癥,自膨脹水凝膠義眼臺均無暴露；患兒術后均進行化療,1例患兒視網膜母細胞瘤復發,其余患兒均無復發。[結論]視網膜母細胞瘤患兒行眼球摘除+自膨脹水凝膠植入術，術后眼部炎癥反應小,并發癥少，全面的干預性護理有助于提高手術的治療效果,從而提高患兒的生活質量及家屬的滿意度。

自膨脹水凝膠;眼球摘除;視網膜母細胞瘤;護理

視網膜母細胞瘤是發生在嬰幼兒時期最常見的眼內惡性腫瘤,約占兒童全部惡性腫瘤的4%[1],發病年齡90%小于3歲,約30%患兒為雙眼受累[2]。由于腫瘤發生于嬰幼兒期,在眼內生長具有隱蔽性,早期不易發現,往往腫瘤發展到出現白瞳癥，或視力低下而廢用造成斜視，甚至繼發青光眼,患兒因高眼壓疼痛哭鬧時才被發現而就醫[3]。根據視網膜母細胞瘤的國際臨床分期(IIRC)及眼外期分期標準[4-5],將視網膜母細胞瘤分為5期,A期(風險非常低):小的獨立的遠離關鍵結構的腫瘤;B期(低風險):獨立的任意大小部位局限于視網膜內的腫瘤;C期(中度風險):獨立的任意大小部位的腫瘤,只要有局限播散;D期(高風險):腫瘤位于眼內,廣泛玻璃體、視網膜下種植和/或大塊、非獨立內生或外生腫瘤;E期(非常高風險):眼球解剖、功能破壞。我國大部分視網膜母細胞瘤患兒初診時眼內腫瘤就已進入晚期。腫瘤易發生顱內及遠處轉移,嚴重威脅患兒的視力乃至生命。目前,化療減容后行眼球摘除+義眼臺植入是常規的治療方式。常見的義眼臺材料有羥基磷灰石義眼臺、陶瓷義眼臺等。近幾年,我科采用了自膨脹水凝膠(甲基丙烯酸B羥乙酯水凝膠)作為眶內植入物,隨著這種新型植入材料的應用,圍術期護理也有了新的進展,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月—2016年3月我院眼科收治的視網膜母細胞瘤患兒36例,其中男21例,女15例；年齡3個月至4歲,平均25.5個月；左眼13例,右眼23例；IIRC分期：D期9例,E期26例,眼外期1例；白瞳癥28例，斜視4例，眼痛眼紅3例，眼球突出1例。

1.2 治療方法 采用手術治療，36例患兒術前均經全身麻醉散瞳檢查眼底確診后行眼球摘除+自膨脹水凝膠義眼臺植入術。根據患兒眼眶內容積大小來選擇合適型號的自膨脹水凝膠,我科常用的型號分別為3 mL、4 mL、5 mL。

1.3 護理方法

1.3.1 心理護理 患兒年齡小,對自己所患疾病的嚴重性一無所知,對陌生環境易產生緊張、恐懼心理,常表現為不合作或拒絕治療,護士在患兒入院后,評估患兒的全身情況及心理特點,針對不同患兒制定相應的護理方案,與患兒建立良好的關系,取得患兒的信任,使其有安全感,減少恐懼心理。采用語言和非語言行為與患兒交流[6]。由于患兒主要由家長帶領陪同,不僅要掌握患兒的心理特點,同時也要對家長進行心理指導,向患兒家長了解其發現疾病及就診過程,在表現出同情與關心的同時向他們講解視網膜母細胞瘤的相關知識及目前的醫療技術水平、自膨脹水凝膠義眼臺的優勢等,也可以請其他治療成功的患兒家長現身說法,介紹治療感受,舉例說明目前視網膜母細胞瘤是能夠控制發展的,可以保全生命的,以增強家長為患兒治療疾病的信心,同時指導患兒家長在面臨巨大心理壓力時,采用傾訴、注意力轉移等自我心理保健法緩解心理壓力,做好心理調適,消除緊張焦慮的情緒,通過及時提供人文關懷與有力的心理支持,幫助家長正確應對及積極配合治療,取得其信任。

