肺康復理念在頸髓損傷病人護理中的應用研究進展

解 雨，劉 蕾，何海燕，祝曉迎，曾登芬

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肺康復理念在頸髓損傷病人護理中的應用研究進展

解 雨，劉 蕾，何海燕，祝曉迎，曾登芬

介紹了頸髓損傷病人肺功能的變化，指出實施肺康復應把握時機和適應證，肺康復包括康復前評估、健康教育、運動訓練等，對頸髓損傷病人肺康復護理研究進展進行綜述，以期肺康復理念能更好地指導頸髓損傷病人的護理，減少并發癥的發生，提高病人生活質量。

頸髓損傷；早期運動；肺康復；肺功能；并發癥；生活質量

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是指由于外界直接或間接因素導致脊髓損傷，在損害的相應節段出現各種運動、感覺和括約肌功能障礙、肌張力異常及病理反射等相應改變。發生脊髓損傷的主要原因是交通事故、槍擊受傷、刀傷、高處墜落和運動損傷。據統計，全球每年有4 000萬脊髓損傷病人[1]，其中60%～80%脊髓損傷發生在頸部區域[2]。頸髓損傷(cervical spinal cord injury，CSCI)病人可因呼吸肌不同程度的癱瘓而造成肺功能障礙，而不能維持正常呼吸引起呼吸機依賴。國外報道：頸髓損傷病人呼吸系統并發癥的發生率為50%～100%，呼吸道的各種并發癥是導致頸髓損傷病人早期死亡的原因之一[3]。肺康復(pulmonary rehabilitation,PR)是對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統疾病病人采取的多學科綜合干預措施。在病人個體化治療中加入綜合性肺康復方案，通過穩定或逆轉疾病的全身表現而減輕癥狀，優化功能狀態，增加病人依從性，減少醫療費用，提高生活質量[4]。目前國內頸髓損傷的病人數量不斷增加，但是國內以肺康復為指導的康復臨床研究尚缺乏，現將國內外頸髓損傷病人的肺康復護理研究進展綜述如下。

1 頸髓損傷病人肺功能的變化

由于受外傷等因素的影響，頸髓損傷病人神經肌肉力量減弱，或者存在不同程度的肌肉萎縮。有研究發現：其肺功能特點為限制性通氣功能障礙，表現為肺活量(vital capacity,VC) 、第1秒用力呼氣率(forced expiratory volume in one second,FEV1)下降，殘氣量(residual volume,RV)明顯增加[5]。肺活量可以全面反映病人的肺功能狀態，頸髓損傷平面越高，肺功能就越差[6]。頸5～頸7發出的神經纖維支配胸大肌、鎖骨上段和背闊肌活動，病人的咳嗽由胸大肌鎖骨部分完成，是一個主動過程[7]。加之，由于頸髓損傷病人呼氣肌功能喪失，包括前外側腹肌、肋間內肌和三角肌群[8]，所以咳嗽力量減弱。咳嗽減弱容易導致呼吸道黏液栓和肺不張，是導致脊髓損傷后呼吸系統并發癥甚至死亡的重要原因[9]。還有研究表明：頸髓損傷病人臥位不同其肺功能狀態也不同，仰臥位FEV1明顯高于坐位，由于腹腔內容物有重力作用，殘氣量減少，肺活量增加[10]。 然而，頸髓損傷病人傷后不同時期也會表現出不同程度的肺功能恢復。 初期肺功能恢復一般在傷后30 d內，主要與呼吸肌功能恢復有關，也與脊髓損傷平面以上水腫和炎癥消退有關。后期的肺功能恢復主要與膈肌功能的恢復、輔助呼吸肌的參與和胸廓穩定性的增加有關[11]。

2 頸髓損傷肺康復的研究現狀

2.1 肺康復措施得到行業認可和推薦 美國胸科醫生協會(American College of Chest Physicians,ACCP)和美國心肺康復協會(American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation,AACVPR)在2007年經過10年相關文獻的回顧以及循證研究，在肺康復的循證醫學指南(簡稱舊指南)的基礎上進行了更新(簡稱新指南)，經過10年來的研究結果進一步證明了肺康復對于慢性呼吸系統疾病病人有效[12]，為肺康復的推廣提供了科學指導。目前頸髓損傷采用的肺康復方案主要參照成熟的慢性阻塞性肺疾病(COPD)標準治療方案，新指南根據證據的強度從強到弱分為A級、B級、C級，上下肢功能鍛煉、肌肉力量訓練和健康相關生命質量的綜合促進方案為A級；健康教育、無創正壓通氣、呼吸肌鍛煉為B級，氧療推薦、營養補充為C級[4]。

2.2 實施肺康復應把握時機和適應證 肺康復是一個綜合的康復過程，包括病情評估、運動訓練、呼吸肌訓練、健康教育、營養指導、心理支持及行為干預，其中運動訓練是綜合性肺康復的核心。臨床研究表明：肺康復對COPD和其他慢性肺病的臨床價值甚至超越了任何一種藥物治療[13]。早期的康復運動訓練可使病人的運動功能有最大限度的改善作用。病人在30 d內的運動恢復程度較大，30 d～60 d時恢復速度明顯變慢[14]。在進行肺康復訓練時需嚴格掌握肺康復的禁忌證，主要是不穩定型冠心病、近期出現心肌梗死、重度肺動脈高壓、影響運動的骨關節病、學習認知能力障礙、精神疾病等[11]。

3 頸髓損傷病人肺康復訓練具有系統性特點

3.1 康復前評估是實施肺康復訓練的前提 頸髓的各節段損傷程度不同，其相應的康復方案也需個性化處理[15]。肺康復訓練前首先對病人進行全面、正確的評估，有條件者應行心肺功能運動實驗[16]。根據損傷的節段，參照美國脊柱脊髓損傷學會(ASIA)制定的脊髓損傷神經功能分類標準(ASIA，2011)對脊髓損傷程度進行分級，此標準也是目前應用最廣泛的評價工具[5]。在康復訓練之前需評估病人是否需要呼吸機輔助呼吸、能否自行排痰。還需要評估病人氣道是否通暢、有無胸廓畸形、有無心臟病、肋骨骨折、胸廓的活動度等。

3.2 健康教育是實施肺康復訓練的保障 肺康復健康教育實施者為護士，教育對象為病人及其家屬。健康教育內容包括講解頸髓損傷運動功能的特性，頸髓損傷導致的各種并發癥，如排尿障礙、尿路感染、壓瘡、直立性低血壓、肌肉攣縮、抑郁癥、肺部及心血管問題等，這些并發癥可以直接影響病人的生存時間與生存質量[17]。通過教育，讓病人及其家屬能正確認識肺康復治療的重要性，提高病人肺康復的依從性。臨床研究表明：積極有效的健康教育策略可以有效地降低并發癥的發生，提高病人的生活質量[18]。

3.3 運動訓練是肺康復訓練的核心 新版肺康復指南指出：肺康復訓練的核心是運動訓練[4]。運動訓練主要包括上肢、下肢功能鍛煉以及其他運動訓練。

3.3.1 上肢功能鍛煉的作用 張麗華[19]在循證醫學的基礎上制定了上肢功能訓練方案：完全癱瘓者保持肢體功能位，拍打、提拉、揉搓肌群的肌腹，并點穴肌群的起止點，從上至下給予感覺刺激，雙上肢屈伸及抬舉活動，每組10次，每天3組；上肢負重鍛煉，雙手握啞鈴或沙袋平舉、上舉、 交叉舉，取得良好效果。運動訓練可防止關節攣縮，據報道： 66%頸髓損傷病人在1年內至少有一個關節攣縮，其中43%肩關節、33%肘部、41%前臂和手腕，上肢運動訓練還可以增加前臂的力量與運動能力，減少病人通氣需求[20]。不管是被動、主動、對抗阻力訓練都有利于減少肌肉的萎縮、壓瘡、肺部感染等并發癥[21]。

3.3.2 下肢功能鍛煉的作用 運動功能障礙的病人可使下肢被動行屈曲、拉伸、關節旋轉的運動，如足背伸至踝關節90°,保持10 s后放松，或足蹬床尾及用牽引帶牽拉足底部至踝背伸，防足下垂，下肢肌力1級～3級時交替直腿抬高<30°，采取屈伸、內收、外展及旋轉等鍛煉；肌力4級時，脛前系沙袋、直腿抬高<30°，以防過度屈髖時牽拉刺激神經，不利于脊髓休克期水腫的消退和脊髓功能恢復[19]。高強度下肢運動鍛煉比低強度鍛煉可獲得更大的生理學益處，無論低強度或高強度運動鍛煉均可獲得臨床益處[4]。