1.3.2 術前準備 為避免感染的發生,患兒術前需使用妥布霉素液滴眼,每日4次;積極完善各種術前檢查;精確測量患兒體重,以免影響精確的麻醉給藥;注意患兒保暖,避免受涼感冒;護士要了解不同年齡麻醉手術前的心理,對年幼兒應多采用非語言行為親切引導,如皮膚接觸、微笑、握手等,逐步減少患兒的恐懼感;對年長患兒則多用通俗易懂的語言做好解釋,多予表揚、鼓勵、安慰,同時可以蒙眼模擬術后情景,幫助患兒適應改變;告知家屬術前禁食水的目的及重要性，并指導家屬監督患兒嚴格遵守禁食水的時間,以免造成嘔吐誤吸,導致窒息等意外發生;向家長講解自膨脹水凝膠義眼臺的優點、手術過程及可能出現的并發癥,讓家長有心理準備,配合醫生以求達到最佳治療效果。

1.3.3 術后護理

1.3.3.1 全身麻醉護理 本組患兒均采用全身麻醉,術后返回病房,護士及時了解患兒術中的情況,監測并記錄患兒的生命體征、意識狀態,檢查靜脈通道是否通暢,給予去枕仰臥位頭偏向健側,防止壓迫術眼及嘔吐物污染敷料或阻塞氣道;告知家長患兒術后進食的時間;為防止患兒煩躁、哭鬧,防止縫線脫落及義眼臺脫出,可鼓勵家長用各種方法安撫患兒,如撫摸、講故事、聽音樂等;護士加強巡視病房,評估患兒全身及眼部情況,及時聽取家屬反映的問題,必要時通知醫生,遵醫囑給予處理。

1.3.3.2 疼痛護理 患兒清醒后,最主要表現為哭鬧、煩躁,甚至尖叫,有攻擊行為,早期多與手術后傷口疼痛及患兒不愿意繃帶包扎術眼而產生焦躁心理有關。護理人員應當理解并同情患兒,可給予撫觸、陪伴患兒玩喜歡的玩具等以轉移對疼痛的注意力,降低患兒的疼痛感,必要時遵醫囑應用止痛劑;術后24 h內水凝膠義眼臺會明顯膨脹,對于眼部組織腫脹、眶壓升高所致的眼痛,可遵醫囑靜脈輸注20%甘露醇,因甘露醇有組織脫水作用,能提高血漿滲透壓,使組織內水分進入血管內,從而減輕組織水腫,降低眼內壓;對眼-心反應所致的疼痛,術后繃帶不宜包扎過緊,必要時可在耳下的繃帶處剪開1 cm～2 cm以緩解疼痛[7]。

1.3.3.3 眼科專科及用藥護理 術后患眼常規加壓包扎48 h～72 h,如有敷料松脫、污染、潮濕或過度壓迫健眼和患側耳朵,應及時通知醫生重新包扎;敷料上如不斷有新鮮血液滲出應警惕出血,及時通知醫生給予處理;囑咐家長看護好患兒,避免碰撞、揉擦術眼;打開包扎后,需關注術眼有無紅腫熱痛、有無異常分泌物,如有感染征象及時通知醫生,遵醫囑正確處理;同時還需密切觀察義眼臺有無暴露、位置有無異常等,并及時報告醫生處理[8]。本組有14例患兒發生敷料松脫,均通知醫生重新包扎。用藥指導:由于小兒用藥不配合,指導患兒家長正確眼部用藥尤為重要。操作前注意先洗凈雙手,患兒取仰臥位,用棉簽輕輕擦去眼部分泌物以防感染,然后左手用棉簽拉開患兒下眼瞼,囑患兒向上看,右手持眼藥瓶將1滴～2滴藥液滴入結膜囊內,注意藥瓶口需距離眼瞼1 cm～2 cm,勿觸及睫毛或眼瞼皮膚,避免藥液被污染;滴好后,可先輕提上瞼,再囑患兒閉眼1 min～2 min。對于年齡較小的患兒,應注意固定頭部及手臂。

1.3.3.4 飲食護理 嬰兒以母乳及奶粉為主,少量多餐,避免一次飲食過飽而引起嘔吐,如無胃腸道反應可喂適量的果汁,以增加機體的免疫力,促進傷口愈合;較大的患兒可吃易消化的軟食,避免堅硬的食物,以免用力咀嚼牽拉傷口引起疼痛,同時鼓勵患兒多吃新鮮水果蔬菜,保持大便通暢;本組36例患兒術后均需化療,告知家長不要讓患兒食用有營養神經成分的食物,例如常見的堅果、瓜子等,因為視網膜母細胞瘤來源于神經組織,過多食用這類食物會加速腫瘤細胞的生長,造成腫瘤復發或轉移,惡化療效[9]。