3.3.3 其他運動訓練的作用 漸進性早期坐起訓練：在病人病情穩定、頸椎穩定的前提下可行坐起訓練，時間一般在術后5 d～7 d，每天2次，每次30 min,從開始將床頭抬高30°，然后以每天15°的速度開始往上升，循序漸進，逐步坐立，待病人坐位能耐受時，逐步向直立過渡，監測生命體征，心率在提高不超過20%為宜[22]。所有的運動訓練需保證病人安全的情況下進行，根據病人的各項生命體征與心肺運動指標，綜合制定運動的時間、頻率、強度、類型，在病人耐受情況下完成。

3.4 呼吸肌功能訓練

3.4.1 呼吸肌功能訓練的作用 何志偉等[23]研究表明：頸髓損傷病人進行呼吸訓練與呼吸肌訓練可以改善呼吸肌強度、增加肺活量、降低殘氣量，但是對吸氣肌力、呼吸肌耐力、生活質量、日常活動能力和呼吸道癥狀的影響沒有確定的結論[24]。被動活動、主動活動可以增加呼吸肌的肌力，提高潮氣量，降低淺快呼吸指數，進而改善呼吸功能[25-26]。

3.4.2 呼吸肌訓練的主要方法[27]

3.4.2.1 縮唇呼吸與吹哨呼吸訓練法 經鼻深吸氣，縮唇狀態下慢慢呼氣，吹哨是盡力吸氣以后，將口哨吹響，吸呼比例為1∶(2～3)，如此反復，每分鐘3次～5次，每次10 min，每天2次 。

3.4.2.2 腹式呼吸訓練法 腹式呼吸有助于增加通氣量，降低呼吸頻率。方法是病人臥于床上取仰臥位或半臥位，放松全身肌肉，頸部制動，病人雙手可以放于腹部上，指令吸氣時病人閉嘴用鼻深吸氣并使腹部盡力向上隆起，指令呼氣時病人縮回腹部略張口呼氣，感覺腹部貼近后背，呼氣末雙手可以協助上腹向上、向后方用力，協助腹部回縮、膈肌上抬，每次10 min～15 min，每天2次。

3.4.2.3 腹式呼吸加強訓練法 病人能自如掌握腹式呼吸時可于上腹部放置1個沙袋，以進一步提高腹壓，增強膈肌力量，恢復肺通氣功能; 讓病人腹部有阻力情況下行腹式呼吸訓練，每次10 min，每天2次。

3.4.2.4 人工阻力呼吸訓練法 采取吹氣球和吹氣泡等方法進行，前者選合適的氣球，容量為800mL～1 000 mL，先深吸氣，然后含住氣球，盡力把肺內氣體吹進氣球內；后者瓶內盛半瓶清水，病人用一塑料細管或橡皮管向瓶內水中吹氣泡。

3.5 促進排痰是肺康復訓練的輔助手段 鼓勵病人咳嗽，自主排痰，定時翻身，注意采用軸線翻身，微小的體位變化對于防止分泌物在肺葉下部沉積具有重要作用。在保持脊柱穩定和病人能承受的條件下，選用仰臥位、側臥位和俯臥位，伴有頭部抬高或降低，通過重力作用將特殊肺段中的分泌物引流出來。體位引流結合振動排痰更為有效，可采用叩背、機器振動排痰法。如病人痰液較多且無力咳痰時可給予吸痰,吸痰前應加大氧流量6 L/min～8 L/min[15]。