1.3.4 出院指導 按時門診復查,一般于出院1周、1個月、3個月、6個月復查,檢查腫瘤有無復發及有無出現全身轉移;同時加強對健側眼睛的管理,定期散瞳檢查眼底,不適隨診。6個月后可根據眼部及全身情況選擇佩戴義眼片,義眼片6個月至1年需更換1次[10];指導家長做好義眼片護理,防止和減少并發癥的發生。出院后注意用眼安全,防止眼部意外傷害的發生。

2 結果

36例患兒在全身麻醉手術后,術眼炎癥反應小,恢復較快,均順利出院,隨訪5個月～10個月,均未發生排斥反應及下瞼外翻等并發癥,自膨脹水凝膠義眼臺均無暴露。本組36例患兒術后均進行化療,1例患兒視網膜母細胞瘤復發,其余患兒無復發。

3 討論

與羥基磷灰石義眼臺相比,自膨脹水凝膠眶內植入物是一種新型生物合成材料,其表面蛋白質黏附及細胞黏附能力弱,所以在與血液、體液及人體組織相接觸時,表現出良好的生物相容性[11],無排斥反應,該眶內植入物為彈性多孔結構,術后會自體膨脹填充眶內體積缺失,血管化快,重量輕,從而減輕了對下瞼的壓迫,有效減低了術后發生下瞼外翻及結膜囊狹窄的可能;除此之外它還具有表面光滑、可壓縮等優點[12],克服了羥基磷灰石義眼臺表面粗糙,易發生機械性刺激引起周圍組織炎癥反應的缺點[13],因而被作為優良的生物醫學材料得到了廣泛的應用[14]。對于無法保留患眼的患兒,我科采用眼球摘除+自膨脹水凝膠義眼臺植入為優先的手術方式,與傳統的羥基磷灰石義眼臺植入術相比,行自膨脹水凝膠義眼臺植入的患兒術后眼部炎癥反應小,未出現義眼臺暴露、下瞼外翻及結膜囊狹窄等并發癥,預后良好,得到了家長的廣泛認可。

視網膜母細胞瘤是由視網膜核層起源的胚胎性腫瘤,具有先天性和遺傳傾向,嚴重威脅患兒的視力乃至生命,早期診斷和及時治療是保存有用視力及挽救患兒生命的關鍵。視網膜母細胞瘤患兒選擇治療方法時首先應考慮挽救生命,在此基礎上再根據腫瘤發展的程度,進一步考慮保存患眼和保留視力。對于無法保留眼球的患兒可行眼球摘除或眼內容物剜除+義眼臺植入術,自膨脹水凝膠義眼臺的應用,減少了術后并發癥的發生,在我院視網膜母細胞瘤眼球摘除患兒廣泛應用,得到良好的效果。術后根據病理及腫瘤侵犯范圍可進行化療3個～6個療程[15]。

本研究通過對36例視網膜母細胞瘤患兒進行精心護理,要求眼科護士掌握兒童心理,具備精湛的專業知識、熟練的護理技能,從而提高患兒對醫療行為的順應性,減輕患兒的恐懼和焦慮;對患兒家長的人文關懷與有力的心理支持、健康指導也是十分重要的,幫助患兒家長建立一個積極向上的治療態度,從而使他們更好地配合護理人員對視網膜母細胞瘤患兒進行積極有效的優質化護理,有效地提高了護理質量和治療效果,減少并發癥的發生,提高視網膜母細胞瘤患兒生活質量。

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(本文編輯蘇琳)

Nursing measures of patients with retinoblastoma undergoing enucleation and self expanding hydrogel implantation

MaDan,MaXiaoqing,ChenLiyun
(Beijing Tongren Hospital of Capital Medical University,Beijing 100176 China)

馬丹，主管護師，本科，單位：100176，首都醫科大學附屬北京同仁醫院；馬小青、陳麗云單位：100176，首都醫科大學附屬北京同仁醫院。

信息馬丹，馬小青，陳麗云.視網膜母細胞瘤患兒行眼球摘除加自膨脹水凝膠植入的護理措施[J].護理研究，2017，31(27)：3462-3464.

R473.73

：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.27.034

：1009-6493(2017)27-3462-03

2016-09-08;

2017-06-28)