3.6 加強機械通氣護理是肺康復的有力支撐 不同節段頸髓損傷呼吸功能狀態不同，頸1～頸2損傷后呼吸衰竭不可避免，需長期依賴呼吸機才能維持生命[28]；頸3損傷后膈肌功能受損，吸氣需依靠輔助呼吸肌，但輔助呼吸肌功能較弱極易疲勞，需長期依靠呼吸機輔助呼吸，腹肌功能受損而無法自行咳嗽；頸4損傷后橫膈功能大部分是好的，而肋間肌及腹肌是麻痹的，呼氣可達正常肺活量的24%，仍需通氣支持，無法自行排痰；頸5～頸8損傷后橫膈功能基本正常，肋間肌及腹肌麻痹，呼氣功能達正常肺活量的 30%，可長時間獨立執行呼吸功能，一般不需呼吸機。根據病人損傷的程度制定康復方案，如合并肺炎、胸部外傷時，60%的吸氣功能不足以應付所需，或需短暫使用呼吸機[15]。高位頸髓損傷6周內主要并發癥是呼吸困難、肺部感染，部分病人尚需機械通氣來維持有效呼吸[29]。對于使用呼吸機的病人應保證呼吸機的正常運行，管道保持通暢，根據病人病情遵醫囑調節呼吸機參數，嚴格執行消毒隔離制度；嚴密觀察，保持氣道通暢，注意氣道的舒適護理[30]。

3.7 注重心理護理是肺康復的必要措施 大部分頸髓損傷病人由于突然面臨自己生活自理能力的改變，普遍存在抑郁和焦慮的心理癥狀，加之康復過程進展緩慢，病人及其家屬心理負擔重，應加強對病人及其家屬的心理疏導，避免在病人面前討論病情，勤于觀察病人情緒變化，保證病人充足睡眠[31]。有研究結果證明：心理護理有助于提高病人的信心，更加有利于配合康復措施，促進病人的康復，提高生活質量[16]。

3.8 積極營養支持是肺康復的輔助措施 近年來研究發現：通過飲食調節可達到神經保護的作用，可遵醫囑給予限制性飲食、生酮飲食、多不飽和脂肪酸飲食[32]。頸髓損傷接受機械通氣病人通常會不同程度地出現骨骼肌蛋白質分解異化和萎縮，可遵醫囑補充營養物質和電解質，適當補鉀，維持酸堿平衡，可經口進食的病人，因活動量減少，可指導病人多吃水果、蔬菜，補充鉀類物質，促進其腸蠕動的恢復，增加排便排氣[30]。

4 啟示

目前多項研究表明：多學科綜合的早期肺康復干預有助于改善病人肢體麻痹、肌肉萎縮、反射減弱和肺功能下降。但是我國內地尚未形成標準化的頸髓損傷康復方案，評價方法和試驗設計存在一定的缺陷，缺乏大樣本隨機對照試驗，今后可以從以下幾方面改進，推動早期肺康復運動應用于臨床，促進頸髓損傷病人的康復，提高病人肺康復滿意度。①建議開展多中心、大樣本的隨機對照試驗，制定標準的、系統的頸髓損傷病人肺康復措施，讓病人盡早接受肺康復治療與護理。②對于頸髓損傷呼吸機依賴病人應成立多學科康復團隊，加強培訓，提高醫護人員和家屬的肺康復知識，保障病人安全。③加強對頸髓損傷病人的系統評估，根據損傷節段、程度以及并發癥風險程度制定安全有效的肺康復措施，以免對病人造成二次損害。

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(本文編輯范秋霞)

Research progress on application of lung rehabilitation concept in nursing care of patients with cervical spinal cord injury

Xie Yu,Liu Lei,He Haiyan，etal

(Field Surgery Institute of Daping Hospital of Third Military Medical University of PLA,Chongqing 400042 China)

It introduced the changes of pulmonary function in patients with cervical spinal cord injury,and pointed out that the opportunity and indication should be seized in the implementation of pulmonary rehabilitation,Lung rehabilitation includes pre rehabilitation evaluation,health education and exercise training.It reviewed research progress on pulmonary rehabilitation nursing for patients with cervical spinal cord injury,so that concept of lung rehabilitation can better guide the nursing of cervical spinal cord injury,reduce the occurrence of complications and improve the quality of life of patients.

cervical spinal cord injury;early exercise;lung rehabilitation;pulmonary function;complications;quality of life

解雨，護師，碩士研究生在讀，單位：400042，中國人民解放軍第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所；劉蕾、何海燕、祝曉迎、 曾登芬(通訊作者)單位：400042，中國人民解放軍第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所。

信息 解雨，劉蕾，何海燕，等.肺康復理念在頸髓損傷病人護理中的應用研究進展[J].護理研究，2017，31(20)：2449-2452.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.20.006

1009-6493(2017)20-2449-04

2016-11-18；

2017-06-10)